Решение № 2138 от 13.02.2012 г. на ВАС по адм. д. № 10564/2011 г.

Решение № 2138 от 13.02.2012 г. на ВАС по адм. д. № 10564/2011 г., VI о., докладчик председателят Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на директора на Столичната здравноосигурителна каса, подадена от неговия процесуален представител по пълномощно юрисконсулт Румяна Спасова, срещу решение № 2578 от 28.05.2011 г. по адм. дело № 9359/2010 г. на Административен съд - София град.

Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е частично основателна.

I. Съдебното производство пред Административен съд - гр. София е било образувано по жалба на болничното лечебно заведение МБАЛ "Токуда Болница София" АД, гр. София, подадена от неговия изпълнителен директор срещу заповед № РД-13-625 от 3.07.2009 г. на касационния жалбоподател, с която на основание чл. 41, ал. 1 и 2 от индивидуален договор за болнична медицинска помощ № 22-2513 от 2009 г., чл. 232, ал. 1 и 2, чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "аа" и чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "бб" във връзка с чл. 241, ал. 1 от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България за 2006 г. (НРД 2006) поради допуснати нарушения на договора за болнична медицинска помощ на болницата са наложени санкции финансова неустойка в размери както следва:

1. Санкция финансова неустойка в размер на 180 лв. по чл. 46, ал. 4, т. 2, б. "б" от индивидуалния договор за оказана в недостатъчен обем и вид медицинска помощ на задължително здравно осигурено лице (ЗЗОЛ) по клинична пътека (КП) № 27 "Интервенционални процедури при заболявания на гастроинтестиналния тракт с неголям обем и сложност" (история на заболяването № 2519/338).

1. Санкция финансова неустойка в размер на 180 лв. по чл. 46, ал. 4, т. 2, б. "б", "аа" от индивидуалния договор за всяко едно от 7 нарушения от един и същи вид или обща финансова неустойка в размер на 1260 лв. Всичките седем нарушения се състоят, според отразеното в заповедта, в неспазени индикации за хоспитализация по КП № 27 "Интервенционални процедури при заболявания на гастроинтестиналния тракт с неголям обем и сложност" и са установени при проверката на медицинската документация в следните истории на заболяване (ИЗ): № 5289/675, № 5290/678, № 5365/686, № 5609/716, № 5623/719, № 5735/732 и № 2110/284.

1. Санкция финансова неустойка в размер на 180 лв. за всяко едно от други 5 нарушения на правилата за прием на пациенти - неспазени индикации за хоспитализация и критерии за дехоспитализация по клинични пътеки № 91, 121, 212, 237 и 259, установени при проверка на медицинската документация в следните ИЗ: № 3944, № 4983, № 5553, № 5944/203 и № 5825/746.

II. С посоченото решение Административен съд - София град:

1. е отменил оспорената заповед в частта, с която на МБАЛ "Токуда" е наложена санкция финансова неустойка в размер на 180 лв. за нарушението, установено при проверка на ИЗ № 2519/338 (по-горе т. I. 1.);

1. е изменил оспорената заповед в частта, с която е наложена финансова неустойка в общ размер 1260 лв. за 7 нарушения на правилото по чл. 183, ал. 1, т. 1 НРД 2006 за прием на пациенти за болнично лечение при предварително установени индикации за хоспитализация, посочени (включени) в съответната КП (по-горе т. I. 2.), като е определил общ размер на санкцията 360 лв. (т. е. за две нарушения);

1. е изменил оспорената заповед в частта, с която е наложена финансова неустойка в общ размер 900 лв. за 5 нарушения на правилото по чл. 196.8. от решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), според което обективните критерии при дехоспитализация кореспондират с обективни критерии при хоспитализация (по-горе т. I. 3.), като е определил общ размер на санкцията 540 лв. (т. е. за три нарушения).

III. За да постанови този резултат Административен съд - София град е приел, че:

1. При пациента с ИЗ № 2519 основните изисквания на КП № 27 са били спазени, въпреки че няма отразени контролни изследвания на параклиничните показатели, които при хоспитализацията на пациента са били патологично изменени. За две от тях вещото лице, изпълнило три съдебно-медицински експертизи по делото, е посочило, че са обясними с окончателната диагноза и е желателно за тях да се направят контролни изследвания през по-голям период от време, поради което могат да се проследят след изписването на пациента.

