Решение № 5989 от 18.05.2021 г. на ВАС по адм. д. № 1383/2021 г.

Решение № 5989 от 18.05.2021 г. на ВАС по адм. д. № 1383/2021 г., VI о., докладчик председателят Георги Георгиев Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по касационна жалба от управителя на Националната здравно осигурителна каса /НЗОК/ чрез пълномощник юрисконсулт против решение № 6759/26-11-2020 г. на Административен съд София град по адм. дело № 7462/2020 г. С него се отменя писмена покана № РД-25 ПП-64/27.03.2020 г. на управителя на НЗОК по жалба на "А. С. К. У. М. Б. А. Л." ЕООД за възстановяване на суми, получени без правно основание.

Поддържат се доводи за недопустимост на решението без фактическо обосноваване на това основание по чл. 209, т. 2 АПК и за неправилност, вследствие необоснованост като от съдържанието на жалбата се извличат и като отменителни основания и нарушение на материалния закон по чл. 209, т. 3 АПК, поради което се иска отмяната му.

Ответникът, "А. С. К. У. М. Б. А. Л." чрез управител и представляващ, чрез процесуален представител адвокатско дружество "Г., Т. и ко" взема становище за неоснователност на жалбата по съображения изложени и в писмен вид в писмена защита.

Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба.

Върховен административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 2 АПК и разгледана по същество за неоснователна по следните съображения:

Производството пред административния съд е образувано по жалба на дружеството в качеството му на изпълнител по индивидуален договор № 22-4841/4.05.2017 г. и № 22-4841/23.05.2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки срещу писмена покана на управителя на НЗОК за възстановяване на суми в общ размер на 1002113. 93 лева, издадена в производство по реда на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. С нея след проверка на изпълнението на договорите включително и на дейността по КП № 21 "Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечни аритмии" за периода м. декември 2017 г. – м. декември 2018 г. е констатирано, че при отчетените 219 броя ИЗ за същия период при всички случаи са отчетени с основна терапевтична интервенционална процедури *37. 34, основна диагностична процедура 37. 26 и запис на изследването или 37. 27 сърдечно фотографиране. В част от проверените ИЗ е посочен като изпълнител на отчетените процедури д-р Л. А. или в екип с д-р М. П. Констатирано е, че д-р А. не е включен в списъка по Приложение № 1 през 2017 и 2018 г. като изпълнител по КП № 21 и не притежава изискуемата професионална квалификация по кардиология и по инвазивна електрофизиология и няма право да извършва дейност по КП № 21. Констатирано е, че и професор д-р И. П. не притежава свидетелство за професионална квалификация по "Инвазивна електрофизиология". Посочено е, че в алгоритъма на КП № 21, включена съответно в Приложение № 16 към НРД 2017 г. за МД и в Приложение № 17а към НРД за 2018 г. за МД е разписано задължително условие за сключване на договор и изпълнение на клинична пътека квалификация експертно второ ниво "Инвазивна електрофизиология" и 50 инвазивни лечебни процедури годишно като самостоятелен оператор /радиофреквентни аблации/. След като отчетените дейности по КП № 21 са извършени от посочените лекари, е прието, че има нарушение на чл. 267, ал. 1, т. 10, чл. 270, т. 9 във връзка с чл. 20, ал. 2 във връзка с ал. 1 от НРД за 2017 г. и на чл. 260, ал. 1, т. 10, чл. 265, т. 9 във вр. с чл. 20, ал. 2 във вр. с ал. 1 от НРД за 2018 г. за МД. Предвид това получените суми за медицински дейности и медицински изделия в общ размер на 1002113. 93 лева са без основание и подлежат на възстановяване.

Възраженията са за незаконосъобразност на писмената покана с искане за отмяната й. Съдът е разгледал по същество жалбата, която приел за неоснователна. Установено е от доказателствата по приложената преписка извършването на медицинските дейности по КП № 21 и използването на медицинските изделия. По делото е назначена съдебно медицинска експертиза, прието е заключение от което съдът е установил, че не са налице отклонения от извършването и документирането на процесните ИЗ с изискванията на КП № 21, като същите са били извършени на най съвременно ниво, съгласно стандартите за добра медицинска практика. Болницата е документирала всеки конкретен случай ИЗ спрямо изискванията на НЗОК, включително придружаващи заболявания, анамнеза, обективно състояние, параклинични и функционални изследвания, обсъждане на хода на заболяването, настъпили усложнения е статус при изписването, терапия за дома. Приложената медицинска документация е изрядна. Експертите притежават достатъчно знания и практически опит за извършването на тези сложни процедури. Установено е, че лечебното заведение разполага със специалисти по инвазивна кардиология и по инвазивна електрофизиология, включени в списъка от Приложение № 1. При установеното от фактическа страна са изведени правни изводи за спазване на административно производствените правила при издаване на акта и на формата при липса на съществени реквизити. Посочените правни и фактически основания не обосновават нарушения и изброените норми съдържат в хипотезите си много възможности за извършени нарушения, които не са разграничени с което проверяваното дружество не би могло да направи извод какви са те. Посочени са бланкетно правни норми като основание за възстановяване на суми без всякакво фактическо основание. Съдът е констатирал нарушение на материалния закон при констатиране на нарушение свързано с квалификацията на специалистите извършили, отчетените медицински дейности по КП № 21. При констатация, че медицинския стандарт по "Кардиология" утвърден с Наредба № 2 от 25.01.2010 г. е отменен с решение № 149 от 9.01.2017 г. на ВАС, обнародван в ДВ № 38 от 12.05.2017 г. е прието, че при сключване на индивидуалния договор и при осъществяване на дейността по КП № 21, както и към момента на издаване на писмената покана, не съществува задължение съгласно правна норма, която да регламентира изискване за изрично определена компетентност и квалификация на специалистите.

