Решение № 4784 от 9.5.2025 г. на ВАС по адм. д. № 7771/2024 г.

Производството е по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Бургас, чрез процесуален представител главен юрисконсулт Б. Василева против Решение 4258/06.06.2024 г. по адм. дело 547/2024 г. по описа на Административен съд Бургас в частта, в която се отменя по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) Бургас АД писмена покана РД-25-17687/28.02.2024 г. издадена от директора на РЗОК Бургас, в частта по т. 1 и 2 на поканата, за доброволно внасяне на суми, представляващи неоснователно получени суми във връзка с извършени медицински дейности спрямо здравно осигурени лица (ЗОЛ) на основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). За да постанови този резултат, съдът е приел, че относно оспорените т. 1 и т. 2 от поканата, материалният закон е приложен неправилно. Не са извършени допълнителни проверки и не са изложени мотиви защо органът е приел, че именно по втората хоспитализация сумите за извършени медицински дейности са били получени без основание, които нарушения се явяват съществени и водят до незаконосъобразност на поканата в оспорената част. Касаторът е изложил доводи за неправилност поради нарушения на материалния закон, съдопроизводствените правила и необоснованост касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Претендира сторените по делото разноски. Ответникът УМБАЛ Бургас АД представляван от доц. д-р Б. Миризчийски, в писмен отговор изразява становище за неоснователност на същата и моли първоинстанционният съдебен акт да бъде потвърден като правилен. Представителят на Върховна касационна прокуратура дава становище за допустимост и основателност на касационната жалба. Върховен административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и разгледана по същество за неоснователна по следните съображения: От фактическа страна е установено, че УМБАЛ Бургас АД има сключен договор с РЗОК за оказване на безплатна медицинска помощ 020607/24.10.2023 г. Със Заповед РД-25-1768/07.12.2023 г. директорът на РЗОК възложил да бъде извършена тематична проверка на УМБАЛ Бургас АД, като целта е била да се провери дали се спазват изискванията на Националния рамков договор за медицински дейности за периода 2023 2025 г (НРД за МД 2023 2025 г.) В резултат от извършената проверка по изпълнението на индивидуалния договор е издаден Протокол за неоснователно получени суми 127/30.01.2024 г., послужил като фактическо основание за издаване на процесната писмена покана. Срещу него е подадено възражение, което не е уважено. Според резултатите от проверката УМБАЛ Бургас АД е задължено да възстанови по т. 1 неоснователно получена сума в размер на 718.11 лева, представляваща заплатена 1 бр. хоспитализация на пациент с ИЗ 22156 по Клинична пътека (КП) 163 Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи за проведено лечение на ЗОЛ Д. В. К. от 13.11.2023 г. 19.11.2023 г. в отделение по Гинекология на УМБАЛ Бургас АД. Като основание за възстановяване на неоснователно получената сума е посочена разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРДМД 2023 2025 г., която гласи, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП не е предвидено друго. Пациентката е била хоспитализирана по КП 163 както следва: от 09.11.2023 г. до 12.11.2023 г. с ИЗ 11530 в МБАЛ Бургасмед ЕООД и от 13.11.2023 г. до 19.11.2023 г. с ИЗ 22156 в УМБАЛ Бургас АД с окончателна диагноза: [заличен текст]. По т. 2 дружеството е задължено да възстанови неоснователно получена сума в размер на 2340.00 лева., представляваща заплатена 1 бр. хоспитализация на пациент с ИЗ 21127 по [заличен текст] за проведено лечение на ЗОЛ В. Л. П. от 30.10.2023 г. до 06.11.2023 г. във второ отделение по хирургия на УМБАЛ Бургас АД. Като основание за възстановяване на неоснователно получена сума е посочена разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023 2025 г. Видно от описанието на фактическата обстановка по т. 2 от писмената покана, пациентът е бил хоспитализиран по [заличен текст] както следва: от 24.10.2023 г. до 30.10.2023 г. с ИЗ 10765 в УМБАЛ Дева Мария ЕООД и от 30.10.2023 г. до 06.11.2023 г. с ИЗ 21127 в УМБАЛ Бургас АД. Въз основа на констатираната проверка, административния орган е издал писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание по реда на чл. 386, ал. 1 от 2023 - 2025 г., във вр. с чл. 76а, ал. 1 ЗЗО и чл. 450 от НРД за МД 2023 - 2025 г. Първоинстанционният съд е събрал и коментирал относимите към казуса доказателства, достатъчни за изясняването му от фактическа и правна страна и за правилното решаване на спора, надлежно и аргументирано е обсъдил всички факти. Атакуваният съдебен акт се основава на задълбочена преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при спазване на съдопроизводствените правила. Решението е правилно. С разпоредбата на чл. 386, ал. 1 от НРД за МД 2023 - 2025, на която се е позовал органът, за да нареди възстановяване на сумата по поканата, е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след извършване на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесните по т. 1 и т. 2, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека, т.е. в контекста на процесния казус да бъде заплатено само на едното лечебно заведение. Подобна проверка не е извършвана от административния орган, което изключва правомощието на директора на РЗОК да удържи платените на УМБАЛ - Бургас" АД суми като неоснователно получени. В нарушение на чл. 35 от АПК органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били допуснати нарушения на относимите разпоредби на Закона за здравното осигуряване, Закона за здравето и НРДМД за МД 2023 - 2025 г. При лечението в двете болнични заведения, включително на изискванията за хоспитализация и лечение, спазването на изискванията по КП и добрата медицинска практика, и включително при изписването на пациента, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо се приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от второто хоспитализирало пациента лечебно заведение, която следва да върне, а не от първото такова. Заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Законодателят не е предоставил на административния орган правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции, включително от вида на посочените в настоящето производство - според поредността на хоспитализацията. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кои от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. По този начин заплащането се обосновава изцяло само и единствено с времевият критерий "според поредността", и така се заплаща винаги втората хоспитализация, което не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана. Това е в разрез с добрата медицинска практика. Като е отменил оспореният пред него индивидуален административен акт в частта по т. 1 и т. 2, Административен съд - Бургас е постановил правилно съдебно решение, което при липсата на касационни основания, следва да бъде оставено в сила. По изложените съображения и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,