1. При пациентите по ИЗ № 5289, 5290, 5735 и 2110 диагностичните процедури са били уместно направени по време на болничното лечение, защото при тези пациенти е имало усложнения, породени от множество придружаващи заболявания, които са повишавали рисковете при манипулацията, а при пациента с ИЗ № 5365, макар при хоспитализирането му да не са били налице симптоми, налагащи болнично лечение, резултатите от направените изследвания са показали наличие на сериозно заболяване и при тези данни заключението на вещото лице е, че се касае за доста усложнен медицински случай. При останалите двама пациенти - ИЗ № 5609 и 5623 - хоспитализацията не е била наложителна.

1. Не са били изпълнени изискванията на съответните клинични пътеки (237, 259 и 212) при ЗЗОЛ с ИЗ № 3944, 4983 и 5553. Случаят, описан в ИЗ 5944 (КП 121), е много усложнен медицински случай и въпреки че пътеката не е изпълнена в цялост, няма нарушение на правилата за хоспитализация, дехоспитализация и определяне на болничен режим. А при пациента с ИЗ № 5825 са били изпълнени изискванията на КП № 91. Вярно е, че не всички показатели при изписването на пациента са били нормализирани, но за това е било необходимо време, а в рамките на тази КП, която е от три дни до една седмица, не е възможно да се проведе необходимото лечение за нормализирането на всички показатели. За това, за което приет на лечение, пациентът е бил излекуван. За другите му заболявания са дадени насоки какво да се направи. В крайна сметка този пациент впоследствие отново е бил приет на болнично лечение, но по друга КП, която има други изисквания.

IV. Това решение на Административен съд - София град е оспорено с касационната жалба в частите, с които се изменя заповед № РД-13-625 от 3.07.2009 г. на касационния жалбоподател (виж по-горе т. III. 2 и III. 3). Доводите са за неправилност поради нарушение на материалния закон и необоснованост. Основани са на следните аргументи:

1. По отношение на пациенти с ИЗ № 5289 и 5290 от извършената по делото СМЕ е установено, че съгласно изискванията на КП № 27 в частта индикации за хоспитализация и лечение е посочено, че е необходимо да се посочат причините за провеждане на диагностичните процедури в болнични условия. Констатирано е, че в историите на заболяванията основанията за направените изследвания не са конкретизирани като причина за провеждане на лечението в болнични условия. А при пациент с ИЗ № 5365 пък безспорно е установено, че при постъпването му в лечебното заведение не са били налице оплаквания и симптоми, които да налагат хоспитализация. Индикациите за хоспитализация са абсолютна предпоставка за приемането и лечението на даден пациент в лечебното заведение. Те са обективни данни за състоянието на пациента, а не документалното им отразяване само по себе си. Във всяка конкретна клинична пътека са посочени индикациите за хоспитализация при наличието на които пациента може да бъде приет и лекуван. Неправилно и нецелесъобразно е приемането (хоспитализацията) на пациенти в болнични лечебни заведения при условие, че същите дейности биха могли да се извършат в амбулаторни условия. Правата на пациента в качеството му на здравноосигурено лице не се нарушават, респ. не се ограничават от факта, че диагностиката и лечението ще се проведат в извънболничната помощ.

1. При пациента с ИЗ № 5735 административният съд бил приел, че са изпълнени изискванията на КП № 27 - изследването било назначено в болнично заведение, предвид предхождащата история на заболяванията, извършени операции и рисковете на манипулацията. Съдът обаче не бил изложил мотивите, поради които прави този извод, тъй като в приетата по делото СМЕ вещото лице в т. 3 е отразило като заключение, че не са посочени симптомите, диагнозите и оплакванията, които налагат провеждането на ендоскопска процедура с биопсия в болнични условия. И в този случай следвало да бъде приложено правилото, че диагностични и терапевтични процедури могат да се извършват и в извънболнични условия, а в случай, че не дадат резултат или се установят сериозни отклонения, които могат да доведат до усложнения, пациентът се насочва към болнично лечебно заведение за допълнително диагностично уточняване.

1. При пациента с ИЗ № 5944 не са изпълнени изискванията на КП № 121, която в случая не била изпълнена в пълен обем. По своята същност хоспитализацията е причината за прием и лечение на пациента, а критериите за дехоспитализация са очаквания и необходим резултат - те отразяват достигнатата диагностична и лечебна цел. Неспазването на критериите за дехоспитализация от страна на лечебното заведение за болнична помощ означава, че не са били достигнати диагностичната и лечебна цели при изписването на пациента.

1. Неправилно съдът бил приел, че при пациента с ИЗ № 5825 за нормализиране на изследванията е необходимо време, по-голямо от продължителността на КП. В клиничните пътеки било предвидено изискване за минимален болничен престой и в нито една КП не е посочен максимален срок, в който пациентът може и следва да бъде лекуван. Голяма част от дейностите и изследванията, осъществявани в болнични условия, могат и се извършват в извънболничните условия и ако се приеме за правилен изводът на съда, че нормализирането на показателите може да се извърши след изписване на пациента, възниква въпросът защо изобщо пациентите следва да се хоспитализират, а не се лекуват само в извънболничната помощ. В този случай съдът неправилно е кредитирал твърдението на вещото лице, че за другите заболявания са дадени насоки какво да се прави. Според т. 211 от Решението на УС на НЗОК (касационният жалбоподател очевидно има предвид решение № РД-УС-04-17 на НЗОК от 20.01.2009 г. за определяне на условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска и дентална помощ, реда за сключване на договорите с тях и други условия по чл. 55, ал. 2, т. 2, 4, 6 и 7 ЗЗО) НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Изискването, заложено в цитираната разпоредба, има за цел при хоспитализация на пациента по основното заболяване, да бъдат лекувани и придружаващите, които могат в част от случаите да са в пряка причинна връзка с основното и в случай, че не бъдат лекувани, не би бил постигнат резултат и от лечението на основното заболяване.

V. Настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба е частично основателна (в последната й част), поради следните съображения:

1. Както се посочи по-горе (т. I. 2.) в тези мотиви, втората санкция финансова неустойка е приложена на основание чл. 46, ал. 4, т. 2, б. "б", "аа" от индивидуалния договор (№ 22-2513 от 30.03.2009 г.), сключен между НЗОК и МБАЛ "Токуда" за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. Според тази клауза директорът на РЗОК/СЗОК прилага санкция финансова неустойка в размер на 180 лв., умножена по броя на нарушенията, при несъответствие между договорената по вид и обем и оказана медицинска помощ, включително и в случаите на прием на пациенти при неспазени индикации за хоспитализация, посочени в съответната КП. В тази част на оспорената от МБАЛ "Токуда" заповед на касационния жалбоподател общата санкция е приложена за 7 нарушения по КП № 27, констатирани с медицински протокол № М-357 от 21.05.2009 г. въз основа на проверки на медицинската документация в ИЗ № 5289, № 5290, № 5365, № 5609, № 5623, № 5735 и № 2110, всичките от м. март 2009 г. По две от тях - ИЗ № 5609 и № 5623 - АССГ е приел, че хоспитализацията не е била наложителна, поради което е отхвърлил жалбата на МБАЛ "Токуда" в тази й част и тези два случая не са предмет на касационната жалба. С касационната жалба не е оспорено и изразеното от АССГ становище по случая, описан в ИЗ № 2110. Спорът е за правилността (законосъобразността и обосноваността) на изводите по отношение на останалите четири - ИЗ № 5289, 5290, 5365 и 5735.

За първата от тях - ИЗ № 5289 - заключението на вещото лице по назначената от АССГ съдебно-медицинска експертиза е, че "при пациентката е направена ендоскопска процедура - тотална колоноскопия с биопсия" и в този конкретен случай, с оглед на редица придружаващи заболявания, "амбулаторно изследване е мъчно осъществимо". Това становище на вещото лице не е опровергано, нито е оспорено. Следователно са били налице две индикации за хоспитализация по КП № 27 - извършване на ендоскопска процедура с биопсия и диагностична процедура ** 45.25 по КП № 27. Ако ендоскопската процедура е всъщност посочената диагностична процедура, значи е била налице само последната индикация за хоспитализация по тази КП - извършване на диагностична процедура. В ИЗ липсва посочване на причините за необходимостта от провеждане на тази диагностична процедура в болнични условия, но това е друго нарушение, различно от това, за което е приложена санкцията, а и вещото лице е дал обяснение за тази необходимост, което не е опровергано.

Абсолютно същите съждения следват и при обсъждането на ИЗ № 5290. Причината за провеждането в този случай на диагностичната процедура в болнични условия обаче е обяснена от вещото лице така: "Анусът е шокогенна област. Манипулациите в тази област, която е богато инервирана, могат да доведат до шок или внезапна смърт, а при болната вече веднъж се е наложила дилатация (и) това налага да се подхожда с внимание при всяка манипулация в тази област" (ануса). Изразеното от вещото лице становище не е опровергано, а с касационната жалба е изразено общото становище на касационния жалбоподател, че е "неправилно и нецелесъобразно приемането/хоспитализацията на пациенти в болнични лечебни заведения, при условие, че същите дейности биха и се извършват в амбулаторни условия". По принцип това становище е интересно, но за обсъждането му е необходимо касационният жалбоподател да отговори и на въпросите: съществена ли е разликата в цената на тази диагностична процедура при амбулаторни условия и как счита, че следва да бъде преодолян евентуалният недостиг на направления за ВСМД при изпълнителя на извънболнична (доболнична) медицинска помощ.

1. Причината, която според вещото лице в случая по ИЗ № 5735 е наложила да бъдат направени фиброгастро и фиброколоноскопия в болнични условия е наличието на аневризма на аортата, която представлявала медицински риск и поради това било препоръчително посочените процедури да бъдат извършени в болнични условия, а не амбулаторно. Т. е. и в този случай е налице пропуск в ИЗ да бъде посочена причината за необходимостта от провеждане на тези процедури в болнични условия, но това, както се каза и по-горе, е друго по вид нарушение.

1. С последната част на оспореното от директора на СЗОК решение Административен съд - София град е отменил приложената санкция за два случая - ИЗ № 5944 (КП № 121) и ИЗ № 5825 (КП № 91). Както се посочи и по-горе (т. III. 3), по отношение на първия случай - описан в ИЗ 5944 (КП 121) - АССГ е приел, че се касае за много усложнен медицински случай и въпреки че пътеката не била изпълнена в цялост, нямало нарушение на правилата за хоспитализация, дехоспитализация и определяне на болничен режим. А при пациент с ИЗ № 5825 били изпълнени изискванията на КП № 91, въпреки че не всички показатели при изписването на пациента са били нормализирани, но за такова нормализиране било необходимо време и в рамките на тази КП, която е от три дни до една седмица, не е възможно да се проведе необходимото лечение за нормализирането на всички показатели.

Настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, не споделя този извод. Данните по делото, вкл. и тези, които се съдържат в писмените заключения на СМЕ, убедително сочат на извода, че в тези два случая пациентите са били с т. нар. придружаващи заболявания, поради което лекуващият екип е бил длъжен да изпълни правилото на т. 211 от решение № РД-УС-04-17 на НЗОК от 20.01.2009 г. и да проведе лечение на придружаващите заболявания. Че това е било необходимо, се вижда и от обстоятелството, че и двамата пациенти след това са били приети на болнично лечение, макар по други КП. Вярно е, че това изискване - за лечение на придружаващи заболявания без допълнително заплащане - е дискусионно в медицинската практика, но то има нормативен характер и поради това е задължително. Нарушаването му води до неправилност на изписването и поради това е нарушение на договора за болнична медицинска помощ. В тази му част решението на АССГ е неправилно и следва да бъде отменено, а вместо него следва да бъде постановено друго, с което да се отхвърли като неоснователна жалбата на лечебното заведение срещу заповед № РД-13-625 от 3.07.2009 г. в частта, с която е наложена санкция финансова неустойка в общ размер от 900 лв. за 5 нарушения на правилото за изписване на пациенти само при наличието на посочените в съответната КП критерии за дехоспитализация, установени с т. II от медицински протокол № М-367 от 21.05.2009 г.

В останалата му част, оспорена с касационната жалба, съдебното решение е правилно и следва да бъде оставено в сила.

Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,