Решение № 3080 от 1.03.2019 г. на ВАС по адм. д. № 2124/2018 г.

Решение № 3080 от 1.03.2019 г. на ВАС по адм. д. № 2124/2018 г., VI о., докладчик председателят Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). С решение № 354 от 12.12.2017 г. по административно дело № 332/2017 г., Административен съд - Перник е: 1) отменил по жалба на "Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) "Рахила Ангелова" АД гр. Перник, Писмена покана изх. 29-02-1432211001-369 от 27.10.2015 г. на директора на РЗОК (Районна здравноосигурителна каса) - Перник, в частта, в която са констатирани неоснователно получени суми по клинични пътеки, както следва: КП № 26 по ИЗ № 8457 за пациента М. Петрова; КП № 34 по ИЗ № 7557 за пациента Х. Николов; КП № 183 по ИЗ № 8143 за пациента М. Галева и по ИЗ № 7702 за пациента Ю. Борисов; КП № 52 по ИЗ № 8505 за пациента Г. Илиев, по ИЗ № 7680 за пациента М. Стойчев, по ИЗ № 8365 за пациента И. Борисов и по ИЗ № 8272 за пациента В. Василев, ведно с начислената лихва; 2) отхвърлил жалбата на "МБАЛ "Рахила Ангелова" АД против Писмена покана изх. 29-02-1432211001-369 от 27.10.2015 г. на директора на РЗОК - Перник, в останалата ? част. Срещу решението в частта му, с която е отхвърлена жалбата на лечебното заведение против писмената покана, е подадена касационна жалба от "Многопрофилна болница за активно лечение "Рахила Ангелова" АД гр. Перник. По съображения, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК – нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост касаторът моли решението в оспорената от него част да бъде отменено и вместо него да бъде постановено друго, с което жалбата му против писмената покана се уважи изцяло. Касационна жалба срещу съдебния акт е подадена и от директора на РЗОК – Перник, който го е атакувал в частта му, в която е отменена писмената покана. С протоколно определение, постановено в проведеното по делото открито съдебно заседание на 28.01.2019 г. настоящият състав е оставил без разглеждане тази касационна жалба като просрочена и е прекратил производството по делото в тази му част, като прекратителното определение е влязло в сила. Същевременно директорът на Районна здравноосигурителна каса – Перник е оспорил касационната жалба на "Многопрофилна болница за активно лечение "Рахила Ангелова" АД, като е поискал тя да бъде отхвърлена изцяло. Прокурорът от Върховната административна прокуратура е дал заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба на "МБАЛ "Рахила Ангелова" АД и правилност на атакуваното с нея решение, като е предложил то да бъде оставено в сила. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно в оспорената му част, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, съдът намира касационната жалба частично за основателна. Атакуваният с нея съдебен акт в оспорената му част е валиден, допустим и частично правилен. В тази връзка решаващият състав на съда съобрази, че решението е постановено по отношение на индивидуален административен акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му. Проверяваното съдебно решение страда частично от твърдяните от касатора пороци, обуславящи наличието на отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Писмената покана, предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд – Перник, обективира волеизявление на орган по чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) за възстановяване на суми в бюджета на НЗОК от МБАЛ "Рахила Ангелова" АД гр. Перник, получени без правно основание от изпълнители на медицинска помощ, в общ размер от 11 891 лв., представляващ цените на лечение по 21 истории на заболяване по 9 клинични пътеки през месеците юли и август 2015 г. Поканата е издадена на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, чл. 228 от НРДМД (Националния рамков договор за медицинските дейности) за 2015 г. и чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2 Б към чл. 2 от Постановление на МС от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО, поради неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм на КП № № 26, 144, 34, 33, 183, 52, 61, 218 и 89 от Приложение № 16 "Клинични пътеки" към НРДМД за 2015 г. В развилото се съдебно производство по реда на чл. 145 и следв. от АПК във връзка с чл. 76а, ал. 4 от ЗЗО от фактическа страна е установено, че между страните е действал сключения договор № 140253 от 25.