Решение № 5738 от 31.5.2023 г. на ВАС, VI о.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба вх. 8597/28.10.2022 г. на "Многопрофилна болница за активно лечение - Пазарджик" АД, подадена чрез процесуален представител юрисконсулт Л. Шикова, против отхвърлителната част на решение 759 от 14.10.2022 г. по адм. дело 77/2022 г. на Административен съд- Пазарджик. Излагат се съображения за неправилност на обжалваното решение поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл.209, т.3 от АПК. По изложените в жалбата съображения се иска отмяна на съдебния акт.Претендира съдебни разноски. Подадена е още касационна жалба вх. 8936/08.11.2022 г. от управителя на Национална здравноосигурителна каса-гр.София /НЗОК-гр.София/ чрез процесуален представител юрисконсулт Л. Дишкова, против решение 759/14.10.2022 г., постановено по адм. дело 77/2022 г. на Административен съд- Пазарджик в частта, с която е отменена заповедта му за налагане на санкции РД 253С 179/25.11.2019 г., на МБАЛ - Пазарджик АД за наложени финансови неустойки по точки 1 9. Доводите в касационната жалба са за постановяване на съдебния акт при допуснато съществено нарушение на съдопроизводствените правила, в нарушение на материалния закон и необоснованост касационни основания по чл.209 т.3 от АПК. Претендира юрисконсултско възнаграждение. Ответникът по касационна жалба вх. 8936/08.11.2022 г. - "Многопрофилна болница за активно лечение - Пазарджик" АД изразява становище за неоснователност на същата. Ответникът по касационна жалба вх. 8597/28.10.2022 г. - НЗОК-гр.София моли съда да отхвърли жалбата. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационните жалби. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационните жалби за подадени от надлежни страни по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки за възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което са процесуално допустими. Разгледани по същество жалбите са неоснователни. С решение 349/17/01.2022 г. ВАС, тричленен състав на шесто отделение е отменил решение 485/11.06.2021 г. по адм. дело 1425/2019 г. на Административен съд-Пазарджик и е върнал делото за ново разглеждане съобразно дадените указания. С обжалваното в настоящото касационно производство решение 759/14.10.2022 г., постановено по адм. дело 77/2022 г., Административен съд гр. Пазарджик е oтменил заповед за налагане на санкции РД 253С 179/25.11.2019 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса гр. София, с която на МБАЛ Пазарджик АД представлявано от д-р К. М. Темнилов са наложени финансови неустойки в частта по точки от 1-9 както следва: 1.За ИЗ 17938/1985 по КП 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицински дейности 2018 г.; 2.За ИЗ 18967/2104 по КП 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицински дейности 2018 г; 3. За ИЗ 16089/1752 по КП 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицински дейности 2018 г.; 4. За ИЗ 1124/137 по КП 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицински дейности 2018 г.; 5. За ИЗ 18621/2069 по КП 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицински дейности 2018 г.; 6. За ИЗ 18188/2028 по КП 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицински дейности 2018 г.; 7. За ИЗ 17716/1955 по КП 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицински дейности 2018 г.; 8.За ИЗ 15867/1755 по КП 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицински дейности 2018 г.; 9.За ИЗ 18157/2012 по КП 20, финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицински дейности 2018 г. Първоинстанционният съд е отхвърлил още жалбата на МБАЛ - Пазарджик АД срещу цитираната заповед в частта по т. 10 относно ИЗ 363/40 по КП 20, с която е наложена финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицински дейности 2018 г. и е присъдил разноски. Изложени са мотиви, че от приложените по делото доказателства се установява нарушение само по т. 10 от обжалваната заповед, санкцията за която е в размер близък до минималния вр. с чл. 400 от НРД. По отношение на точки 1-9 от заповедта, съдът е приел при съобразяване със заключенията на вещите лица, че налице са индикации за хоспитализация, предвидени в алгоритъма на КП 20, поради което незаконосъобразно административният орган е наложил финансова неустойка за констатирани нарушения по тях. Решението е валидно, допустимо и правилно. От фактическа страна е установено, че между НЗОК като възложител и "МБАЛ-Пазарджик" АД, гр. Пазарджик, като изпълнител, е сключен договор 13/РД-29-421/30.05.2018 г. и