Решение № 8014 от 20.7.2023 г. на ВАС, VI о.

Производство по чл. 208 и сл. АПК.

Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Бургас против решение 1069 / 06.10.2022 г. по адм. дело 1067 / 2022 г. на Административен съд - Бургас. Поддържат се оплаквания за неправилност поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), чл. 356 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. (НРД за МД за 2020-2022 г.) и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т.3 АПК.

Ответникът по касационната жалба - Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) Бургас АД, изразява становище за неоснователност на същата.

Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК е неоснователна.

С решение 1069 / 06.10.2022 г. по адм. дело 1067 / 2022 г. Административен съд - Бургас е отменил писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание с РД 25 314 - 9 / 27.05.2022 г. на директора на РЗОК - Бургас, в частта по т.2, т.3, т.4, т.5, т.9, т.10, т.11, т.12 и т.13я с която на основание чл. 76а, ал.1 ЗЗО лечебното заведение е приканено в 14 дневен срок от получаване на поканата да възстанови доброволно неоснователно получена сума в размер на 11 498,40 лева. Присъдил е разноски.

Съдът приел, че оспореният административен акт е издаден при допуснато съществени нарушения на административнопроизводствени правила и материалните разпоредби на закона, при наличие на отменителни основания по чл.146 т.3 и т.4 АПК. По отношение на поканата в частта по т.т.3,5,9,10,11,12 и 13, съдът е изложил е мотиви, че нормата на чл. 357, ал. 1 НРД за МД 2020-2022 г. и чл.49, ал.1 Договор 020607/18.02.2021, сключен УМБАЛ Бургас АД и НЗОК, предвиждат при констатиране на последваща хоспитализация, административният орган дължи извършване на проверка в двете лечебни заведения, с оглед обективна преценка, в кое от двете лечебни заведения е извършено нарушение на осъществяваните медицински дейности, за да бъде платен само един от случаите по клиничната пътека което в случая не е сторено и съставлява съществено нарушение на административно производствените правила, обосноваващо незаконосъобразността на оспорената покана, тъй като е невъзможно извършването на преценка от съда дали е налице фактическият състав на предвидената в закона хипотеза. Относно поканата в т.2, съдът извел решаващ мотив, че в случая не следва да бъде прието наличието на хипотезата на чл. 356 НРД за МД за 2020 2022 г.,тъй като пациентът е бил опериран едва при повторното му приемане за лечение, а не в периода , когато е бил на лечение по терапевтична клинична пътека. Във връзка с т.4 от писмената покана, Административен съд Бургас, изложил съображение, че съгласно алгоритъма на КП 98, раздел II, Дехоспитализация и определяне на следболничен режим, при наличие на активен диариен синдром с дехидратация II-III степен и различен етиологичен причинител, когато той може да бъде установен се допуска повторна хоспитализация в рамките на един отчетен период, а административният орган не е съобразил, че разпоредбата предвижда изключение до не повече от 1 % от общия брой за същото лечебно заведение и за същия отчетен период, което обаче не е било предмет на проверка а следвало. Ето защо съдът е приел, че в случая било налице изключение, предвидено в чл. 357, ал. 1 НРД за МД за 2020-2022 г., тъй като в клинична пътека 98 е предвидена възможност за повторна хоспитализация при определени обстоятелства, които в случая са били налице.

При тези съображения административният съд е извел изводи за съществени нарушения на административнопроизводствени правила и противоречие с материалноправни разпоредби - основания за отмяна на индивидуалния административен акт по чл. 146, т.3 и т.4 АПК.

Решението е правилно.

По делото е установено, че с оспорената пред първоинстанционния съд писмена покана е разпоредено връщане на неоснователно получени суми от лечебното заведение, по извършени повторни хоспитализации, както следва:

• по т. 2 на ЗОЛ хоспитализиирано по КП 72.1 Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтерстиналня тракт за лица над 18 г. възраст, възприето на основание чл. 356 НРД за медицинските дейности за 2020 2022 г., за заплатено неоснователно на лечебното заведение;

• по т.3 на ЗОЛ хоспитализирано по КП 104 Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения възприето на основание чл. 357 НРД за медицинските дейности за 2020 2022 г., за заплатено неоснователно на лечебното заведение;

• т.4. на ЗОЛ хоспитализирано по КП 98Диагностика и лечение на остро протичащи чревни инфекциозни болести с диаричен синдром, възприето на основание чл. 357 НРД за медицинските дейности за 2020 2022 г., за заплатено неоснователно на лечебното заведение;

• т.5 на ЗОЛ хоспитализирано по КП 104 Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения възприето на основание чл. 357 НРД за медицинските дейности за 2020 2022 г., за заплатено неоснователно на лечебното заведение

• т.9 на ЗОЛ хоспитализирано по КП 104 Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявалия - остро протичащи, с усложнения, възприето на основание за чл. 357 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. за заплатено неоснователно на лечебното

• т.10 на ЗОЛ хоспитализирано по КП 104 Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения, възприето на основание за чл. 357 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. за заплатено неоснователно на лечебното заведение;

• т.11 на ЗОЛ хоспитализирано по КП 104 Диагностика и лечение на контагиозии вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения, възприето на основание за чл. 357 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. за заплатено неоснователно на лечебното заведение;

• т.12 ЗОЛ хоспитализирано по КП 104 Диагностика и лечение на контагиозии вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения, възприето на основание за чл. 357 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. за заплатено неоснователно на лечебното заведение;

• т. 13 на ЗОЛ хоспитализирано по КП 104 Диагностика и лечение на контагиозии вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения, възприето на основание за чл. 357 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. за заплатено неоснователно на лечебното заведение.

В процесната покана относно т.3, 5, 9,10,11,12 и 13 не са изложени мотиви защо органът приема, че е налице нарушение при УМБАЛ Бургас АД и именно това лечебно заведение дължи връщане на средствата, а не лечебното заведение, в което съответният пациент е бил хоспитализиран повторно. В случая не е била извършена дължимата преценка на кое от двете лечебни заведения следва да бъде отказано заплащане на извършените дейности, съответно на кое заплатено.

При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесната, административният орган следва да извърши проверки и в двата случая, каквато той не е направил. Задължението да се извърши проверка предполага осъществяването ѝ и по двете хоспитализации с цел установяване на нарушения на изискванията на алгоритъма на КП. В случая проверката УМБАЛ Бургас АД, не е констатирала нарушения на изискванията за хоспитализация, диагностично-лечебния алгоритъм и критериите за дехоспитализация, такива не са установени и при повторната хоспитализация, поради което липсва законово основание за възстановяване на процесната сума.

При съобразяване на съдебната практика в сходни случаи, административният съд правилно е отменил писмената покана.

Съгласно чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго.

Правната норма изисква да не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и закона, което нарушение не се предполага, а за целта следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението, което в случая не е сторено. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налагат извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение.

Първоинстанционният съд е установил и обсъдил относимите факти, които са обусловили издаването на административния акт. Съдебната проверка по чл. 168 АПК относно законосъобразността на оспорената писмена покана е извършена на всички основания по чл. 146 АПК.

Правилно е приел, че актът е издаден при съществени нарушения на процесуалните правила, които са довели и до противоречие с материалния закон, защото административният орган не е доказал с оглед разпределената му от съда доказателствена тежест, наличие на хипотезата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. От страна на административния орган не са били изяснени фактите и обстоятелствата по случая в цялост и в съответствие с предвиденото в чл. 35 и чл. 36 АПК, защо се е наложил повторен прием на пациента в рамките на 30 дни. Поради неизясняване на причините за повторната хоспитализация от страна на органа, правилно съдът извел краен извод за липса на фактическия състав, при наличието на който се прилага нормата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО.

Правилно е прието, че оспорената писмена покана е незаконосъобразна в частта й по т.2 и т.4.

В случая не се установяват да са налице материалноправните предпоставки, визирани в нормата на чл. 356 НРД 2020 -2022 г., предвид оперирането на пациента при повторното му приемане за лечение, а не в периода, когато е бил за лечение по терапевтична клинична пътека, каквото е изискването за наличието на хипотезата на посочената правна норма.

Разпоредбата на чл. 356 от НРД за МД 2020 2022 г. има за цел да не се заплащат медицински дейности, които са в нарушение на правилата на медицинската технология на лечение каквито са клиничните пътеки, но поради установена терапия при повторен прием за лечение, сумата е основателно получена. Достигайки до същите изводи, административният съд е постановил правилно решение, което следва да бъде потвърдено.

Както бе посочено, по горе, разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022г. предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. В случая е установено наличието изключение от посочената правна норма, което не е проверено, съответно, не е и отчетно от административния орган при издаване на оспорената покана за възстановяване на средства. Изложените мотиви от съда в тази насока са правилни и предвид разпоредбата на чл. 221, ал.2, изр. 2 АПК, не следва да бъдат преповтаряни.

При тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде потвърдено.

Водим от горното и на основание чл.221, ал.2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение