Решение № 10535 от 22.10.2026 г. на ВАС по адм. д. № 4733/2026 г.

Производството е по реда на чл.208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл.76, ал.5 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, чрез гл. юрисконсулт Х. Тодоров, срещу Решение № 9911/12.03.2026 г., постановено по адм. дело № 12322/2025 г. по описа на Административен съд София- град, с което е отменена Заповед за налагане на санкции № РД-253С-399/30.10.2025 г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса, в частта ѝ по раздел I, т.1 и т.5, относно наложените санкции „финансова неустойка“ в общ размер на 600,00 лева за извършени нарушения на изискванията на Националния рамков договор № РД-НС-01-2 от 1 септември 2023 г. за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г. /НРД за МД 2023 – 2025 г./ относно условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки. Наведените в жалбата възражения за неправилно приложение на материалния закон, допуснато съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост в първоинстанционното производство са относими към касационните основания по чл.209, т.3 АПК. Иска се отмяна на процесното решение, като се присъдят и сторените съдебни разноски. Ответникът – Специализирана болница за активно лечение на онкологични заболявания /СБАЛОЗ/ „Проф. д-р М. Мушмов“ ЕООД, представлявана от управителя д-р Б. Д., чрез пълномощника адв. И. Петров, оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебни разноски, съгласно представения списък по чл.80 от ГПК. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл.211, ал.1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл.210, ал.1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл.218, ал.2 АПК, касационната жалба се явява неоснователна. Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е Заповед за налагане на санкции № РД-253С-399/30.10.2025 г., издадена от управителя на НЗОК, в частта относно наложената санкция „финансова неустойка“ в размер на общо 600 лева за установени нарушения на изискванията на НРД за МД 2023-2025 г., относно условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ, описани в раздел І, т.1 и т.5 от заповедта, както и санкция „финансова неустойка“ в размер на 300 лева за нарушения на изискванията на НРД за МД 2023-2025 г., относно документацията и документооборота за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, описани в т.1 и т.2 от раздел ІІ от Заповедта. По делото е безспорно установено, че между НЗОК и СБАЛОЗ „Проф.д-р М. Мушмов“ ЕООД е сключен Договор № 22-2497/17.10.2023 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки /КП/ и извършване на амбулаторни процедури /АПр./ с НЗОК. Със Заповед № РД-25-505/28.08.2025 г., управителят на НЗОК е наредил извършване на самостоятелна, планова, тематична проверка на СБАЛОЗ „Проф. д-р М. Мушмов“ ЕООД със задача: Контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2023-2025 г. За резултатите от проверката е съставен Протокол № РД-25-505-1/12.09.2025 г. срещу констатациите в частта на раздел I, т.1, и т.5 и раздел II, т.1 и т.2 и раздел III, т.1 и т.2, по който е постъпило възражение с вх. №11-02-1800#1 от 24.09.2025 г. Арбитражната комисия по медицински дейности е приела преписката, образувана по възражението, разгледала е възражението и се е произнесла в Протокол №18 от 07.10.2025 г. Съгласно протокола, членовете на Арбитражната комисия по медицински дейности единодушно са взели решение преписката да бъде разделена и разгледана на 2 групи: Първа група: две здравноосигурени лица с ИЗ №3739/2025 г. и ИЗ №5076/2025 г., при които е изискано доплащане за медицинска дейност, която е включена в КП и Втора група: две здравноосигурени лица с ИЗ №3688/2025 г. и ИЗ №3704/2025 г., при които лекар-специалист е подписал документи, докато е бил в отпуск. Поради равен брой противоположни гласове Арбитражната комисия не е взела решение. При тези данни и на основание чл.76, ал.3 от ЗЗО, чл.473, ал.3, чл.453, ал.1, т.1, ал.5 и ал.7, чл.454, чл.455, ал.3 и чл.464, ал.1 от НРД за МД 2023 – 2025 г., управителят на НЗОК е издал процесната Заповед № РД-25ЗС-399/30.10.2025 г., в която са възпроизведени описаните в протокола нарушения, в т.ч. и оспорените в настоящото касационно производство нарушения на изискванията на НРД за МД 2023-2025 г. относно условията и реда за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки, описани в раздел I от Заповедта, както следва: ИЗ № 3739/2025 на ЗОЛ И. Х. Г., постъпил на 11.07.2025 г. по КП № 246 „Ортоволтно перкутанно лъчелечение и брахитерапия с високи активности“ и изписан на 14.07.2025 г. Съгласно проверената медицинска и финансова документация с фактура с № 2000021948/14.07.2025 г. на името на ЗОЛ, пациентът е заплатил по време на престоя си сума в размер на 5,00 лв., с основание за заплащане „Пикочна киселина“, заплатена в полза на ЛЗ. Посочено е, че в алгоритъма на КП № 246 не е описано като изключение, че изследването „Пикочна киселина не се заплаща от НЗОК. Прието е, че с изискването на сумата в размер на 5,00 лв. лечебното заведение е изискало плащане/доплащане от здравноосигурено лице, с което е допуснато нарушение на чл.33, т.4, във връзка с чл.374, ал.1, т.1, буква „а“ и „б“ от НРД за МД за 2023-2025 г., във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО. Лист за диспансерно наблюдение с № 5076/2025 на ЗОЛ Е. А. Д.- извършено е диспансерно наблюдение на 08.07.2025 г. по АПр. № 7 „Амбулаторно наблюдение/диспансеризация при злокачествени заболявания и при вродени хематологични заболявания“. С фактура с № 2000021903/08.07.2025 г. на името на ЗОЛ, пациентката е заплатила по време на престоя си сума в размер на 30,00 лв., с основание за заплащане „глюкоза“ „липиден профил“ „пикочна киселина“ и „СУЕ“, заплатени в полза на ЛЗ. Посочено е, че в алгоритъма на АПр. № 7 не е описано като изключение, че „глюкоза“ „липиден профил“ „пикочна киселина“ и „СУЕ“, не се заплащат от НЗОК. Прието е, че с изискването на сумата в размер на 30,00 лв. лечебното заведение е изискало плащане/доплащане от здравноосигурено лице, с което е допуснато нарушение на чл.33, т.4, във връзка с чл.374, ал.1, т.2, буква „а“ и „б“ от НРД за МД за 2023-2025 г., във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО. По делото е била допусната и приета съдебно-медицинска експертиза, видно от заключението по която ЗОЛ И. Х. Г. (ИЗ №3739/2025 г.) е постъпил в ЛЗ на 11.07.2025 г. в 08.00 ч. и е напуснал ЛЗ на 14.07.2025 г. в 08.30 ч. Фактура с № 2000021948/14.07.2025 г. е издадена в деня на изписването, а заплащането на изследването на пикочната киселина е станало след дехоспитализацията на пациента. В заключението се сочи също, че изследването на пикочна киселина не е необходимо, за да се счете изпълнен алгоритъма на КП. Първоначално назначените изследвания и изпълнените дейности са достатъчни за да се приеме, че алгоритъмът е законосъобразно приключен. Според вещото лице, пациентът И. Х. Г. е поискал по собствено желание да му бъде извършено изследване на пикочна киселина и това е станало извън периода на хоспитализацията му по КП № 246. По отношение на ЗОЛ Е. А. Д. е проведено диспансерно наблюдение на 08.07.2025 г. в 12.07 ч., при което са ѝ били извършени следните медицински процедури: изследвани са пълна кръвна картина, глюкоза, креатинин, АЛАТ, ГГТ, алкална фосфатаза, калций, диференциално броене на левкоцити и изследване на туморен маркер СА 15-3, със съответните кодове, отразени в полето за КСМП код в листа за диспансерно наблюдение. Според ВЛ тези изследвания са достатъчни, за да се счете алгоритъмът за законосъобразно приключен. Експертът е категоричен, че посочените във фактурата допълнителни изследвания не са необходими, за да се приеме изпълнение на алгоритъма на амбулаторната процедура. При тези изследвания единствено глюкозата е била дублирана и тя била платена два пъти - един път от НЗОК и втори път - от лицето, което действие е излишно. Според вещото лице, Е. А. Д. е поискала по собствено желание да ѝ бъде извършено изследване на глюкоза, липиден статус, пикочна киселина и СУЕ, като това изследване не е било дължимо (не попада в АПр № 7), а дължимите от АПр №7 изследвания са назначени, кодирани и изплатени от НЗОК. Първоинстанционният административен съд е отменил частично заповедта за налагане на санкции в частта ѝ по т.1 и т.5 от Раздел I, аргументирайки се, че лечебното заведение не е изискало заплащане за медицинска дейност, включена в цената на КП/АПр, която е отчетена и заплатена със средства от бюджета на НЗОК/СЗОК, поради което не е налице и нарушение на изискванията на чл.33, т.4, във връзка с чл.374, ал.1, т.2, буква „а“ и „б“ от НРД, във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО. Върховният административен съд, шесто отделение, споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на производството пред Административен съд София- град, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на обжалвания административен акт, са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването му. Първоинстанционният съд е събрал и ценил относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства. Решаващият съд надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал релевантните за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, като е проверил законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл.168 АПК на всички основания по чл.146 АПК. Мотивите на първоинстанционния съд се споделят от настоящия съдебен състав и не следва да бъдат дословно преповтаряни, поради което по силата на чл.221, ал.2, изречение второ от АПК, касационната инстанция препраща към