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Със заповед № РД 09-632 от 16.09.2015 г. директорът на РЗОК - Перник е наредил да се извърши медицинска проверка на "МБАЛ "Рахила Ангелова" АД, с предметен обхват: проверка на дейността на лечебното заведение, съгласно сключения по реда на НРДМД за 2015 г. договор за оказване на болнична помощ за периода от м. 08.2015 г. до м. 09. 2015 г., както и да се осъществи и непосредствен контрол върху пациенти по време на болничния им престой. Проверката е извършена от посоченото в заповедта лице – лекар-контрольор. На 13.10.2015 г. е съставен констативен протокол, в който е прието за установено, че през проверявания период лечебното заведение е нарушило НРДМД за 2015 г. по отношение на 21 лекувани пациенти, като не е изпълнило в цялост разписаните алгоритми на отделните клинични пътеки и клиничните пътеки не са завършени. На 13.10.2015 г. е съставен и Протокол № 169 от 13.10.2015 г. за неоснователно получени суми с правно основание чл. 72, ал. 2 и чл. 76а от ЗЗО. Лечебното заведение е депозирало възражение с вх. № 29-02-369 от 20.10.2015 г. срещу протокола за неоснователно получени суми, което е разгледано и не е уважено, тъй като не са представени доказателства, опровергаващи констатациите на проверяващия екип. Въз основа на това директорът на РЗОК - Перник е издал писмена покана № 29-02-1432211001-369 от 27.10.2015 г., с която е наредил възстановяването на неоснователно получени суми. Правилно първоинстанционният съд е приел, че процесната писмена покана е издадена от компетентен административен орган - директорът на РЗОК – Перник, съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО, в кръга на правомощията му, както и във формата, предвидена съгласно закона, и при спазване на административнопроизводствените правила. По съществото на спора решаващият съдебен състав е стигнал до краен правен извод, че писмената покана е материално незаконосъобразна по отношение на ИЗ № 8457 по КП № 52, ИЗ № 7557 по КП № 34, ИЗ № 8143 по КП № 183, ИЗ № 7702 по КП № 183, ИЗ 8505 по КП № 52, ИЗ № 7680 по КП № 52, ИЗ № 8635 по КП № 52 и ИЗ № 8272 по КП № 52, поради което е отменил поканата по отношение на тях. В хода на производството пред инстанцията по същество на спора е назначена двойна съдебна-медицинска експертиза, изготвена от двама лекари: д-р Б. Борисова и д-р В. Шишкова, и двете със специалност "Образна диагностика" и включени в Приложение № 1 на лекарите с придобита специалност "Образна диагностика". За да постанови обжалваното решение Административен съд – Перник се е позовал на изложеното в заключението на съдебно-медицинската експертиза, като е приел дадените от двамата лекари специалисти констатации, че по отношение на тринайсет случаи на истории на заболяването действително е открито неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм и съответно за тези случаи е била правилно издадена процесната покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, а в останалите случаи не е налице такова неизпълнение, поради което връщане на получените от изпълнители на медицинска помощ за тях суми не се дължи. Настоящият съдебен състав намира следното във връзка с оспореното с касационната жалба решение в частта, с която е отхвърлена жалбата на МБАЛ "Рахила Ангелова" АД против Писмена покана изх. 29-02-1432211001-369 от 27.10.2015 г. на директора на РЗОК - Перник. По отношение на ИЗ № 8223 по КП № 26 "Заболявания на горния гастроинтестинален тракт", съдът на основание СМЕ е приел, че не са налични медицински документи, от които да се установи, че е проведено амбулаторно лечение, от което да не се е повлиял пациента. По делото не са ангажирани доказателства, като амбулаторни листа от прегледи и лечение в доболничната помощ, като консултации в извънболнична помощ, или такива за провеждано медикаментозно лечение, в това число рецепти, копие на рецептурна книжка. И двете вещи лица са отчели факта, че единственият документ по ИЗ, кореспондиращ с КП № 26, е ендоскопско изследване от 14.03.2006 г. Друг документ, релевантен за хоспитализация по тази клинична пътека, в медицинското досие не е налице. Правилно съдът е приложил нормата на чл. 189, т. 6, б. "а" от НРДМД за 2015 г., разписваща, че клиничната пътека се състои от индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, от извършените диагностични и параклинични изследвания, а съгласно алгоритъма на КП № 26 "Заболявания на горния гастроинтестинален тракт", и по конкретно ІІ, т. 1. 1. "Индикации за хоспитализация", предпоставка за прием по тази клинична пътека е неповлияващо се от амбулаторно лечение заболяване на горния ГИТ, което се потвърждава задължително от медицинска документация, приложена към ИЗ. Такава документация няма приложена към ИЗ. При пациента не са налице и данни за налично психиатрично заболяване, което да обоснове пренебрегване на т. 1. 1. от индикациите за хоспитализация. С оглед на изложеното се приема, че поканата в тази ? част е постановена в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби, тъй като липсват индикации за хоспитализация по КП № 26. Оспореният съдебен акт в тази му част е законосъобразен, а касационната жалба е неоснователна. По отношение на ИЗ № 7657 по КП № 144 "Стационарна грижа при бременност", касационният съд не споделя становището на първата инстанция. От приложените по делото медицински документи и заключението на д-р Шишкова настоящата инстанция кредитира заключението, че за ИЗ за пациента са спазени индикациите за хоспитализация по т. II, подточка 1 от алгоритъма на КП № 144 от Приложение № 16 към НРДМД за 2015 г. за диагноза 047. 0 "Лъжливо раждане", тъй като в ИЗ е записано, че пациентката е с болезнени неритмични контракции от 30.07.2015 г., както и че същата е с придружаващо заболяване Таласамия, което е допълнително рисков фактор за бременна жена и за плода. В случая са налице две противоположни становища на лекарите-специалисти, като анализът на събраните по делото доказателства налага да се приеме експертното мнение на д-р Шишкова, която посочва, че за конкретния случай са били налице индикации за хоспитализация и те са спазени. Решението на Административен съд – Перник следва да бъде отменено в тази му част. По отношение на ИЗ № 8288 по КП № 33 "Заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума", настоящият състав споделя съображенията, изложени в обжалваното решение, че в случая има неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм, който задължително се документира в ИЗ. Оказаната медицинска помощ по вид, обем и сложност не отговаря на предвидената и договорена с лечебното заведение такава, защото не са изпълнени изискванията на чл. 183, чл. 189, т. 6, б. "б" и чл. 191, т. 4 от НРДМД за 2015 г. С оглед на това се приема, че поканата в тази й част е постановена в съответствие с материалноправните разпоредби, тъй като жалбоподателят е допуснал нарушение на чл. 189, т. 6, б. "б" от НРДМД за 2015 г. във връзка с чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, което е достатъчно да се приеме, че са налице нарушения на условията и реда на оказване на болничната помощ, разписани в НРДМД за 2015 г. По отношение на ИЗ № 8268 по КП № ЗЗ "Заболявания на хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума" настоящият състав споделя съображенията, изложени в обжалваното решение, че в случая на основание чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2 Б към чл. 2 от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. за приемане на методики за осъществяване и заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО и на основание чл. 228 от НРДМД за 2015 г. платената сума за тази клинична пътека, която е в размер на 920 лева, следва да бъде възстановена, защото не се дължи заплащане при неспазени изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм и критериите за дехоспитализация. В случая не са назначени за изследване туморни маркери, които изследвания изрично са разписани в ДЛА, основни диагностични процедури под т. 2. 1 и по т. 2. 