допълнително споразумение 37/25.02.2019 г. към него за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. С оглед прецизиране на индикациите за хоспитализация, изпълнението на лечебно-диагностичния алгоритъм и критериите за дехоспитализация с писмо от 12.07.2019 г. е изискано становище от външен консултант, като в отговор е постъпило писмо с вх. 11-02-437/14.08.2019 г. от изпълнителния директор на УМБАЛ "Св. Екатерина" ЕАД с приложен списък на пациентите, при които според комисията от консултанти не са спазени препоръките на Европейското дружество по кардиология и Европейската асоциация по гръдна и сърдечна хирургия, които са преведени на български език и приети от дружеството по кардиология и кардиохирургия в България, като са установени десет случая, при които не е изпълнена задължителна част от изискванията на КП, по която са лекувани пациентите. Със Заповед РД-25-181/03.09.2019 г. управителят на НЗОК е наредил да бъде извършена тематична проверка на "МБАЛ - Пазарджик" АД по изпълнение на договора и споразумението със задача: 1. Контрол по изпълнение на договорите на лечебното заведение за оказване на болнична помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2018 г.; 2. Внезапен контрол по време на оказване на болнична медицинска помощ. Контролните органи са отразили резултатите от нея в протокол от 04.09.2019 г. Лечебното заведение е упражнило правото си да възрази срещу констатациите в протокола от извършената проверка с възражение вх. 20-13-388/18.09.2019 г., като това е наложило и разглеждането на процесните случаи от Арбитражна комисия по чл. 75 ЗЗО към РЗОК-Пазарджик. Резултатите от обсъждането са отразени в Протокол 10/09.10.2019 г., видно от който Арбитражната комисия не е могла да стигне до решение по оспорените констатации в Протокол от дата 10.09.2019 г. поради равен брой противоположни гласове и преписката по случая е предоставена на управителя на НЗОК за произнасяне, който със заповед РД - 253С - 179/25.11.2019 г. е наложил процесните санкции. На основание чл. 76б, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване е съставен и връчен Протокол за неоснователно получени суми от 12.11.2019 г. Извършените от лечебното заведение нарушения, посочени в протокола от 04.09.2019 г. и заповедта за налагане на санкции РД - 253С - 179/25.11.2019 г., издадена от управителя на НЗОК, се свеждат до десет броя ИЗ по КП 20, при 9 (без т. 8) от които не е спазено изискването на клиничната пътека при пациенти с три и/или многоклонова коронарна болест, както и при съпътстващи оперативни клапни лезии, решението за вида реваскуларизация да се взема от сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, въз основа на актуалните Европейски ръководни правила. Освен посоченото нарушение по т.2 ИЗ 18967/2104 е констатирано и нарушение на изискванията за дехоспитализация, а по т. 7 ИЗ 17716/1955 и т. 8 ИЗ 15867/1755 са установени нарушения на изискванията за хоспитализация. В първоинстанционното производство е приета съдебно-медицинска експертиза, която правилно съдът е кредитирал по делото в една част и правилно не е приел по отношение на визираното в т.10 нарушение. С решение 485/11.06.2021 г. по адм. д. 1425/2019 г. Административен съд - Пазарджик е 1. отменил заповед за налагане на санкции РД - 253С - 179/25.11.2019 г., издадена от управител на НЗОК, с която на "МБАЛ - Пазарджик" АД, гр. Пазарджик, са наложени десет санкции финансова неустойка от по 300,00 лева за нарушения по чл. 286, т. 6, б. "б. " и чл. 286, т. 8, във връзка с чл. 347, ал. 1 и чл. 55, ал. 2 и 3 от ЗЗО, както и нарушение на чл. 272, ал. 1, т. 1, чл. 286, т. 6 "а", във връзка с чл. 347, ал. 1 от Националния рамков договор за медицински дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г. (НРД МД 2018) и чл. 55, ал. 2, т. 2 и 3 от ЗЗО, на основание чл. 403, ал. 3 от НРД за МД 2018 г., за ИЗ 17938/1985; ИЗ 18967/2104; ИЗ 16089/1752; ИЗ 1124/137; ИЗ 18621/2069; ИЗ 18188/2028; ИЗ 17716/1955; ИЗ 15867/1755; ИЗ 18157/2012 и ИЗ 363/40 всичките по Клинична пътека /КП/ 20 Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечносъдови заболявания и е присъдил разноски. С решение 349/17/01.2022 г. ВАС, тричленен състав на шесто отделение е отменил решение 485/11.06.2021 г. по адм. дело 1425/2019 г. на Административен съд-Пазарджик и е върнал делото за ново разглеждане съобразно дадените указания. С решение 759/14.10.2022 г., постановено по адм. дело 77/2022 г., Административен съд- Пазарджик е oтменил заповед за налагане на санкции РД 253С 179/25.11.2019 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса гр. София, с която на МБАЛ са наложени финансови неустойки в частта по точки от 1-9, отхвърлил е жалбата на МБАЛ - Пазарджик АД срещу цитираната заповед в частта по т. 10 относно ИЗ 363/40 по КП 20, с която е наложена финансова неустойка в размер на 300 лева, на основание чл. 400, ал. 3 от НРД за медицински дейности за 2018 г. и е присъдил разноски. Съгласно разпоредбата на чл. 286 т.6 б.