тях. Доводите на касатора, за наличие на касационните основания по чл.209, т.3 АПК, са неоснователни. Разпоредбата на чл.33, т.4 от НРД за МД 2023 – 2025 г. въвежда задължение за изпълнителите на медицинска помощ да не изискват плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК извън предвидената сума, с изключение на медицински изделия за определени КП/АПр/КПр, в които изрично е посочено. Анализът на посочената разпоредба налага извода, че изпълнителите на медицинска помощ имат право да искат плащане от пациентите само за вложените медицински изделия в хода на лечението по КП, за които изрично е посочено в ДЛА на съответната КП, че НЗОК не заплаща за тях и че те се заплащат от пациента. Съгласно чл.374, ал.1, т.1, б. „а“ и „б“ от НРД за МД 2023 – 2025 г., НЗОК закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на болнична медицинска помощ от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9/2019 г. за дейностите по КП, които включват необходимите медико-диагностични изследвания, медицински процедури, прегледи и консултации, удостоверяващи хоспитализацията; медицински дейности и здравни грижи по КП, в стойността на които се включват: необходимите прегледи и консултации за осъществяване на диагностично-лечебния процес; две ежедневни визитации от лекуващия и/или дежурния лекар (при липса на промяна в състоянието на пациента се записва „статус идем“); необходимите за дейността лекарствени продукти (извън тези по чл.358, ал.1, т.1 и 2); основни лекарствени продукти (есенциална листа на Световната здравна организация (СЗО) за осъществяване на анестезия и седация; основни контрастни вещества (с изключение на тези за ЯМР) съгласно есенциална листа на СЗО; медицински изделия (извън тези в списъците по чл.13, ал.2, т.2 от Наредба № 10 от 2009 г., както и извън тези, за които изрично в ДЛА е посочено, че НЗОК не заплаща за тях); услуги, включващи професионални здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 8.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти и здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно (Наредба № 1 от 2011 г.); минимум трикратно диетично хранене, предоставено на пациентите по време на тяхната хоспитализация. Съгласно чл.374, ал.1, т.2, б. „а“ и „б“ от НРД за МД 2023 – 2025 г., НЗОК закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на болнична медицинска помощ от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба № 9/2019 г. за дейностите по АПр, които включват необходимите медико-диагностични изследвания, медицински процедури, прегледи и консултации, удостоверяващи диагностиката и лечението; медицински дейности и здравни грижи по АПр, в стойността на които се включват: необходимите прегледи и консултации за осъществяване на диагностично-лечебния процес; основни лекарствени продукти (есенциална листа на СЗО) за осъществяване на анестезия и седация; основни контрастни вещества (с изключение на тези за ЯМР) съгласно есенциална листа на СЗО; необходимите за дейността лекарствени продукти (извън тези по чл.358, ал.1, т.3 и 4); услуги, включващи професионални здравни грижи, съгласно Наредба № 1 от 2011 г. По т.1 от раздел I от заповедта за налагане на санкции е установено нарушение на чл.33, т.4, във връзка с чл.374, ал.1, т.1, б. „а“ и „б“ от НРД за МД 2023 – 2025 г., а по т.5 е установено нарушение на чл.33, т.4, във връзка с чл.374, ал.1, т.2, б. „а“ и „б“ от НРД за МД 2023 – 2025 г. Безспорно по делото се установява, че първоначално назначените изследвания и изпълнените дейности при двете ЗОЛ по посочените КП и АПр са били достатъчни, за да се счете алгоритъмът на КП № 246 и АПр № 7 за приключен. Страните не спорят, че на конкретните двама пациента са извършени и изследвания, които са били заплатени от тях след дехоспитализацията им. При тези факти правилно първоинстанционният съд е приел, че липсва нарушение на забраната, установена в чл.33, т.4 от НРД за МД 2023 – 2025 г., а именно: да не се изисква плащане или доплащане от осигуреното лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума. По изложените съображения и при извършената проверка по реда на чл.218, ал.2 от АПК, настоящият състав приема, че обжалваното решение е валидно, допустимо и правилно. Не са налице твърдените касационни основания за неговата отмяна, поради което същото следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора, на основание чл.143, ал.3 от АПК, на ответника по касация се дължат претендираните разноски за осъществена адвокатска защита пред касационната инстанция в размер на 392,00 евро, съгласно приложения договор за предоставяне на правни услуги от 01.10.2025 г., фактура, извлечение по разплащателна сметка и списък на разноските по чл.80 от ГПК. Воден от горното и на основание чл.221, ал.2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,