Решение № 7490 от 20.05.2019 г. на ВАС по адм. д. № 6285/2018 г.

Решение № 7490 от 20.05.2019 г. на ВАС по адм. д. № 6285/2018 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството по делото е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба, подадена от директора на РЗОК (Районна здравноосигурителна каса) - Благоевград против решение № 604 от 30.03.2018 г., постановено по административно дело № 170/2018 г. по описа на Административен съд – Благоевград, с което е: 1) отменена писмена покана изх. № 29-02-65/22.01.2018 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса – Варна; 2) осъдена Районна здравноосигурителна каса – Благоевград да заплати на "Многопрофилна болница за активно лечение – Пулс" АД ("МБАЛ Пулс" АД), ЕИК 200110954, със седалище и адрес на управление гр. Благоевград, ул. "Славянска" № 62, представлявано от Д. Илковски, сумата от 450 лв., представляваща сторените по делото разноски. Касаторът моли решението на съда да бъде отменено като неправилно поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост (касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК), вместо него да се постанови друго такова, с което да се отхвърли жалбата на "МБАЛ Пулс" АД против отменената от първоинстанционния съд писмена покана, и да се присъдят в полза на РЗОК - Благоевград разноските по делото за юрисконсултско възнаграждение. Ответникът по касация "Многопрофилна болница за активно лечение – Пулс" АД, със седалище и адрес на управление, както и адрес на осъществяване на дейността, в гр. Благоевград, действащ чрез процесуалния си представител адвокат Р. Кипрова, в писмен отговор изразява становище за правилност на първоинстанционния съдебен акт и неоснователност на касационната жалба срещу него, поради което моли тя да бъде отхвърлена, а решението на съда да се потвърди. В допълнителна молба поддържа исканията си и възвежда претенция за присъждане на сторените по делото пред настоящата инстанция разноски, представляващи заплатено адвокатско възнаграждение. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба, както и за правилност на оспореното с нея решение и незаконосъобразност на отменената с него писмена покана. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Като извърши служебна проверка на основание чл. 218, ал. 2 от АПК и въз основа на фактите, установени от Административен съд – Благоевград, съгласно чл. 220 от АПК, настоящият съдебен състав намира, че обжалваното решение е валидно и допустимо. В тази връзка решаващият състав на съда съобрази, че решението е постановено по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му. След като провери решението и по реда на чл. 218, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, VІ-то отделение, намира касационната жалба за неоснователна. С процесната писмена покана изх. № 29-02-65/22.01.2018 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса – Благоевград, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО (Закона за здравното осигуряване) във връзка с чл. 24 от Инструкция № РД-16-70/6.11.2017 г., издадена от управителя на НЗОК (Национална здравноосигурителна каса), и Решение от 21.11.2017 г. от заседание на Арбитражната комисия за обжалване констатациите на длъжностни лица от РЗОК – Благоевград - контрольори, създадена със заповед № РД 18-70/6.11.2017 г. на директора на РЗОК – Благоевград, е разпоредено на "Многопрофилна болница за активно лечение – Пулс" АД да възстанови в бюджета на касата сума в общ размер от 1570 лв., изплатена на лечебното заведение по клинични пътеки (КП) както следва: по КП № 42. 1 – 700 лв., по КП № 152 - 450 лв., и по КП № 84 – 420 лв. В хода на първоинстанционното производство по оспорването на поканата е установено, че "Многопрофилна болница за активно лечение – Пулс" АД по силата на сключен с НЗОК индивидуален договор № 010633/31.05.2017 г. извършва здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК по клинични пътеки (сред които и КП № 42. 1, КП № 152 и КП № 84), подробно разписани в съответните договорни клаузи. Със заповед № РД-09-1718/20.10.2017 г. на основание чл. 72, ал. 2 от ЗЗО директорът на РЗОК – Благоевград е разпоредил извънпланова тематична проверка за преминали ЗОЛ (здравноосигурени лица) по клинични пътеки съгласно сключения договор и проверка на случаите, подлежащи на проверка след извършен предварителен контрол. В заповедта са посочени поименно служителите в РЗОК - Благоевград, които следва да осъществят проверката. Проверката е извършена от тези лица в определения със заповедта период, като в съставения протокол № П-Б-128/26.10.2017 г. е установено, че: 1. С направление за хоспитализация към ИЗ (история на заболяването) № 6491/07.2017 г. на ЗОЛ е отчетен случай по КП № 42. 