Решение № 4326 от 1.04.2010 г. на ВАС по адм. д. № 11075/2009 г.

Решение № 4326 от 1.04.2010 г. на ВАС по адм. д. № 11075/2009 г., VII о., докладчик председателят Юлия Ковачева Производството е по чл. 145 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс. Образувано е по жалба на Асоциация "Муковисцидоза" срещу решение № 98 от 12.06.2009 г. на Комисията за защита от дискриминация по преписка № 81/2008 г. В нея са развити доводи за незаконосъобразност на оспорения акт и се иска отмяната му. Ответникът по жалбата - Комисията за защита от дискриминация, чрез процесуалния си представител изразява становище, че решението е правилно и не са налице основания за отмяната му, поради което моли да се отхвърли жалбата. Заинтересованите страни - министърът на здравеопазването и Националната здравноосигурителна каса, чрез процесуалните си представители поддържат, че жалбата е неоснователна и следва да се отхвърли. Заинтересованите страни - Български лекарски съюз и Светлана Христова Атанасова, в качеството й на председател на "Инициативна група от родители и деца с муковисцидоза и възрастни пациенти" не са изразили позиция по жалбата. Върховният административен съд, състав на седмо отделение, намери, че жалбата е процесуално допустима като подадена в законния срок и от надлежна страна. За да се произнесе по съществото й, прие за установено следното: С обжалваното решение КЗД е постановила следното: Отхвърлила е като неоснователни жалбите на Светлана Христова Атанасова в качеството й на председател на "Инициативна група от родители и деца с муковисцидоза и възрастни пациенти" и на Асоциация "Муковисцидоза" в частта относно твърденията, че невключването на заболяването муковисцидоза в Наредба № 38 на МЗ от 16.11.2004 г. за определяне на списъка на заболяванията, за чието домашно лечение НЗОК заплаща лекарства, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели напълно или частично представлява дискриминация по признак "увреждане". Отхвърлила е жалбите на същите страни в частта относно твърденията, че липсата на самостоятелна клинична пътека за заболяването "муковисцидоза" представлява дискриминация по признак "увреждане". Отхвърлила е жалбите им в частта относно твърденията, че не е установен ред за инвалидизация съгласно Наредба за медицинската експертиза на работоспособността, което представлява дискриминация по признак "увреждане". Отхвърлила е жалбите им в частта, относно твърденията, че липсата на специален медицински център по заболяването муковисцидоза, единен регистър и национален консултант представлява дискриминация по признак "увреждане". Установила е, че невключването на заболяването муковисцидоза в Приложение № 7 към Наредба № 38 на МЗ от 16.11.2004 г. - Списък на заболявания на лица над 18 г., за които НЗОК заплаща, представлява пряка дискриминация по признак възраст и на основание чл. 76, ал. 1, т. 1 от Зздискр. е предписала на министъра на здравеопазването да предприеме действия за включването на заболяването в Приложени № 7 към Наредба № 38 на МЗ от 16.11.2004 г. КЗД е приела, че от данните по преписката не се доказва, че невключването на заболяването в Наредба № 38/16.11.2004 г. създава неравноправие спрямо болните от муковисцидоза, тъй като лекарственият продукт "Тобрамицин" - инхалаторен антибиотик за домашно лечение на заболяването е включен в Наредба № 34. Този извод е подкрепила с показанията на доц. Попов, съгласно които стандартите в света за лечение на заболяването са амбулаторно лечение с 1 антибиотик, специално синтезиран и пригоден за домашни условия, какъвто е "Тобрамицин". При това положение комисията е счела, че не се установява обективно и неоправдано неравноправие спрямо болните, което следва да бъде отстранено. След като е обсъдила данните за заплащане на лечението от НЗОК по описаните клинични пътеки, комисията е приела, че всички клинични прояви на заболяването са включени в тях. Посочила е, че според експертното становище на доц. Попов болните от муковисцидоза над 18 години са около 30 души и не е обективно оправдано създаването на самостоятелна клинична пътека за 30 души. Счела е, че не е установено лицата, болни от муковисцидоза да са поставени в по-неблагоприятно положение, сравнение с други лица, чиито заболявания са с висока