Решение № 15610 от 16.12.2020 г. на ВАС по адм. д. № 6770/2020 г.

Решение № 15610 от 16.12.2020 г. на ВАС по адм. д. № 6770/2020 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Столична здравноосигурителна каса, [населено място], против решение № 850 от 12.02.2020 г., постановено по адм. д. № 11986 по описа за 2018 г. на Административен съд София - град, с което е изменена писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29–02–136 от 15.10.2018 г. на Директора на Столична здравноосигурителна каса. Изложените съображения за неправилност са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Ответникът МБАЛ [фирма], [населено място], e оспорил касационната жалба в писмен отговор. Представителят на Върховната административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. При извършената проверка се установи, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд, шесто отделение, я намери за основателна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд София–град е писмена покана изх. № 29–02–136 от 15.10.2018 г., издадена от Директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК) на основание чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), с която на МБАЛ [фирма] - изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП) по договор с НЗОК № 22-2462/03.05.2017 г. - е разпоредено да възстанови суми с общ размер 2000 лв. (2 по 1000 лв.), получени неоснователно по 2 истории на заболяване (ИЗ) по незавършена клинична пътека (КП) № 220. Съгласно чл. 346, ал. 1 от НРД МД 2017 г. при КП, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП. С обжалваното решение Административен съд София – град е изменил оспорената писмена покана, като е намалил подлежащата на възстановяване сума от 2000 лв. на 920 лв. Съдът е приел, че клинична пътека № 220 "Оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник с голям обем на сложност" не е завършена, но са извършени оперативни интервенции с кодове, покриващи изискванията на друга клинична пътека – КП № 222 "Средни оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник". В този смисъл не може да се приеме, че има неоснователно получени суми, съответно неоснователно обогатяване, до размера на КП № 222 (2 ИЗ по 460 лв.), която е била изпълнена. Решението е неправилно. Отношенията между НЗОК и изпълнителя на БМП се уреждат от сключения помежду им индивидуален договор (ИД) за оказване на медицинска помощ № 22-2462/03.05.2017 г., който по своето естество е административноправен и е в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2017 г. (НРД МД 2017 г. - отм. от 01.04.2018 г.). Съгласно клаузата на т. 26, ал. 1 от договора при КП, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, диагностично лечебният алгоритъм и/или критериите за дехоспитализация, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП. Договорната клауза възпроизвежда разпоредбата на чл. 346, ал. 1 от НРД МД 2017 г. (отм.);. При извършено плащане от НЗОК в нарушение на т. 26, ал. 1 от ИД, респ. чл. 346, ал. 1 от НРД МД 2017 г. (отм.); , получените от изпълнителя суми са без правно основание. Институтът на неоснователното обогатяване се прилага субсидиарно тогава, когато отношенията между страните не са уредени на друго основание. В случая отношенията между страните са уредени с договор и изпълнителят дължи възстановяване на сумите на договорно основание. Редът за възстановяването е административен и е уреден с разпоредбата на чл. 76а от ЗЗО. Както е приел и първоинстанционният административен съд, при издаването на оспорената писмена покана не са допуснати нарушения на административнопроцесуалните правила на ЗЗО и НРД МД 2017 г. (отм.);. Спазени са изискванията на чл. 73, ал. 2 от ЗЗО за осъществяване на контрол по изпълнение на договорите с НЗОК, съставеният протокол за неоснователно получени суми не е нищожен, не е установено получаване на суми без правно основание в резултат на извършено нарушение на ЗЗО или на НРД и не е съставен акт за установяване на административни нарушения. Налице е и произнасяне на постоянно действаща комисия от служители на СЗОК, създадена със заповед на Директора на СЗОК (помощен орган, който не е предвиден със закона). Фактите във връзка с изпълнението на диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 220 по ИЗ № 2/2018 г. и ИЗ № 15/2018 г. са изяснени в съставените протоколи за неоснователно получени суми № РД-18-186-1 и № РД-18-186-2 от 12.02.2018 г. Установено е, че по време на оперативните интервенции изпълнителят на БМП не е извършил оперативните процедури, регламентирани в Приложение № 16 за КП № 220. Няма данни за извършване на процедура по МКБ-9 КМ *83. 88 "други пластични операции на сухожилие – миотенопластика, фиксиране на сухожилие, тенодеза, тенопластика". И по двете ИЗ клиничната пътека не "завършена" по смисъла на § 1, т. 2, б. "а" от ДР на НРД МД 2017 г. (отм.);. Получените от изпълнителя на БМП суми с общ размер 2000 лв. са без правно основание и подлежат на връщане по реда на чл. 76а от ЗЗО. За да се приеме, че по всяка ИЗ се дължи сума в размер на 460 лв. за проведено лечение по КП № 222, следва да бъде установено, че изпълнителят на БМП в процеса на лечение е спазил всички изисквания, регламентирани в Приложение № 16 "Клинични пътеки" към НРД МД 2017 г. (отм.); : индикациите за хоспитализация, диагностично-лечебния алгоритъм, критериите за дехоспитализация и завършеност на клиничната пътека. В разглежданите случаи не са представени доказателства и липсват фактически установявания за хоспитализации на двете здравноосигурени лица при спазване на правилата за клинично поведение по КП № 222. Не е доказано изпълнението на задължителните основни компоненти на тази клинична пътека и документирането й в хода на хоспитализациите. Извършването на оперативни интервенции "сутура тендинис" с кодове, покриващи изискванията на друга клинична пътека, не означава, че е било проведено болнично лечение по тази клинична пътека при спазване на Приложение № 16 към НРД МД 2017 г. (отм.);. Не доказано, че на двете здравноосигурени лица е било проведено лечение съобразно диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 222. Поради това не е налице основание за заплащане от бюджета на НЗОК на суми в размер от 460 лв. по всяка история на заболяване за проведено и отчетено лечение по КП № 222. Като е изменил оспорената писмена покана и е намалил определеното задължение от 2000 лв. на 960 лв., Административен съд София – град е постановил неправилно решение, което следва да бъде отменено. Вместо него следва да бъде постановено друго по същество, с което подадената жалба бъде отхвърлена като неоснователна. С оглед изхода на спора следва да бъде уважено искането на касационния жалбоподател за присъждане на направените за касационното производство разноски за държавна такса в размер на 200 лв. и за юрисконсултско възнаграждение, което предвид сложността на спора и обема на оказаната правна помощ се определя в размер на 100 лв. В първоинстанционното производство не е било направено искане за юрисконсултско възнаграждение, поради което такова не следва да се присъжда. По изложените съображения и на основание чл. 222, ал. 1 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,