1 с дата на хоспитализация – 5.07.2017 г. и дата на дехоспитализация – 18.08.2017 г. Същото ЗОЛ е било хоспитализирано по същата КП на 8.09.2017 г. и дехоспитализирано на 14.09.2017 г. в друго лечебно заведение /т. 2 на раздел I от Протокол № П-Б-128/26.10.2017 г. /; 2. С направление за хоспитализация към ИЗ № 7424/8.2017 г. на ЗОЛ е отчетен случай по КП № 152 с дата на хоспитализация – 1.08.2017 г. и дата на дехоспитализация – 4.08.2017 г. Същото ЗОЛ е било хоспитализирано по същата КП на 1.09.2017 г. и дехоспитализирано на 04.09.2017 г. в друго лечебно заведение /т. 3 на раздел I от Протокол № П-Б-128/26.10.2017 г. /; 3. С направление за хоспитализация към ИЗ № 7487/8.2017 г. на ЗОЛ е отчетен случай по КП № 84 с дата на хоспитализация – 3.08.2017 г. и дата на дехоспитализация – 7.08.2017 г. Същото ЗОЛ е било хоспитализирано по същата КП на 30.08.2017 г. и дехоспитализирано на 2.09.2017 г. в друго лечебно заведение /т. 4 на раздел I от Протокол № П-Б-128/26.10.2017 г. /. Въз основа на този протокол е съставен и Протокол за неоснователно получени суми № ПНПС-Б-43/26.10.2017 г., в който на базата на така установеното е направен извод, че неоснователно получените суми са както следва: 700 лева по т. 2 на раздел I от Протокол № П-Б-128/26.10.2017 г., 450 лева по т. 3 на раздел I от Протокол № П-Б-128/26.10.2017 г., и 420 лева по т. 2 на раздел I от Протокол № П-Б-128/26.10.2017 г. Посочено е, че сумата е получена от болничното заведение без правно основание предвид разпоредбата на чл. 349, ал. 1 от НРД 2017 за медицинските дейности, съгласно която "когато в срок от 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП не е предвидено друго.". Други факти и обстоятелства относно обема и качеството на извършените медико-диагностични дейности не са изложени. На основание чл. 74, ал. 4 от ЗЗО лечебното заведение е подало писмено възражение до директора на РЗОК – Благоевград, което е разгледано от арбитражната комисия, определена със заповед № РД-18-70/6.11.2017 г. на директора на РЗОК – Благоевград, за което е съставен протокол от 21.11.2017 г. След обсъждане Арбитражната комисия с 6 гласа "за" е взела решения да не се заплати хоспитализацията на ЗОЛ по посочените клинични пътеки. Мотивите са били в насока, че предвид факта, че при посочените ЗОЛ са били налични медицински индикации за хоспитализация по същата КП втори път в рамките на 30 дни от предходната хоспитализация и в изпълнение на чл. 349, ал. 1 от НРД 2017 г. за медицински дейности от страна на НЗОК следва да не се заплати първата хоспитализация и да се заплати втората хоспитализация. Въз основа на констатациите в протокола за неоснователно получени суми и решението на Арбитражната комисия, директорът на РЗОК – Благоевград е издал на 22.01.2018 г. процесната писмена покана за възстановяване от "Многопрофилна болница за активно лечение – Пулс" АД на сумата от 1570 лв. като неоснователно получена от изпълнителя на медицинска помощ (ИМП). При така установеното от фактическа страна първоинстанционният съд е приел, че при постановяване на оспорения акт са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствени правила и на материалния закон (основания за незаконосъобразност по чл. 146, т. т. 3 и 4 от АПК). Съдът е посочил, че не е извършена проверка, която да установи нарушение по посочените клинични пътеки в "Многопрофилна болница за активно лечение –Пулс" АД, каквато проверка е била задължителна не само да се установи има ли повторна хоспитализация, а дали има нарушения в медицинските дейности по клиничните пътеки, и в кое от лечебните заведения е извършено това нарушение. Като резултат от това писмената покана е постановена в противоречие с материалноправните разпоредби на закона – чл. 349, ал. 1 от НРД 2017 за медицинските дейности. По тези съображения решаващият съдебен състав е формулирал краен правен извод за незаконосъобразност на писмената покана по смисъла на чл. 146, т. 3 (съществено нарушение на административнопроизводствени правила) и чл. 146, т. 4 (противоречие с материалноправни разпоредби) от АПК, поради което я е отменил, като съобразно изхода на спора е присъдил и деловодните разноски. Решението на Административен съд – Благоевград, с което жалбата до него е уважена като основателна, е надлежно обосновано и е постановено при точно тълкуване и правилно прилагане на материалния закон, като не страда от сочените в чл. 209, т. 3 от АПК пороци, чието наличие би обусловило отмяната му. Първоинстанционният съд е събрал и коментирал относимите към казуса доказателства, достатъчни за изясняването му от фактическа и правна страна и за правилното решаване на спора, надлежно и аргументирано е обсъдил всички факти от значение за спорното право, и е извел правилни изводи, съображенията за които се възприемат изцяло от настоящата инстанция и не следва да бъдат дословно преповтаряни. Атакуваният съдебен акт се основава на задълбочена преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, и е отговорено на всички относими инвокирани възражения. При установените в първоинстанционното съдебно-административно производство правнозначими факти, същественото в случая е, че не са налице основанията на чл. 76а от ЗЗО и чл. 349, ал. 1 от НРД 2017 за медицинските дейности, обусловили издаването на процесната писмена покана, поради което същата правилно е била отменена. В процесния казус няма данни изпълнителят на медицинска помощ с действията си да е обусловил изплащане от бюджета на НЗОК на суми без правно основание. С разпоредбата на чл. 349, ал. 1 от НРД 2017 за медицинските дейности, на която се е позовал органът, за да нареди възстановяване на сумата по поканата, е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесната, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й (на хоспитализация подлежат пациенти в случаите, когато лечебната цел не може да се постигне в условията на извънболничната помощ), спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека, т. е. в контекста на процесния казус да бъде заплатено само на едното лечебно заведение. В случая подобна проверка не е извършвана от административния орган, което изключва правомощието на директора на РЗОК да удържи платените на "Многопрофилна болница за активно лечение – Пулс" АД по КП № 42. 