Решение № 9897 от 6.07.2012 г. на ВАС по адм. д. № 15188/2011 г.

Решение № 9897 от 6.07.2012 г. на ВАС по адм. д. № 15188/2011 г., VI о., докладчик съдията Атанаска Дишева Производството е по реда на чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба, подадена от д-р Ангелина Тонгова, действаща като ЕТ "ИППМП - д-р Ангелина Тонгова", чрез пълномощника адв. Жанета Димова, против решение № 402/18.10.2011 г., постановено по адм. дело № 823/2010 г. по описа на Административния съд - гр. Велико Търново, в частта, с която е отхвърлена жалбата й против писмена покана изх. № 29-05-1390/28.09.2010 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса /РЗОК/ - гр. Велико Търново. Касаторът поддържа, че решението е неправилно поради нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствени правила и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, изложени в жалбата моли решението да бъде отменено, а вместо него постановено друго, с което да бъде отменен оспорения административен акт. Претендира присъждане на направените разноски. Ответникът по касационната жалба - директорът на Районната здравноосигурителна каса - гр. Велико Търново, оспорва жалбата. В писмен отговор по жалбата и писмена защита, изготвени от пълномощника адв. Аня Минчева, се излагат подробни съображения за правилност на решението и се претендира присъждане на направените разноски. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. С обжалваното решение на Административен съд - гр. Велико Търново е отменена писмена покана изх. № 29-05-1390/28.09.2010 г. на директора на РЗОК - гр. Велико Търново, в частта, с която е определена сума за възстановяване от ЕТ "ИППМП - д-р Ангелина Тонгова" за четвъртото тримесечие на 2009 г. в размер над 1131 лв. Съдът е отхвърлил оспорването, извършено с жалба на ЕТ "ИППМП д-р Ангелина Тонгова против писмена покана изх. № 29-05-1390/28.09.2010 г. на директора на РЗОК - гр. Велико Търново в останалата част - относно възстановяване на суми по констатираното превишение на регулативните стандарти по бланки МЗ-НЗОК № 3 за четвъртото тримесечие на 2009 г., след отчитане на разрешените надвишения и задължението за компенсиране на регулативните стандарти, съгласно чл. 37, ал. 3 от индивидуален договор № 040239/13.03.2009 г. За да отхвърли оспорването, съдът е приел, че обжалваният административен акт е издаден от компетентен орган в изискуемата форма, при спазване на административнопроизводствените правила и в съответствие с материалноправните разпоредби. Въз основа на събраните по делото доказателства, включително заключението на тричленната съдебно-медицинска експертиза, съдът е направил извода, че с оспорената писмена покана законосъобразно е разпоредено да бъдат възстановени неоснователно получените суми в размер на 1131 лв. в резултат на констатираното нарушение на регулативните стандарти за четвъртото тримесечие на 2009 г. За разликата над сумата 1131 лв. /за която съдът е отхвърлил жалбата против писмената покана/, до размера на сумата, посочена за възстановяване в оспорената писмена покана - 1218 лв., или за 87 лв., съдът е отменил писмената покана, като се е позовал на заключението на тричленната експертиза, според което неправилно са включени превишения по 6 бр. направления на бл. МЗ-НЗОК № 3, които не се отнасят за процесния период. Решението в частта, с която съдът е отменил писмената покана не е обжалвано, влязло е в сила и не е предмет на настоящото производство. В обжалваната част така постановеното решение е правилно. Съдът е обсъдил подробно и последователно събраните по делото доказателства и доводите на страните, въз основа на което е достигнал до обосновани и правилни изводи от фактическа и правна страна, които се споделят от настоящия състав. От фактическа страна е безспорно установено, че със заповед № РД-09-614/16.08.2010 г. на директора на РЗОК, е назначена тематична финансова проверка на ЕТ "ИППМП - д-р Ангелина Тонгова" за осъществяване на контрол по изпълнението на възложените регулативни стандарти за четвъртото тримесечие на 2009 г. Резултатите от проверката са обективирани в констативен протокол № ПМ/ф/56/20.08.2010 г., съставен е и протокол за неоснователно получени суми № ПМ/ф/57/20.08.2010 