б от НРД за МД за 2018 г. диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, а вр. с чл.347, ал.1 НРД за МД за 2018 г. при КП, АПр и КПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП и АПр. По отношение на т. 1-9 от заповед за налагане на санкции РД 253С 179/25.11.2019 г. на Управителя на Националната здравноосигурителна каса гр. София по констатираните нарушения в историите на заболяванията на всички пациенти с изключение на този по т. 10, са налице протоколи от кардиохирургична среща на сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, от които е видно, че са взети решения за интервенционално лечение. От изготвените по делото заключения на вещите лица се потвърждава, че решението за интервенционално лечение представлява и решение за реваскуларизация. От съдебно-медицинската експертиза се установява, че реваскуларизациите биват два вида интервенционална (нехирургична) реваскуларизация и хирургично лечение. Съществуват различни методи, които се прилагат при интервенционалното лечение (балонна ангиопластика, инплантиране на стент и т.н.). Прилагането на всеки един от тези методи зависи от конкретния случай и от анатомията на пациента, като конкретното решение се взема в хода на извършването на самата интервенционална процедура. От горното касационният съд намира, в случая липсва твърдяното нарушение след като сърдечният тим всъщност е посочил вида реваскуларизация, а именно интервенционално лечение. По детайлно посочване (на метода на интервенционално лечение) не следва да се прави от сърдечния тим, тъй като решението за този конкретен метод (балонна ангиопластика, инплантиране на стент и др.) се взема в момента на извършването на процедурата и дори може да се променя в нейния ход в зависимост от това доколко е успешна тя, както правилно приема административния съд. В тази връзка, настоящата инстанция намира, че взетите решения за интервенционално лечение представляват и решения за вида реваскуларизация. От наличната медицинска документация и съобразявайки експертизите на вещите лица не се доказва по несъмнен начин неизпълнението на разпоредбата на чл. 286, т. 6, б. "б. " вр. с чл. 347, ал. 1 и чл. 55, ал. 2 и 3 от ЗЗО По отношение на т.10 от процесната заповед, касационната инстанция намира, че в случая липсва протокол на сърдечния тим, следователно е налице нарушението липса на решение за вида реваскуларизация. Правилно административният съд е приел, че наличието на протокол по тази точка е от предишна хоспитализация на пациента, поради което същият е неотносим към процесната хоспитализация.Следва да се отбележи, че в случая няма наличен какъвто и е друг медицински документ, който да удостоверява съществуването на сърдечен тим по КП20 с взето решение за начина на реваскуларизация. Въз основа на посоченото нарушение по т.10 законосъобразно е ангажирана отговорността на лечебното заведение с налагане на санкция финансова неустойка от компетентния орган. Наведените от касатора възражения за стеснително тълкуване на материалния закон, довело до неправилното му приложение, са неоснователни. Наложената със заповедта, в оспорената й част, санкция финансова неустойка за извършено нарушение е правилно определена в границите към предвидения минимален размер, като е съобразена и с тежестта на нарушението. Административен съд-Пазарджик е установил и описал фактическата обстановка, обсъдил е доказателствата по делото и възраженията на страните, като е изпълнил задължителните указания при повторното разглеждане на спора и при правилно тълкуване и приложение на материалния закон е извел самостоятелни и обосновани правни изводи, които се споделят от настоящата инстанция. Обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна, поради което следва да бъде оставено в сила, а касационните жалби оставени без уважение като неоснователни. При този изход на правния спор претенциите на страните за заплащане на сторените по делото разноски се явяват неоснователни. Същите следва да бъдат понесени от тях така, както са направени по арг. чл. 78 ал.1 вр. ал.3 ГПК. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,