При изложените фактически и правни изводи съдът е отменил изцяло писмената покана.

Решението е правилно.

Поддържаните касационни основание за отмяна на решението или за обезсилването му като недопустимо не са налице.

Съдът е установил от доказателствата по приложената преписка и назначената съдебна експертиза фактите от съществено значение за правилното решаване на спора. Те са установени еднозначно и са приведени под хипотезите на приложимите материално правни норми с обосновани изводи от фактическа и правна страна. Съобразени са правните норми относими към случая и са изведени обосновани изводи при отсъствие на нарушения, съставляващи касационни основания за отмяна на решението. В оспорената писмена покана директорът на СЗОК не е обосновал наличието на нито една от хипотезите на правните норми, въпреки доказателствената тежест, която носи. Безспорно се установява, че не са налице достатъчно конкретни и ясно формулирани фактически основания за издаване на писмената покана нито в нея, нито в протокола за неоснователно получени суми, изпълняващ функциите на допълнителни мотиви за издаването В писмена покана и в предхождащите я констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми са изложени само фактически обстоятелства, без да е взето отношение по тях и без да са изложени конкретни съображения. Административният орган е следвало да подведе изложените в писмената покана фактически установявания под хипотезата на някоя от посочените в акта правни норми, като изложи мотиви в какво се изразява неоснователността на получените суми. Той е длъжен да даде мотивирано заключение по установените от него обстоятелства, по събраните доказателства и по избраната от него правна квалификация на установената неоснователност на получените суми. Липсата на мотиви по съществени за спора факти и обстоятелства, обосноваващи отговорността на дружеството, са съществени нарушения на административнопроизводствените правила, тъй като рефлектират пряко върху правото на защита на адресата на акта и препятстват съда да се произнесе по приложението на материалния закон. Налице е самостоятелно отменително основание по чл. 146, ал. 3 от АПК. Така посоченият порок на административния акт не може да бъде отстранен в съдебното поризводство. Съгласно чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК, императивно изискване за административните актове е да съдържат фактически и правни основания за издаването им.

С оглед отмяната с решение № 149 от 09.01.2017 г. на ВАС, обн. в ДВ, бр. 38 от 12.05.2017 г. на медицинския стандарт по "Кардиология", съдът мотивирано е приел, че към датата на сключване на договора за болнична помощ по клинични пътеки и към момента на издаване на поканата, не е съществувала правна норма, която да регламентира изискване за изрично определена компетентност и квалификация на специалистите. Убедителни доводи в подкрепа на тази теза са налични в проверявания съдебен акт, с които касационната инстанция е съгласна и по тази причина и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 2 от АПК препраща към тях. Съгласно легалната дефиниция на § 1 от Допълнителните разпоредби на Наредба № 9 от 10 декември 2019 г., "клинична пътека" е система от определени с националния рамков договор за медицинските дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. /в идентичен смисъл е и практиката на ВАС - решение № 3137 от 10.03.2009 г. по адм. д. № 15467/2008 г., VІ отд. на ВАС; решение № 11246 от 01.10.2009 г. по адм. д. № 6599/2009 г., VІ отд. на ВАС и др./. Клинична пътека № 21 съдържа изискване като необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години в отделение за диагностика и лечение по ритъмно-проводни нарушения да бъдат двама кардиолози, като задължително един от лекарите да има допълнителна професионална квалификация по "Инвазивна електрофизиология" (експертно второ ниво) удостоверена със съответно свидетелство за придобиването и минимум по 50 инвазивни лечебни процедури годишно като самостоятелен оператор (радиофреквентни аблации). На нормативно ниво изискванията към отделението за инвазивна електрофизиология са били закрепени в Глава 7 от медицинския стандарт по отменената Наредба № 2 от 25 януари 2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт "кардиология", и в частност тези по т. 4 от глава 7, от където същите са реципирани и в клиничната пътека. Отмяната на цитираната наредба и утвърдения с нея медицински стандарт е довела до липсата на нормативно закрепени изисквания за професионална компетентност на персонала в отделението за инвазивна електрофизиология, като условия за сключване на договор и изпълнение на клиничната пътека. Още повече, че самата КП № 21 директно препраща към отменения впоследствие медицински стандарт. С оглед гореизложените обстоятелства правилен е извода на съда, че разписаните в КП № 21 изисквания сами по себе си не са основание за възстановяване на платени суми за действително предоставени медицински услуги по завършени пътеки в полза на здравноосигурени лица. Тези мотиви развити в решение № 1241 от 1.02.2021 г. на ВАС тричленен състав по адм. дело № 9651/2020 г. се споделят напълно от настоящия състав като съдебна практика.

Като е отменил поканата, Административен съд София-град е постановил правилно решение, което следва да бъде оставено в сила.

При проверката на решението се споделят напълно мотивите към обжалваното решение на основание чл. 221, ал. 2, предложение последно АПК.

При тези констатации съдът намира, че решението като допустимо и правилно следва да бъде оставено в сила.

Не се претендират разноски в касационното производство с изрично волеизявление на процесуалните представители на ответника, поради което такива не се присъждат.

Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 пр. първо АПК, Върховен административен съд, шесто отделение