Решение № 4798 от 5.5.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК), чрез гл. юрисконсулт Б. Шкодрева, против Решение 2719/20.04.2022 г., постановено по адм.д. 5063/2019 г. по описа на Административен съд София - град, в частта, с която е отменена Писмена покана, изх. 29-07-1/11.01.2017 г., издадена от директора на СЗОК по отношение на ДКЦ-ХVІІІ-София ЕООД, за възстановяване на суми, представляващи превишение на определения брой за специализирани медицински дейности/СМД/ за сумата над 2 318 лева до 7 562 лева и на определените стойности за медико-диагностични дейности /МДД/ за сумата над 5 669, 46 лева до 17 395, 59 лева за ІV-то тримесечие на 2015 г.

Касаторът твърди, че съдебното решение в оспорваната част е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост- касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Развива подробни съображения относно доказателствената стойност на електронните отчети и неправилната преценка на първоинстанционния съд, касаеща разпоредбата на чл.66, л.3 от Закона за здравното осигуряване. Подчертано е, че след осъществяване на плащания от СЗОК данните попадат в извлеченията на електронните отчети, които са представени по делото. По този начин е налице противоречие, тъй като именно в извлеченията на електронните отчети, представени по делото, се съдържа цялата необходима информация за направеното превишение на регулативните стандарти от страна на лечебното заведение. Молбата е за отмяна на решението в обжалваната част.

Ответникът -ДКЦ-ХVІІІ-София ЕООД, се представлява от адв.Милушева, която моли жалбата да бъде оставена без уважение като неоснователна. Претендира разноски за адвокатско възнаграждение за касационната инстанция.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура изразява становище за допустимост, но неоснователност на касационната жалба, като развива подробни съображения за потвърждаване на първоинстанционното решение.

Върховният административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба е подадена в срок от надлежна страна, поради което е процесуално допустима, а разгледана по същество е неоснователна поради следните съображения:

Предмет на Решение 2719/20.04.2022 г., постановено по адм.д. 5063/2019 г. по описа на Административен съд София - град е Писмена покана, изх. 29-07-1/11.01.2017 г., издадена от директора на СЗОК по отношение на ДКЦ-ХVІІІ-София ЕООД, с която лечебното заведение е поканено да възстанови суми, представляващи превишение на определения брой за специализирани медицински дейности за сумата над 2 318 лева до 7 562 лева и на определените стойности за медико-диагностични дейности /МДД/ за сумата над 5 669, 46 лева до 17 395, 59 лева за ІV-то тримесечие на 2015 г.

В изпълнение указанията на ВАС, дадени с Решение 6583/07.05.2019 г. по адм.д.13202/2018 г. и след като е констатирал, че са влезли в сила писмени покани на директора на СЗОК, административният съд е приел, че обжалваната писмена покана е издадена от материално и териториално компетентен орган, съгласно чл.76а, ал.3 от ЗЗО, в предвидената от закона форма и при липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила. Посочил е, че съобразно мотивите в касационното решение и изготвената съдебно- счетоводна експертиза, в определени части относно СМД и МДД, се установява несъответствие в определените за възстановяване суми, което води до резултат намаление на сумите за възстановяване- за СМД-2318 лева, а за МДД-5669, 46 лева., поради което е отменил писмената покана в тази част и е отхвърлил жалбата в останалата част.

Решението е валидно, допустимо и правилно.

ДКЦ-ХVІІІ-София ЕООД е лечебно заведение по смисъла на чл. 8, ал. 1, т. 2, б. б от Закона за лечебните заведения и в това си качество има сключен Договор 222239/16.02.2015г. с НЗОК за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ. Договорът е с правно основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и е сключен в съответствие с Националния рамков договор за медицински дейности между НЗОК и БЛС от 2015г. (обн. ДВ, бр. 6 от 2015г., в сила от 01.01.2015г.).

Съгласно чл. 42 ал. 2 от договора, НЗОК, в качеството си на възложител, определя на изпълнителя (ДКЦ-ХVІІІ-София ЕООД ) брой на назначаваните специализирани медицински дейности/СМД/ и стойност на назначаваните медико-диагностични дейности/МДД/ за всяко тримесечие, съобразно Правилата по чл. 3, ал. 2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2015г., утвърдени от НС на НЗОК, като за това се подписва протокол. Съобразно чл. 43, ал. 1 и 2 от посочения договор, броят на определените СМД и стойностите на МДД могат да бъдат преразпределяни между съответните СМД/МДД и лекари в рамките на чл. 3, ал. 4 от Правилата по чл. 3, ал. 2 от ЗБНЗОК за 2015 г., като могат да бъдат надхвърляни с до 10%, но надвишението се допуска само за текущото тримесечие и не може да бъде прехвърлено в следващите. Съгл. ал. 4 на същия член, през първо, второ и трето тримесечие могат да бъдат надвишавани и с до 15%, но надвишението следва да бъде компенсирано през следващото тримесечие.

Първоинстанционният съд е установил, че процесната писмена покана е издадена във връзка с извършена проверка въз основа на Заповед РД-18-1387/04.11.2016 г. на директора на СЗОК. На дружеството са определени с протокол, представляващ неразделна част от индивидуалния договор, индивидуален брой на специализирани медицински дейности - СМД /бл.МЗ-НЗОК 3/ за тип 1, 2 и 4 и индивидуални стойности на медико-диагностични дейности - МДД /бл.МЗ- НЗОК 4/ за четвърто тримесечие на 2015 г. Към докладна записка от 15.04.2016 г. от началник отдел ИП на СЗОК са приложени подробни справки за превишение на броя СМД и стойностите на МДД за IV тримесечие на 2015 г., отразени в таблици-справки за превишенията и на лист 2 от писмената покана.

В таблиците са включени в графи, както следва:

1. За СМД - възложен брой СМД, бл.МЗ-НЗОК 3 за тип 1, 2 и 4 - 1074 броя; за компенсиране от предходното тримесечие за тип 1, 2 и 4 - 169 броя; издадени, изпълнени и заплатени направления, бл.МЗ-НЗОК 3 за 1, 2 и 4 в същото РЗОК - 1 405 броя; издадени направления, бланка МЗ-НЗОК 3 за тип 1, 2 и 4, изпълнени и заплатени в друго РЗОК - 5 броя; брой СМД, бл.МЗ- НЗОК 3 за тип 1, 2 и 4 - 10% - 107 броя; остатък от брой СМД, бланка МЗ- НЗОК 3 за тип 1, 2 и 4 - 0 броя; брой СМД, бланка МЗ-НЗОК 3А за тип 1, 2 и 4 - за компенсиране - 0 броя; превишение брой СМД, бланка МЗ-НЗОК 3 за тип 1, 2 и 4 над позволените /над 10%/ - за възстановяване - 398 броя; сума за възстановяване - бланка МЗ-НЗОК 3 /стойност/ - 7 562,00 лева.

2.За МДД - възложена стойност МДД, бл.МЗ-НЗОК 4 /стойност назначени направления/ за тип 1, 2, 4, 6, 7, 8, 9 и 10 - 23 567,00 лева; остатък /за компенсиране / от предходното тримесечие за тип 1, 2 4, 6, 7, 8, 9 и 10 - 4 700,85 лева; издадени, изпълнени и заплатени направления, бл.МЗ-НЗОК 4 /стойност/ тип - 1, 2, 4, 6, 7, 8, 9 и 10 в същото РЗОК, без стойност за ЯМР отпуснато по мотивирано искане - 38 367,61 лева; издадени направления, бланка МЗ-НЗОК 4 /стойност/ - тип 1, 2, 4, 6, 7, 8, 9 и 10, изпълнени и заплатени в друго РЗОК, без стойност за ЯМР, отпуснато по мотивирано искане - 250,83 лева; стойност МДД, бл.МЗ-НЗОК 4 /стойност/ за тип 1, 2, 4, 6, 7, 8, 9 и 10 - 10% - 2 356,70 лева; остатък от стойност МДД, бланка МЗ-НЗОК 4 за тип 1, 2, 4, 6, 7, 8, 9 и 10 - 23 567,00 лева - 0 лева; стойност МДД, бланка МЗ-НЗОК 4 /стойност/ за тип 1, 2, 4, 6, 7, 8, 9 и 10 - за компенсиране - 0 лева; превишение стойност МДД, бланка МЗ-НЗОК 4 /стойност/ за тип 1, 2, 4, 6, 7, 8, 9 и 10 - над позволеното за възстановяване - 17 395,59 лева; сума за възстановяване - бланка МЗ-НЗОК 4 /стойност/ - 17 395,59 лева.

Съставен е Протокол за неоснователно получени суми РД-18-1387- 1/04.11.2016 г., срещу който е подадено възражение в срок, но разгледано от постоянната комисия е прието за неоснователно. Впоследствие е издадена и процесната писмена покана.

При изпълнение на задължението си по чл. 168 от АПК, съдът е проверил изцяло материалната законосъобразност на оспорения акт, следвайки указанията на Върховния административен съд и назначавайки съдебно- счетоводна експертиза.

Правилно е посочено в решението, че сами по себе си регулативните стандарти не могат да са предмет на проверка за законосъобразност, тъй като те представляват променливи параметри, обусловени пряко от приетия със закон бюджет на НЗОК и имат характер на прогнозна финансова рамка, а специално стойността на назначаваните МДД, т.е. стойността на разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, са неразделна част от бюджета на НЗОК за съответната година.

Регулативният стандарт е финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства за специализирана извънболнична медицинска помощ и медико-диагностична дейност. Възложеният регулативен стандарт задължава изпълнителя на медицинска помощ да издаде определен брой направления или да назначи медико-диагностична дейност в рамките на определена стойност.

Действително, в протокола за неоснователно получени суми, административният орган в резултат на проверката е счел и е отразил, че е допуснато надвишение, респ. задължение за компенсиране на регулативните стандарти и това не се оспорва по делото, но правилно първоинстанционният съд е кредитирал заключението на вещото лице във варианта, съответстващ на указанията на ВАС, дадени с Решение 6583 от 07.05.2019 г. по адм.д. 13202/ 2018 г.

В посочения вариант на заключението изчисленията са не само на на база извлечението от електронните отчети, а и на данните от представените от СЗОК заверени копия от първични документи, относими към извлечението от електронните отчети, ведно със отчитането на влезлите в сила писмени покани на директора на СЗОК, с които сумите, представляващи превишения на регулативните стандарти за предходното първо, второ и трето тримесечие на 2015 г. /предвид влезли в сила съдебни решения/ са определени и имат отношение към определените с процесната писмена покана превишения на регулативните стандарти за четвъртото тримесечие на 2015 г.

С оглед изводите на експерта, по СМД, бланка M3 НЗОК 3 е налице превишение за процесния период с 122 броя, на стойност 2318 лв.

При това положение е налице несъответствие с отразеното в писмената покана превишение от 398 броя, на стойност 7562 лв., поради което съдът правилно е приел, че е налице превишение със 122 броя, на стойност 2318 лв. До тази сума съдът е отхвърлил жалбата като неоснователна, а за сумата над 2318 лв. до 7562 лв., оспореният акт, в частта за СМД, е отменен.

По МДД, бланка МЗ-НЗОК 4, е установено превишение за процесния период в размер на 5669,40 лв., при което е налице несъответствие c отразеното в писмената покана превишение на стойност 17 395,59 лв. Съдът правилно е приел, че е налице превишение на тази стойност, до която сума жалбата е отхвърлена като неоснователна, а за сумата над 5669,46 лв. до 17 395,59 лв. оспореният акт в частта относно МДД е отменен.

Изпълнителят на специализирана извънболнична медицинска помощ е бил длъжен и е следвало да не назначава съответните дейности с бланки на НЗОК над определените с посочените протоколи брой на СМД и стойности на ММД и над разрешените надвишения при отчитане на задължението за компенсиране. При установеното превишение, на основание чл. 76а от ЗЗО и индивидуалния договор, причинителят следва да възстанови заплатените средства за дейности, назначени извън предвидените и разрешените надвишения в рамките, посочени по- горе. Те съставляват реална щета за бюджета на НЗОК и тази щета следва да бъде поправена от причинилия я субект.

Административният съд е обосновал подробно правните си изводи в съответствие с установените фактически обстоятелства, отделяйки спорното от безспорното при вярна преценка на фактите. Решението е постановено в съответствие с точното тълкуване и прилагане на материалния закон и като законосъобразно и обосновано, следва да бъде потвърдено.

При тези съображения и след служебна проверка на атакуваното съдебно решение, настоящата инстанция не констатира наличие на пороци, обосноваващи касационни основания по чл. 209 АПК, в това число и за нищожност или недопустимост.

С оглед изхода на спора, на ответната страна следва да бъдат присъдени сторените разноски за адвокатско възнаграждение в касационната инстанция, съгласно представения Договор 023398/01.02.2023 г., в размер на 2 200 / две хиляди и двеста/ лева.

Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,