Решение № 3831 от 15.03.2019 г. на ВАС по адм. д. № 4133/2018 г.

Решение № 3831 от 15.03.2019 г. на ВАС по адм. д. № 4133/2018 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на "Многопрофилна болница за активно лечение Рахила Ангелова" АД със седалище и адрес на управление гр. П. против решение № 64 от 19.02.2018 г. по адм. д. № 690 по описа за 2017 г. на Административен съд – П., с което е отхвърлена жалбата на лечебното заведение против писмена покана изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса П. Изложени са съображения, относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК: необоснованост, неправилно прилагане на административнопроцесуалната норма на чл. 59 от АПК и на материалноправната норма на чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК. Ответникът Директорът на Районната здравноосигурителна каса, гр. П., е оспорил касационната жалба. Прокурорът от Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд я намери за неоснователна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд – П. е писмена покана изх. № 29-02-1432211001-606 от 16.11.2017 г., издадена от Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК), гр. П., по реда на чл. 76а от ЗЗО, в частта, с която "Многопрофилна болница за активно лечение Рахила Ангелова" АД – изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП) по договори с НЗОК № 140253/25.02.2015 г., №РД-29 А-249/17.05.2016 г. и № 140253/19.05.2017 г., е задължен да възстанови получените суми за лечение по три истории на заболяване (ИЗ) № 1528/10-20.02.2017 г., № 1540/10-20.02.2017 г. и № 5491/25.05.2017 г., всички по клинична пътека (КП) № 87. 1 Диагностика и лечение на остра бъбречна недостатъчност при лица над 18 години" в размер общо на 2 649 лв. (3 х 883 лв.). С постановеното решение Административен съд – П. е отхвърлил жалбата като неоснователна, след като е обосновал извод за издаване на оспорената писмена покана без допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила и в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби. В рамките на 30 дни след дехоспитализациите на тримата пациенти са извършени повторни хоспитализации на същите пациенти по същата клинична пътека, което по първите две ИЗ представлява нарушение на чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa, в сила до 31.03.2017 г., а по третата ИЗ - на чл. 349, ал. 1 от НРД МД за 2017 г., в сила от 01.04.2017 г. При една от двете хоспитализации на един и същ пациент болничното лечебно заведение е извършило нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека. т. е. или не са били изпълнени критериите за дехоспитализация, или не са били налице индикациите за повторната хоспитализация. За прилагането на нормативното правило, когато и двете лечения са проведени в една и съща болница в рамките на 30 дни, е ирелевантно в кой от двата случая са нарушени правилата за клинично поведение. Повторно заплатената сума за втора хоспитализация в рамките на 30 дни за едно здравноосигурено лице по една и съща клинична пътека в същото болнично заведение е неоснователно получена и подлежи на възстановяване по реда на чл. 76 а от ЗЗО, приложим по силата на препращащата норма на чл. 259 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК и на чл. 399 от НРД МД за 2017 г. Решението е валидно, допустимо и правилно. Не се установява твърдяното в касационната жалба неправилно прилагане на административнопроизводствените правила по чл. 59 от АПК. Оспорената писмена покана съответства на изискванията за форма и съдържание, като фактическите и правните основания за издаването й са подробно изложени в придружаващите я документи. Съгласно утвърдена съдебна практика с Тълкувателно решение № 16 от 31.03.1975 г. на ОСГК на Върховния съд мотивите към административния акт могат да бъдат изложени и отделно от самия акт, в друг документ от преписката. В хода на административното производство е съставен протокол № 132/20.10.2017 г. за неоснователно получени суми и други документи, които осигуряват възможност за пълен съдебен контрол върху законосъобразността на писмената покана. В самата писмена покана всички факти във връзка с извършените хоспитализации са подробно изложени, като са посочени и правните основания за извършване на контрола и установяване на задълженията. Неоснователни са касационните доводи за неправилно прилагане на материалния закон. На основание чл. 215, ал. 1 от Решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. по чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна касa, обн., ДВ, бр. 25 от 31.03.2016 г., в сила до 31.03.2017 г., когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. В същия смисъл е разпоредбата на чл. 349, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2017 г. (НРД МД 2017 г.), в сила от 01.04.2017 г.: когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Цитираните подзаконови норми въвеждат правило за заплащане само на едно от двете проведени болнични лечения на едно и също здравноосигурено лице (ЗОЛ) и по една и съща клинична пътека в рамките на 30 дни. За прилагането на нормативното правило, когато и двете хоспитализации са в една и съща болница в рамките на 30 дни, е без правно значение в кой от двата случая са допуснати нарушения ня правилата за клинично поведение. По нормативно предположение при една от двете хоспитализации болничното лечебно заведение е извършило нарушения на правилата за клинично поведение по съответната клинична пътека, поради което има право да получи заплащане само на една хоспитализация. По настоящето дело и по трите истории на заболяване е установена извършена от същото болнично лечебно заведение повторна хоспитализация по същата клинична пътека на едно и също задължително здравно осигурено лице, което е било дехоспитализирано преди по-малко от 30 дни. Съгласно ясно изразената нормотворческа воля на заплащане подлежи само един от случаите, когато в срок от 30 дни след дехоспитализирането пациентът е бил хоспитализиран отново по същата клинична пътека. Сумата, която е изплатена на лечебното заведение за повторна хоспитализация в рамките на 30 дни на едно здравноосигурено лице по една и съща клинична пътека, е получена без правно основание, което е предпоставка за издаване на акт за възстановяването й по реда на чл. 76а от ЗЗО. Като е приел, че оспорената писмена покана е материално законосъобразна и е отхвърлил подадената жалба като неоснователна, Пернишкият административен съд е постановил правилно решение. Не се установяват пороци, обосноваващи касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което съдебното решение следва да бъде оставено в сила. Разноски не са претендирани. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,