социална значимост и за които са създадени отделни клинични пътеки, както и, че е извън компетентността й да се произнася дали е целесъобразно създаването на отделна клинична пътека на заболяването. По отношение оплакването на жалбоподателите, че не е установен ред за инвалидизацията им в НМЕР комисията е изтъкнала, че в Приложение № 1, Част Шеста, Раздел Х - Други болести на белия дроб, от НМЕР са посочени процентите за определяне на намалената работоспособност за заболяването, което води на извод че същото е неоснователно. Жалбоподателят оспорва решението на КЗД в отхвърлителната част. Излага доводи, че е незаконосъобразно и необосновано. Поддържа, че комисията не е обсъдила и анализирала задълбочено установените фактически и правни обстоятелства по преписката, в резултат на което е извела неправилен извод за отсъствие на дискриминация по признак увреждане на болните от муковисцидоза в оспорените пунктове от решението. Настоящият съдебен състав, като прецени данните по административната преписка, доводите и възраженията на страните, намери, че жалбата е частично основателна, по следните съображения: Не е спорно по делото, че заболяването муковисцидоза е от категорията редки болести. Тези болести се отличават със слабо разпространение от една страна и висока степен на сложност от друга. Лечението им изисква специфичен медицински подход, включващ животоспасяващи и животоподдържащи дейности. Независимо от сложността на заболяването и свързаните с това затруднения при осигуряване на необходимите здравни грижи, пациентите с редки болести следва да имат право на равнопоставеност при превенцията, диагностиката и лечението като всички останали пациенти. Това е критерият, който следва да бъде използван като инструмент за оценка дали е налице дискриминационен подход по признак "увреждане" спрямо лицата, страдащи от муковисцидоза поради невключването на заболяването в Наредба № 38/16.11.2004 г. за определяне на списъка на заболяванията, за чието домашно лечение НЗОК заплаща лекарства, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели напълно или частично и отсъствие на клинична пътека на заболяването. Комисията правилно е отчела, че муковисцидозата е полиорганно заболяване, което се характеризира с прогресиращо увреждане на белите дробове, водещо до респираторна недостатъчност, както и с множество съпътстващи заболявания и изисква комплексен подход за лечение. Пациентите следва да бъдат под лекарско наблюдение периодично, като се извършват необходимите изследвания, проверява се хранителния режим, оценява се степента на заболяването и неговия стадий и предприемат необходимите медицински мерки за оптимално поддържане на здравословното им състояние. Данните по преписката сочат, че лечението на лицата с един антибиотик, който е специално синтезиран и пригоден за лечение в домашни условия ("Тобрамицин") - ежедневно, целогодишно, спестява, респ. ограничава изострените фази на болестта, но е недостатъчно с оглед цялостното лечение в домашни условия чрез подходящи медикаменти, кислородолечение, хранителен режим, физиотерапия, което е начин да се избегне честото хоспитализиране. По отношение на клиничната пътека, съгласно нормативната база и изразеното становище от страните пред КЗД, нейното създаване и заплащане от бюджета на НЗОК е предпоставено от допълване на Наредба № 38/16.11.2004 г. на министъра на здравеопазването и упражняване на правомощията от страна на НЗОК във връзка с изработване стандартите за самостоятелна клинична пътека. Установено е, че сумите за лечението по отделните клинични пътеки са в пъти по-ниски от реално изразходваните средства при хоспитализация на болните от муковисцидоза с оглед необходимата политерапия със специфични скъпоструващи лекарства, като данните са, че именно поради високата цена на лечението, която не се покрива от отделната клинична пътека, болните от муковисцидоза се сблъскват със сериозни затруднения при хоспитализирането им. КЗД не е обсъдила тези обстоятелства при преценката си дали е налице дискриминация поради невключването на заболяването в списъка към Наредба № 38/2004 г. на министъра на здравеопазването. Направеният от комисията краен извод в решението за липса на неравно третиране на лицата, страдащи от муковисцидоза по признак увреждане поради това, че лекарственият продукт "Тобрамицин" е включен в Наредба № 34/2005 г. е встрани от основния спор - обективира ли неравноправен подход към тази категория лица обстоятелството, че заболяването не е включено в Наредба № 38 и отсъствието на отделна клинична пътека. Комисията не е посочила въз основа на кои факти и техния анализ е достигнала до извод, че не се доказва невключването на заболяването в Наредба № 38/2004 г. на МЗ да показва неравно третиране спрямо лицата с процесното заболяване. Оплакванията на жалбоподателите, по повод на които е образувано административното производство, са в насока, че неравностойното им третиране се заключава в отказ от страна на компетентните институции да се предвидят такива медицински стандарти в нормативната уредба, които да осигурят адекватно лечение за заболяването им. Ето защо комисията на първо място е следвало да прецени за каква форма на дискриминация се твърди, че е осъществена спрямо обсъжданата група лица - дали се касае за пряка дискриминация, основана на защитения признак "увреждане", като причина за неравноправното им положение, или за непряка дискриминация по см. на чл. 4, ал. 3 от Зздискр. При втората хипотеза третирането на определена група лица (обособена по някакъв общ белег - в случая заболяването муковисцидоза) не е основано на защитен признак, критерият по който то се прилага е друг, но ефектът за тези лица е несъразмерно по-лош, отколкото за подобни, сходни групи. В тази насока е останал неизяснен съществения за решаването на спора въпрос - по какви критерии се определят заболяванията, които се включват в списъка към Наредба № 38/2004 г. Това обстоятелство не позволява да се извърши преценка дали отсъствието на обсъжданото заболяване сочи на дискриминация под някоя от формите, предвидени в Зздискр. На база на установените критерии за включване на заболяванията в списъка за домашно лечение по Наредба № 38/2004 г. комисията следва да прецени дали лицата, страдащи от муковисцидоза са поставени в по-неблагоприятно положение в сравнение с други лица чрез привидно неутрална разпоредба и/или критерий, или прилагането им е обективно оправдано с оглед на законова цел и посочи дали средствата за постигане на целта са подходящи и необходими. При липса на мотиви по релевантните фактически и правни обстоятелства, изложени по-горе, решението в тази част е незаконосъобразно и следва да се отмени. Преписката следва да се върне на административния орган за ново разглеждане и произнасяне по същество по заявения от жалбоподателите спор дали невключването на заболяването в Наредба № 38/2004 г. и отсъствието на самостоятелна клинична пътека за същото представлява дискриминация по смисъла на чл. 4 от Зздискр. В останалата част жалбата е неоснователна. Правилно комисията е приела, че е извън компетентността й да се произнася относно целесъобразността на откриването на специален медицински център, а обстоятелството, че такъв не е отрит не сочи на по-неблагоприятно третиране на болните от муковисцидоза сравнение с лицата, страдащи от други редки заболявания, респективно изобщо от останалите категории пациенти с различни видове заболявания. В тази връзка следва да се отбележи обстоятелството, че Министерски съвет на 27.11.2008 г. е приел Национална програма за редки болести 2009 - 2013, чиято цел е създаване единна национална политика по отношение на профилактиката, диагностиката, лечението и рехабилитацията на пациентите с редки заболявания, каквато е и муковисцидозата. Изпълнението на програмата включва създаването на национална мрежа от информационно-референтни кабинети по редки болести, чиито функции и задачи покриват тези на визирания от жалбоподателите специален медицински център. Правилно комисията е отчела, че в НМЕР заболяването е предвидено в Приложение № 1, Част Шеста, Раздел Х - Други болести на белия дроб, а редът за определяне процента неработоспособност е по правилата на същия нормативен акт, поради което не е налице дискриминация по признак "увреждане" спрямо лицата, страдащи от същото. Поради това решението в тази част е законосъобразно, не са налице основания за отмяната му и жалбата следва да се отхвърли като неоснователна. Водим от горното, Върховният административен съд, състав на седмо отделение,