г. В резултат на направените констатации по констативния протокол директорът на РЗОК е отправил процесната писмена покана за внасяне по сметка на РЗОК на дължимата сума в размер на общо на 1218 лв., представляващи стойността на 84 броя бл. МЗ-НЗОК № 3, които са издадени в превишение на регулативните стандарти за четвъртото тримесечие на 2009 г. По делото е установено, че жалбоподателят е изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ съгласно индивидуален договор /ИД/ № 040239/13.03.2009 г. С протокол № 1/30.10.2009 г. са определени индивидуалните РС за четвъртото тримесечие на 2009 г. - за "Медицинско направление за консултация или за съвместно лечение" - бл. МЗ-НЗОК № 3 - 513 броя и бл. МЗ-НЗОК № 3 за тип 7 - 26 броя, или общо 539 броя. Според чл. 37, ал. 1 от ИД броят/стойността в РС могат да бъдат преразпределяни между отделни дейности и лекари от лечебното заведение - изпълнител в рамките на чл. 3, ал. 2 от Правилата по чл. 4, ал. 2 ЗБНЗОК за 2009 г., и могат да бъдат надхвърляни с до 10 на сто, а според ал. 2 - през I, II и III тримесечие изпълнителят може да превишава с допълнителни 15% определените му РС, но е длъжен да ги компенсира през следващото тримесечие. В ал. 3 на чл. 37 от договора е предвидено, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя /НЗОК, представлявана от РЗОК/ заплатените средства за медико-диагностични дейности /МДД/ и специализирани медицински дейности /СМД/, назначени извън разрешените надвишавания и задължението за компенсиране. От съставения при проверката констативен протокол се установява, че за четвъртото тримесечие на 2009 г. общият брой на СМД, назначени от изпълнителя на медицинска помощ /ИМП/ и заплатени по бланки МЗ-НЗОК № 3 е 593 броя, разрешените с РС /протокол № 1/30.10.2009 г./ са 539 броя и допустимите превишения от 10 % - 54 броя, или общо - 593 броя, задължението за компенсиране от предходното тримесечие е 84 броя, в резултат на което по РС допустимите за заплащане от НЗОК направление бл. МЗ-НЗОК № 3 са 509 броя, констатирано е превишение с 84 броя, всяко от които на стойност по 14,50 лв., или общо сума за възстановяване - 1218 лв. В съответствие със заключението на тричленната съдебно - медицинска експертиза първоинстанционният съд обосновано е приел, че назначените за това тримесечие СМД по бл. МЗ-НЗОК № 3 са 587, а не както е прието в констативния протокол и издадената въз основа на него писмена покана - 593 броя, в резултат на което превишението е със 78 броя бланки и се изчислява в размер на 1131 лв. Неоснователно в касационната жалба се поддържа, че писмената покана следва да се приеме за немотивиран акт, поради това че не ставало ясно нито от писмената покана, нито от протокола за неоснователно получени суми, кои точно възложени специализирани медицински дейности по бл. МЗ-НЗОК № 3 представляват превишение на регулативните стандарти и по какъв начин са изчислени и отчетени разрешените надвишения и задължението за компенсиране на регулативните стандарти. Това възражение е неоснователно, тъй като към съставения констативен протокол съществува приложение № 1, в което са посочени издадените на изпълнителя на медицинска помощ направления бл. МЗ-НЗОК № 3 за четвъртото тримесечие на 2009 г., пациентите, на които са издадени, индивидуализирани с ЕГН, лечебните заведения, които са ги изпълнили, датата на изпълнението, типа, номера и датата на направлението. Вещите лица по тричленната експертиза са извърши обстойна проверка по описаните в приложението бланки и са констатирали, че освен посочените по-горе 6 броя бланки /за които писмената покана е отменена от съда/, останалите 587 броя са правилно включени. Във връзка с възражението, че не можело да се установи с кои точно направления е осъществено превишението, следва да се отбележи, че съгласно чл. 37, ал. 3 от индивидуалния договор изпълнителят на медицинска дейност е задължен да възстанови заплатени от НЗОК средства за дейности, превишаващи определените по регулативните стандарти. Освен това регулативните стандарти се предоставят за цялото тримесечие по брой и стойност /за бл. МЗ-НЗОК № 3 - по брой/, като вътрешното им разпределение в рамките на тримесечието е предоставено на преценката на изпълнителя на медицинска помощ и не подлежи на контрол. Същественото за преценката дали е спазен РС е дали за цялото тримесечие общата стойност на назначените дейности превишава общите стойности на предоставения РС. Възражението в касационната жалба, че за жалбоподателя не е ясно дали от разрешените надвишения са приспаднати дейностите, регламентирани в чл. 4, ал. 1 от Правилата, също е неоснователно. В заключението на тричленната експертиза подробно са описани и посочени в табличен вид издадените бройки бл. МЗ-НЗОК № 3, които са взети предвид при преценката дали са спазени РС за четвъртото тримесечие на 2009 г., описан е приложения алгоритъм на изчисленията и са обосновани получените резултати. Предвид изложеното се налага извода, че е налице щета за НЗОК в размер общо на 1131 лв., равняваща се на изплатените суми за превишението на РС по посочените бланки обр. МЗ-НЗОК № 3 за издадени и изплатени направления за СМД. Извършено е плащане от бюджета на НЗОК над определените РС за СМД за четвъртото тримесечие на 2009 г., поради което получените неоснователно суми от жалбоподателя подлежат на връщане съгласно чл. 37, ал. 3 от ИД и чл. 233, ал. 1 от НРД-2006 г. С оглед на това обоснован се явява извода на първоинстанционния съд, че след като е назначил съответните дейности с бланки на НЗОК над определените с регулативните стандарти стойности на СМД и над разрешените надвишения, при отчитане на задължението за компенсиране, изпълнителят на медицинска помощ следва да възстанови заплатените за това средства в бюджета на НЗОК. Изложените в касационната жалба съображения са били поддържани и пред първата инстанция и са обсъдени от съда, като направените изводи се споделят от настоящия състав. Пред настоящата инстанция не се поддържа оплакването за неправилно определяне на РС за четвъртото тримесечие на 2009 г., което е било поддържано пред първата инстанция. Независимо от това, следва да се отбележи, че настоящият състав споделя изложените от първоинстанционния съд съображения и направените изводи в тази връзка. Механизмът на формиране на бюджета на НЗОК, както и правилата за определяне на регулативните стандарти за всеки изпълнител са правно регламентирани. Ежегодно Народното събрание утвърждава със закон бюджет на НЗОК, като определя средствата, които могат да бъдат изразходвани за специализирана извънболнична медицинска помощ и за медико - диагностична дейност; от УС на НЗОК се приемат Правила за реда за определяне на броя на СМД и стойността на МДД за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ, като в § 4 ПЗР от действащите за 2009 г. правила, представляващи Приложение № 16 към решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. на УС на НЗОК, е регламентирано, че РЗОК определя индивидуалните регулативни стандарти на всеки от отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ при спазване на утвърдените от директора на НЗОК регионални параметри за съответното тримесечие. Самият РС не представлява индивидуален административен акт и не подлежи на самостоятелен съдебен контрол. С подписването на съответния протокол за определяне на РС за тримесечието, РС стават част от индивидуалния договор между НЗОК и ИМП и неизпълнението на РС, изразяващо се в превишение на определените РС, представлява нарушение на договора и подлежи на санкциониране по предвидения в самия договор и в НРД ред - чрез възстановяване на неоснователно изплатените суми в превишение на определените РС. Предвид изложеното, обосновано и правилно първоинстанционният съд е достигнал до извода, че жалбоподателят следва да възстанови на НЗОК неправомерно изплатената сума в размер на 1131 лв. за 78 броя направление бл. МЗ-НЗОК № 3, надвишаваща определените регулативни стандарти за четвъртото тримесечие на 2009 г. Не са налице касационни основания за отмяна на решението, същото е правилно и следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора ответникът по касационната жалба има право на разноски за производството пред касационната инстанция. По делото обаче не са представени доказателства за направени разноски пред тази инстанция, поради което разноски не следва да бъдат присъждани. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,