3 от КП № 33, поради което е налице неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм. По отношение на ИЗ № 8113 по КП № 183 "Консервативно лечение при остри коремни заболявания" правилно е отхвърлена жалбата на "МБАЛ "Рахила Ангелова" АД, тъй като е установено, че по време на престоя на пациента в лечебното заведение по КП № 183 е провеждано само инсулинно лечение на придружаващия диабет, като за другите придружаващи заболявания - сърдечно съдово и белодробно, не е провеждано лечение, както и няма отразяване в документацията. Съгласно чл. 8 от Приложение 2Б към чл. 2 на ПМС на МС № 57/16.03.2015 г. за приемане на "Методика зa заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ" и НРДМД за 2015 г. НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основното заболяване, придружаващите заболявания и усложнения. От медицинската документация се установява, че липсва проведено лечение на сърдечно-съдовото и белодробното заболяване на пациента, т. е. не е проведено в периода на хоспитализация комплексно лечение на основното заболяване, придружаващите заболявания и усложнения. Съвпадащият в това отношение извод на експертите кореспондира напълно с констатацията на административния орган. След като КП е отчетена и заплатена, то съгласно чл. 8 във връзка с чл. 12, ал. 1 от Приложение № 2Б, към чл. 2 от ПМС № 57 на МС от 16.03.2015 г. за приемане на методиката за заплащане на дейностите в болнична медицинска помощ, за незавършената клинична пътека трябва да се върнат платените от бюджета на касата пари на изпълнителя на медицинска помощ. По отношение на ИЗ № 7765 по КП № 183 "Консервативно лечение при остри коремни заболявания", решението на съда е правилно, тъй като действително преди дехоспитализацията на пациента не е извършено контролно изследване на променените патологично лабораторни показатели (CRP, директен билиребин и кръвна захар), не е извършена консултация с ендокринолог, с оглед високите показатели на кръвната захар през целия болничен престой. И двете вещи лица в заключението посочват, че в ИЗ няма отразено лечение на придружаващите заболявания, което кореспондира с доказателствения материал по делото. Съгласно чл. 8 от Приложение 2Б от Постановление № 57 на МС от 16.03.2015 г. за приемане на методики за остойностяване и за заплащане на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от Закона за здравното осигуряване, НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една клинична пътека на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. В случая не е проведено комплексно лечение на пациента с оглед установените високи показатели на кръвна захар и не са предприети действия по диагностициране и наблюдение. По отношение на ИЗ № 8182 по КП № 52 "Остра и изострена хронична сърдечна недостатъчност III и IV функционален клас без механична вентилация", решението е правилно, тъй като при приемане на пациента в лечебното заведение по КП № 52 са установени завишени стойности на кръвна захар, но до края на болничния престои на пациента не е извършено контролно изследване на променените клинични показатели - кръвна захар, т. е. не е проведено наблюдение на придружаващите заболявания и усложнения. В случая при лечението на пациент с ИЗ № 8182 по КП № 52 не е установено наличието или липсата на съпътстващо заболяване и/или усложнения, за което е имало достатъчно данни в проведените изследвания, нито е проведено лечение на такова заболяване. След като не е изпълнено някое от кумулативните изисквания на диагностично-лечебния алгоритъм по клиничната пътека или не са изпълнени условията за дехоспитализация, то е налице нарушение на изискванията за съответната клинична пътека и съответно се дължи връщане от изпълнителя на медицинска помощ в бюджета на Здравната каса на заплатените от нея за лечението на пациента пари. По отношение на ИЗ № 7635 по КП № 61 "Остър и обострен хроничен пиелонефрит", решението е правилно, тъй като не е изпълнена основна диагностична процедура, съгласно алгоритъма на клинична пътека № 61, а именно "микроскопско изследване на урина-култура и чувствителност". В приложен фиш в ИЗ от 03.07.2015 г. е посочено, че е невалидно поради "възможно външно замърсяване" и "изследването трябва да се повтори". До края на болничния престой не е направено това повторно изследване. По отношение на ИЗ № 7645 по КП № 61 "Остър и обострен хроничен пиелонефрит", действително не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 61, тъй като не са изпълнени две основни диагностични процедури - не е извършено изследване на урина и не е извършено микроскопско изследване на урина-култура и чувствителност, при което клиничната пътека не е завършена. По отношение на ИЗ № 7649 по КП № 61 "Остър и обострен хроничен пиелонефрит" с предварителна и окончателна диагноза "Хроничен обострен пиелонефрит" с МКБ код N11. 9 и придружаващи заболявания "Артериална хипертония, Хипертрофия на простатата" обосновано с оглед приложените по делото доказателства е прието, че не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 61, тъй като не е извършена основна диагностична процедура с код 91. 33 - микроскопско изследване на урина-култура и чувствителност (включващо урокултура и антибиограма), и липсват приложени документи, доказващи извършването й. По отношение на ИЗ № 8398 по КП № 218 "Малки оперативни процедури на таз и долен крайник" също обосновано и на база СМЕ съдът е стигнал до правилно заключение, че диагностично-лечебният алгоритъм не е изпълнен и КП не е завършена. В ИЗ липсва оперативен протокол за извършена основна диагностична процедура по КП № 218, като приложеният в ИЗ "Лист за предоперативна анестезиологична консултация и преценка" - документ № 2, е празен, непопълнен от специалист анестезиолог, без оценка на риска. Клиничната пътека се счита за завършена, ако е извършена една основна оперативна процедура и минимум по една диагностична процедура от три различни групи (рубрики) кодове по МКБ 9 КМ, посочени в Приложение № 24. В случая не е извършена основна оперативна процедура, поради което се приема, че не е изпълнен диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 218 и клиничната пътека не е завършена. По отношение на ИЗ № 8226 по КП № 89 "Консервативно лечение на възпалителни заболявания на мъжките полови органи", настоящият състав приема становището на д-р Шишкова за правилно, че в случая са били налице данни за хоспитализация по КП № 89, тъй като пациентът е бил с остър простатит. От индикациите за хоспитализация от КП № 89 е видно, че на спешна хоспитализация и лечение подлежат случаи на остър орхиепидемит с проява на някои от следните симптоми: 1. изразен фебрилно-интоксикационен и/или септичен синдром; или 2. силна палпаторна болезненост на тестиса и едем на скротума. В случая пациентът е бил с болезнена простата при палпация, болезнени позиви за уриниране, което води до извод, че са били налични данни за хоспитализация и съответно решението на Административен съд – Перник следва да се отмени в тази му част. По отношение на ИЗ № 8323 по КП № 89, , Консервативно лечение на възпалителни заболявания на мъжките полови органи" с предварителна диагноза "Стриктура на уретрата" и окончателна диагноза "Простатис акута" и придружаваща диагноза "Стриктура на уретрата", се установи, че не са спазени индикациите за хоспитализация съгласно алгоритъма на КП № 89, тъй като липсват симптоми, налагащи спешна хоспитализация и лечение в лечебно заведение за болнична помощ, като няма данни за остър орхиепидемит, липсва изразен фебрилно-интоксикационен и/или септичен синдром, липсва силна палпаторна болезненост на тестиса и едем на скротума, както и липсват изразени промени в кръвната картина - левкоцитоза, ускорена СУЕ над 50. Следователно решението по отношение на това ИЗ трябва да бъде оставено в сила като правилно. По изложените съображения съдебното решение в частта, в която е отхвърлена жалбата на "Многопрофилна болница за активно лечение "Рахила Ангелова" АД гр. Перник по отношение на ИЗ № 7657 по КП № 144 "Стационарна грижа при бременност" и по отношение на ИЗ № 8226 по КП № 89 "Консервативно лечение на възпалителни заболявания на мъжките полови органи" от Писмена покана изх. 29-02-1432211001-369 от 27.10.2015 г. на директора на РЗОК - Перник, следва да бъде отменено като неправилно и вместо него да бъде постановено друго, с което подадената първоначална жалба от лечебното заведение срещу тази част на поканата се уважи като основателна, а в останалата си част проверяваният съдебен акт като валиден, допустим и правилен трябва да бъде оставен в сила. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2 и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение,