Решение № 2512 от 23.02.2021 г. на ВАС по адм. д. № 9225/2020 г.

Решение № 2512 от 23.02.2021 г. на ВАС по адм. д. № 9225/2020 г., VI о., докладчик председателят Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Директора на Столична здравноосигурителна каса, гр. София, против решение № 3769 от 10.07.2020 г. по адм. д. № 2646 по описа за 2020 г. на Административен съд София – град, с което е отменена писмена покана за възстановяване на суми, с изх. № 29-02-7 от 11.02.2020 г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса. Изложените доводи за пороци на съдебното решение, съставляващи касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК, се свеждат до необоснованост и неправилно прилагане на чл. 286, т. 6, б. "а" и чл. 378, ал. 1 от НРД МД 2018 г. във вр. с Приложение № 17а към НРД МД 2018 г. в частта за КП № 168. Ответникът "Аджибадем Сити Клиник Многопрофилна болница за активно лечение Токуда" ЕАД, гр. София, е оспорил касационната жалба в писмен отговор. Прокурорът от Върховна административна прокуратура е дал заключение за неоснователност на касационното оспорване. При извършената проверка за процесуално допустимост се установи, че касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК. След като разгледа касационната жалба по същество, Върховният административен съд, шесто отделение, я намери за неоснователна по следните съображения: С обжалваното решение Административен съд София – град е отменил писмена покана с изх. № 29-02-7 от 11.02.2020 г., издадена от Директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК) по реда на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), с която на "Аджибадем Сити Клиник Многопрофилна болница за активно лечение Токуда" ЕАД - изпълнител на болнична медицинска помощ (БМП) по договор с НЗОК № 22-2513/23.05.2018 г., е разпоредено да възстанови суми с общ размер 16 000. 00 лв., получени без правно основание по истории на заболяване (ИЗ) № 12594/08. -12.04.2019 г. и № 22889/02. -06.07.2019 г. без да са налице индикациите за хоспитализация на двете здравноосигурени лица (ЗОЛ) по клинична пътека (КП) № 168 Високотехнологична асистирана с робот гинекологична хирургия. За да постанови решението си, Административен съд София – град е приел, че и при двете хоспитализации са били налице индикациите, регламентирани в Приложение № 17а към НРД МД 2018 г. Съдът се е позовал на заключението на назначената по делото съдебно-медицинска експертиза, съгласно което и при двете ЗОЛ е документално доказано състояние на преканцероза, което съответства на втория посочен критерий за хоспитализация по КП 168, а именно - персистираща абнормно цистологична и хистологична находка за предракови изменения на женските гениталии. Атипичната хиперплазия напълно се вписва във втория критерий за хоспитализация без да е необходимо да се отчита диагноза за злокачествено заболяване. Решението е валидно, допустимо и правилно. Изложените в касационната жалба доводи за необоснованост на съдебното решение в по-голямата си част преповтарят вече установените по делото фактически обстоятелства. По отношение на съдържанието на писмената покана следва да бъде подкрепен изводът на първоинстанционния административен съд, че тя не е мотивирана в достатъчна степен с правни основания съгласно изискването на чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК. И по двете ИЗ са посочени окончателните диагнози без да е обосновано становище за несъответствие с някоя от общо четирите алтернативни индикации за хоспитализация съгласно Приложение № 17а. Не се установяват допуснати съществени нарушения на съдопроизводствени правила. Според протокола за неоснователно получени суми № РД-18-1750-1 от 03.12.2019 г., съставен на основание чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО, не са налице изискуемите индикации за хоспитализация относно диагностицирани злокачествени новообразувания на женските полови органи /МКБ С 51 - С 58/. Изясняването на въпросите във връзка с индикациите на хоспитализация по клиничната пътека с оглед документираното състояние на двете ЗОЛ изисква специални знания из областта на медицината, поради което първоинстанционният административен съд правилно на основание чл. 195, ал. 1 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК) във вр. с чл. 171, ал. 2 от АПК е назначил вещо лице - специалист по акушерство и гинекология. При извършената преценка на заключението на вещото лице съдът обосновано го е кредитирал и е приел за доказано наличието на индикации за хоспитализация по КП № 168 и при двете ЗОЛ. Неоснователни са изложените в касационната жалба доводи за неправилно прилагане на чл. 286, т. 6, б. "а" и чл. 378, ал. 1 от НРД МД 2018 г. (Национален рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2018 г. (отм. от 01.01.2020 г.) във вр. с Приложение № 17а към НРД МД 2018 г. в частта за КП № 168. Индикациите за хоспитализация са основен компонент на клиничната пътека и включват задължително обективни критерии за заболяването, диагностично доказани и аргументиращи необходимостта от хоспитализация. Неспазването на индикациите за хоспитализация е основание, предвидено от чл. 347, ал. 1 от НРД МД 2018 г., да се откаже заплащане на отчетената дейност. Поддържаното от касатора становище, че хоспитализацията по КП № 168 се извършва само при доказателство за развило се вече злокачествено заболяване, не съответства на нормативната уредба на КП № 168 Високотехнологична асистирана с робот гинекологична хирургия. На основание чл. 369, ал. 1 от НРД МД 2018 г. дейностите по клиничните пътеки се извършват в съответствие с алгоритмите по приложения № 17а "Клинични пътеки". За 2019 година действащите разпоредби на Приложение № 17а (изм. - ДВ, бр. 4 от 2019 г., в сила от 01.01.2019 г.), т. II. 1., предвиждат диагностика и лечение по КП № 168 при следните четири алтернативно предвидени индикации: хистологично доказани неоплазми на маточната шийка и маточното тяло; персистираща абнормна цитологична и хистологична находка за предракови изменения на женските гениталии; тумори на маточните тръби и яйчниците, доказани клинично или с методите на образната диагностика; други злокачествени тумори на женските полови органи при жени с индекс на телесна маса (ИТМ) > 30. Установените по делото факти насочват към наличието на вторите по ред алтернативно предвидени индикации за хоспитализация: персистираща абнормна цитологична и хистологична находка за предракови изменения на женските гениталии. Според неоспореното заключение на вещото лице и по двете ИЗ е документирано състояние на преканцероза. По първата ИЗ е документиран хиперпластичен ендометриален полип с метапластични промени, който предвид възрастта на ЗОЛ е наложило тотална роботизирана хистеректомия. По втората ИЗ е документиран ендометриален полип с обикновена жлезиста хиперплазия, на места с атипична хиперплазия, който се отнася към преканцерозните състояния и предвид придружаващите заболявания е наложил тотална роботизирана хистеректомия. Отчитането на заболяването с код на заболяване по Международната класификация на болестите (МКБ) N85. 1, приложим за доброкачествени болести, не изключва предраковите изменения на женските гениталии, които при персистираща абнормна цитологична и хистологична находка са индикация за хоспитализация по КП № 186. Оспореният административен акт е издаден в нарушение на материалноправните предпоставки за законосъобразност по чл. 347, ал. 1 от НРД МД 2018 г. във вр. с Приложение № 17а към НРД МД 2018 г. в частта за КП № 168. Като го е отменил, Административен съд София – град е постановил правилно решение. Не се установяват касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила. Разноски не са претендирани. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,