1, КП № 152 и КП № 84 суми като неоснователно получени. В нарушение на чл. 35 от АПК органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на Закона за здравното осигуряване, Закона за здравето, НРДМД за 2017 г. и др., при лечението в двете болнични заведения, включително на изискванията за хоспитализация и лечение, спазването на изискванията по КП и добрата медицинска практика, и включително при изписването на пациента, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от първото хоспитализирало пациента лечебно заведение, която следва да върне, а не от второто лечебно заведение. Действително се заплаща само едното лечение, но не и по ненамиращ основа в приложимата нормативна наредба произволно установен от административния орган критерий, още по-малко, когато не са установени нарушения в качеството и обема на извършените медико-диагностични дейности. Правилно административният съд е приел, че в случая това обстоятелство съставлява съществено нарушение на административнопроизводствените правила, самостоятелно обосноваващо незаконосъобразността на оспорената покана, доколкото лишава съда от възможност да извърши преценка дали е налице фактическия състав на предвидена в закона хипотеза. При установената празнота в подзаконовата уредба относно критериите за преценка следва да се приеме, че ще са недължимо платени само онези медицински дейности, осъществени от лечебното заведение при нарушаване или неспазване на изискванията на всяка конкретна клинична пътека. Заплащането само на едно от проведените по една клинична пътека лечения не е предоставено на самостоятелния избор на административния орган, същият не е оперативно самостоятелен да въведе еднолично критерии - както в настоящия случай е подходил, въвеждайки поредността на хоспитализацията като такъв, а следва да установи и съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като законови изисквания за извършване на медицинска дейност, и след обстойната им преценка да достигне до извод, че се касае за недължимо платено, и едва след това да прибегне съм събирането му. В хипотезата на чл. 349, ал. 1 от НРД 2017 за медицинските дейности, с оглед изискването да бъде заплатено лечението само по един от случаите по една и съща КП при нова хоспитализация в рамките на 30-дневен период от дехоспитализирането, за административния орган възниква задължение да извърши проверка относно посочените по-горе обстоятелства по отношение на спазване на изискванията на клиничната пътека в съответните болнични заведения, и в зависимост от резултата да приложи чл. 76а от ЗЗО и чл. 349, ал. 1 от НРД 2017 за медицинските дейности. Доводите на касатора за това, че втората хоспитализация се явява правилна по презумпция, защото при първата пациентът не е бил лекуван адекватно, не се основават на относими нормативни разпоредби и не намират опора в основните начала по чл. 4, 6, 7, 8, 9, 10, 12 и 13 на АПК. Законодателят не е предоставил на административния орган правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции, включително от вида на посочените в настоящето производство - според поредността на хоспитализацията. Няма нормативно основание да се приеме презумптативно, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кои от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. По този начин заплащането се обосновава изцяло само и единствено с времевият критерий "според поредността", и така се заплаща винаги втората хоспитализация, което не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана. Този подход е формалистичен и като такъв следва да бъде игнориран в полза на добрата медицинска практика и в защита на гарантираното право на достъп до здравеопазване. За да прецени кое от двете лечения следва да заплати, органът е трябвало да провери коя от двете хоспитализации е била правилно извършена по медицински критерии и как е бил проведено лечението на пациента при всяка от тях. Предвид изложеното тезата, която се силеше да докаже касаторът, за неправилност на първоинстанционния съдебен акт и законосъобразност на отменената с него писмена покана, не може да бъде кредитирана. В случая няма коректно установени данни, че по време на първата хоспитализация пациентът не е бил стабилизиран и поради тази причина е потърсил медицинска помощ в друго лечебно заведение. С оглед на това, като е отменил оспореният пред него индивидуален административен акт, Административен съд – Благоевград е постановил правилно съдебно решение, което при липсата на касационни основания, водещи до неговата отмяна, следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора е основателно искането на ответника по касация за присъждане на сторените по делото разноски за производството пред касационната инстанция. Същите са в размер на 400 (четиристотин) лева за адвокатско възнаграждение, съгласно приложения списък на разноските и договор за правна защита и съдействие от 01.09.2018 г. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предложение първо от АПК (редакция преди изменението в ДВ, бр. 77/2018 г.), Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение,