Решение № 9032 от 19.07.2016 г. на ВАС по адм. д. № 10659/2015 г.

Решение № 9032 от 19.07.2016 г. на ВАС по адм. д. № 10659/2015 г., VI о., докладчик председателят Александър Еленков Производството е по реда на чл. 208 и сл. АПК.

Образувано е по касационна жалба, подадена от Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) "Т. Б. С." АД срещу решение № 4863 от 8.07.2015 г., постановено по адм. дело № 6588/2014 г. по описа на Административен съд С.-град. К. поддържа, че решението е незаконосъобразно и моли същото да бъде отменено.

Ответната страна - директорът на СЗОК не изразява становище по касационната жалба.

Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.

Върховният административен съд, шесто отделение, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното:

Касационната жалба е допустима като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно.

Разгледана по същество е неоснователна.

С обжалваното решение административният съд е отхвърлил жалбата на МБАЛ "Т. Б. С." АД" срещу писмена покана № 29-02-54 от 4.06.2014 г. на директора на СЗОК за възстановяване на неоснователно получени суми в размер на 10 276 лв.

За да постанови това решение съдът е приел, че обжалваната писмена покана е законосъобразна, издадена при правилно приложение на материалноправните и процесуалноправни разпоредби.

Така постановеното решение е правилно.

От данните по делото се установява, че между НЗОК и МБАЛ "Т. Б. С." АД" е сключен договор № 22-2513 от 10.03.2014 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки.

Със заповед № РД-18-491 от 14.04.2014 г. на директора на СЗОК, във връзка със заповед № РД-25-116 от 11.04.2014 г. на управителя на НЗОК, е наредено да бъде извършена съвместна финансова проверка със служители на НЗОК на МБАЛ "Т. Б. С." АД" по изпълнението на договор № 22-513 от 10.03.2014 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, със задачи:

1. Контрол на сключения договор с МБАЛ "Т. Б. С." АД в изпълнение на договорения пакет болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД 2012 г. и Решение № РД-НС-04-8 от 31.01.2013 г.

2. Контрол на сключения договор с МБАЛ "Т. Б. С." АД в изпълнение на договорения пакет болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД 2014 г.

3. Да се извърши непосредствен контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация.

За резултатите от проверката е съставен протокол за неоснователно получени суми № ФВ-121 от 24.04.2014 г. с констатации за нарушения, подробно изброени.

В оспорената писмена покана са описани констатираните неоснователно платени суми за отчетена дейност през март 2014 г. по:

КП № 38 - "Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови заболявания".

КП № 76 "Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища" (изм. на договор № РД-НС-01-4 от 18.12.2013 г.; обн. ДВ, бр. 3 от 10.01.2014 г.).

КП № 160 "Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем години".

Прието е, че дейността, отчетена от лечебното заведение, заплатена от касата, е извършена от лекари, които не са посочени в Приложение 1 към индивидуалния договор в следните случаи:

I. По КП № 38 - "Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови заболявания":

1. При ИЗ № 9640 (27.03.2014 - 29.03.2014 г.) на ЗОЛ Г. Ц. К., е извършена и отчетена основна инвазивна диагностична процедура - "Коронарна артериография чрез два катетъра" на 28.03.2014 г. в 17,30 от д-р В. Г. и д-р В. С. Дейността е отразена в НХ бл. МЗ - НЗОК № 7 като основна диагностична процедура с код 88.56.

В представения работен график за м. март 2014 г. е отразено, че на 28.03.2014 г. д-р В. Г. е бил на работа от 07,30 до 14,30ч., като няма изработени часове в повече през м. март 2014 г.

Д-р В. С. е лекар, който не е включен в Приложение № 1 "Списък на специалистите, оказващи помощ по КП № 38". От представения от отдел "Човешки ресурси" Списък на лекари, се установява, че д-р Стоянов е лекар, който работи на 3 часа в ЛЗ. От работния график за месец март 2014 г. е видно, че същият е бил на работа на 28.03.2014 г. от 07,30 до 19,30 ч. (т.е. повече от 3 часа), поради което в писмената покана е прието, че извършената и отчетена основна инвазивна диагностична процедура "коронарна артериография чрез два катетъра" на 28.03.2014 г. в 17,30 ч., е извършена от лекар, който не е включен в Приложение № 1 "Списък на специалистите, оказващи помощ по КП № 38".

2. При ИЗ № 8818 (20.03.2014 - 22.03.2014 г.) на ЗОЛ Н. Н. Н., е извършена и отчетена основна инвазивна диагностична процедура "Коронарна артериография чрез два катетъра" на 21.03.2014 г. в 10,45 ч. от основен оператор д-р В. Г. и от д-р О. Р. Дейността е отразена като основна диагностична процедура с код 88.56. От представения работен график е видно, че на 21.03.2014 г. д-р В. Г. е бил в служебен отпуск, както и че няма изработени часове в повече през м. март 2014 г.

Д-р О. Р. е лекар, който не е включен в Приложение № 1 "Списък на специалистите, оказващи помощ по КП № 38". От представения от отдел "Човешки ресурси" Списък на лекари, се установява, че д-р Р. е лекар, който работи на 3 часа в ЛЗ. От работния график за месец март 2014 г. е видно, че същият е бил на работа на 21.03.2014 г. до 14,30 ч. (т.е. повече от 3 часа), поради което в писмената покана е прието, че извършената и отчетена основна инвазивна диагностична процедура "коронарна артериография чрез два катетъра" на 21.03.2014 г. в 10,45 ч., е извършена от лекар, който не е включен в Приложение № 1 "Списък на специалистите, оказващи помощ по КП № 38".

II. По КП № 76 - "Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища" (изменение на договор № РД-НС-01-4 от 18.12.2013 г., обн. ДВ, бр. 3 от 10.01.2014 г.):

1. При ИЗ № 6557/2014 г. на ЗОЛ Х. Г. П., извършената и отчетена с НХ бл. МЗ-НЗОК № 7 основна хирургична процедура "трансуретрално отстраняване на обструкция от уретер или бъбречно легенче" с код 56.0 е с анестезиолог - ръководител екип д-р Д. К. И., която не е включена като изпълнител в Приложение № 1 "Списък на специалистите, оказващи помощ по КП № 76".

2. При ИЗ № 7664/2014 г. на ЗОЛ Р. Г. Б., извършената и отчетена с НХ бл. МЗ-НЗОК № 7 основна хирургична процедура "трансуретрално отстраняване на обструкция от уретер или бъбречно легенче" с код 56.0 е с анестезиолог - ръководител екип д-р Иванова, която не е включена като изпълнител в Приложение № 1 "Списък на специалистите, оказващи помощ по КП № 76" и д-р А. Л. Последният е лекар без специалност, видно от предоставен Списък на лекари, изготвен от отдел "Човешки ресурси".

3. При ИЗ № 6633/14 г. на ЗОЛ Г. И. Г., извършената и отчетена с НХ бл. МЗ-НЗОК № 7 основна хирургична процедура "трансуретрално отстраняване на обструкция от уретер или бъбречно легенче" с код 56.0 е с анестезиолог - ръководител екип д-р Д. К. И., която не е включена като изпълнител в Приложение № 1 "Списък на специалистите, оказващи помощ по КП № 76".

4. При ИЗ № 7419/14 г. на ЗОЛ В. Б. Т., извършената и отчетена с НХ бл. МЗ-НЗОК № 7 основна хирургична процедура "трансуретрално отстраняване на обструкция от уретер или бъбречно легенче" с код 56.0 е с анестезиолог - ръководител екип д-р Д. К. И., която не е включена като изпълнител в Приложение № 1 "Списък на специалистите, оказващи помощ по КП № 76" и д-р С. Д., който е лекар без специалност.

5. При ИЗ № 7399/14 г. на ЗОЛ И. К. В., извършената и отчетена с НХ бл. МЗ-НЗОК № 7 основна хирургична процедура "трансуретрално отстраняване на обструкция от уретер или бъбречно легенче" с код 56.0 е с анестезиолог - ръководител екип д-р Д. И., която не е включена като изпълнител в Приложение № 1 "Списък на специалистите, оказващи помощ по КП № 76" и д-р С. Д., който е лекар без специалност.

III. По КП № 160 "Оперативни процедури на тънки и дебели черва, вкл. при заболявания на мезентериума и ретроперитонеума с голям и много голям обем и сложност, при лица, над 18 години:

1. При ИЗ № 7463/14 г. на ЗОЛ на К. П. К., извършената и отчетена с НХ бл. МЗ-НЗОК № 7 основна хирургична процедура "други операции в коремната област" с код 54.99 е с анестезиолог - ръководител екип д-р Д. К. И., която не е включена като изпълнител в Приложение № 1 "Списък на специалистите, оказващи помощ по КП № 160."

2. При ИЗ № 6734/14 г. на ЗОЛ на В. С. Й., извършената и отчетена с НХ бл. МЗ-НЗОК № 7 основна хирургична процедура "други операции в коремната област" с код 54.99 е с анестезиолог - ръководител екип д-р Д. К. И., която не е включена като изпълнител в Приложение № 1 "Списък на специалистите, оказващи помощ по КП № 160".

По делото са приети, неоспорени от страните, 3 броя писмени заключения на вещи лица-специалисти по съответните клинични пътеки. Според тези заключения е спазен алгоритъма на всяка от клиничните пътеки, по отношение на хоспитализация, диагностични процедури, дехоспитализация, минимален болничен престой, но лекарите, извършили съответните хирургични процедури не са посочени в Приложение № 1 "Списък на специалистите, оказващи болнична помощ" по всяка от трите пътеки, по които се претендират от СЗОК неоснователно получени суми.

Законосъобразно административният орган е приел, че изпълнителят на болнична помощ Многопрофилна болница за активно лечение "Т. Б. С." АД не е изпълнила задължението си по чл. 188, т. 5, б. "б" от НРД за МД 2014 г., чл. 19, т. 1 от индивидуалния договор № 22-2513/2014 г. и чл. 10, ал. 1, т. 1 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, приложение 2Б към чл. 2 на ПМС № 353 от 27.12.2012 г.

Съгласно чл. 188, т. 5, б. "б" от НРД за МД 2014 г. клиничната пътека се състои от основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения, а именно необходими специалисти за изпълнение на КП, като съгласно чл. 10, ал. 1, т. 1 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, приложение 2Б към чл. 2 на ПМС № 353 от 27.12.2012 г., НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за всеки отделен случай по КП при наличие на следните условия:

• отчетената КП да е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМ, и

• да е извършена от посочените в договора с НЗОК специалисти, включени в Приложение № 1 към договора с изпълнителите на БМП по съответната КП.

По делото безспорно е установено, че по посочените в административния акт клинични пътеки № 38, 76 и 160, болничната помощ не е извършена от посочените лекари, или посочените като изпълнители лекари нямат съответната специалност. Д-р Д. К. И. не е включена като изпълнител в Приложение № 1 "Списък на специалистите, оказващи помощ по КП № 76 и 160". Д-р С. Д. и д-р А. Л. са лекари без специалност. Д-р В. Г. е бил в служебен отпуск по време на едната от проведените хирургични процедури, а при другата не е бил на работа по време на извършването й. Лекарите д-р В. С. и д-р О. Р. са лекари, които не са включени като изпълнители в Приложение № 1 "Списък на специалистите, оказващи помощ по КП № 38".

При тези данни правилно административният съд е приел, че оспореният от МБАЛ "Т. Б. С." АД административен акт (писмена покана № 29-02-54 от 4.06.2014 г.) е законосъобразен. За да обоснове законосъобразността на оспорената писмена покана, административният съд е установил релевантните за спора факти, подведени към материалноправните норми. Правилно законосъобразно и обосновано) са приети за доказани фактическите и правни основания за издаването на акта. Оспорената писмена покана е издадена на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, съгласно който в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, е длъжен да възстанови сумите. В настоящия случай е налице основанието на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО за възстановяване на неоснователно получена сума от МБАЛ "Т. Б. С." АД общо в размер на 10 276 лв. по КП № 38, 76 и 160.

Доводът в касационната жалба, че "всички процесни "нарушения" са квалифицирани като такива съгласно чл. 10, ал. 1, т. 1 от ПМС № 353/2012 г. (а) видно от разпоредбите в цитираното Постановление, в него не съществува чл. 10, тъй като нормативният акт съдържа 4 (четири) члена", е верен от граматическа гледна точка, но е неоснователен от правна страна. Вярно е, че употребеният в писмената покана и в мотивите към решението на Административен съд - С. град израз "чл. 10, ал. 1, т. 1 от ПМС № 353 от 27.12.2012 г. Приложение 2 Б към чл. 2 "Методика за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ" е непрецизно построен, но неговия прочит заедно с останалите аргументи в писмената покана, респ. в съдебното решение, сочи, че приетото от директора на СЗОК и от Административен съд - С. град е неизпълнено условие за плащане по чл. 10, ал. 1, т. 1 от Методиката за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ, приложение 2Б към чл. 2 на ПМС № 353 от 27.12.2012 г. Допусната граматическа непрецизност не е отменително основание по чл. 146 АПК, нито касационно основание по чл. 209, т. 3 АПК.

С оглед изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че оспореното с касационната жалба съдебно решение е постановено в съответствие със събраните по делото доказателства и установените от тях правнорелевантни факти и при правилно прилагане на материалния закон, поради което не са налице касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК за неговата отмяна.

Водим от изложените мотиви и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,