Решение № 595 от 16.01.2018 г. на ВАС по адм. д. № 4370/2017 г.

Решение № 595 от 16.01.2018 г. на ВАС по адм. д. № 4370/2017 г., VI о., докладчик председателят Милка Панчева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). С решение № 19 от 9.03.2017 г., постановено по адм. д. № 260/2016 г., Административен съд - Ш., е отменил по жалба на "МБАЛ-Ш." АД писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. № 29-02-456#219/26.08.2016 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса - Ш., в частта й по т. 2, т. 5 и т. 6 за сумата от 2721 лева, и е отхвърлил жалбата на "МБАЛ-Ш." АД срещу писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. № 29-02-456#219/26.08.2016 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса - Ш., в останалата й част - по т. 1, т. 3, т. 4, т. 7 и т. 8, за сумата от 3909 лева. Срещу това решение в отхвърлителната му част е подадена касационна жалба от "МБАЛ - Ш." АД с оплакване, че в тази част решението е неправилно като постановено в нарушение на материалния закон и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. По съображения изложени в касационната жалба касаторът моли решението в обжалваната част да бъде отменено и вместо него постановено друго, с което административният акт да бъде отменен изцяло. Претендира присъждане на разноски за двете съдебни инстанции. Срещу посоченото съдебно решение, в частта, с която писмената покана е отменена по т. 2, т. 5 и т. 6 за сумата от 2721 лева, е подадена касационна жалба от директора на Районна здравноосигурителна каса - Ш.. В касационната жалба са изложени съображения за неправилност на решението в оспорената част и моли същото да бъде отменено и постановено друго, с което административният акт, да бъде потвърден изцяло. Претендира присъждане на разноски за двете съдебни инстанции. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност и на двете касационни жалби. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбите и доказателствата по делото, намира следното: Касационните жалби са подадени в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК и от надлежни страни по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, спрямо които първоинстанционното решение в оспорените части е неблагоприятно. Разгледани по същество и двете касационни жалби са неоснователни. С обжалваното решение Административен съд - Ш., е отменил писмена покана изх. № 29-02-456#219/26.08.2016 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Ш. в частта по т. 2, т. 5 и т. 6 за сумата от 2721 лв., и е отхвърлил жалбата на "МБАЛ-Ш." АД срещу писмената покана в останалата й част - по т. 1, т. 3, т. 4, т. 7 и т. 8 за сумата от 3909 лева. Административният акт е издаден от директора на РЗОК - Ш. за възстановяване на суми, получени без правно основание за ИЗ № 12 827 по КП № 229, ИЗ № 19 808 по КП № 9, ИЗ № 19 430 по КП № 183, ИЗ № 19 964 по КП № 34, ИЗ № 927 по КП № 103, ИЗ № 20 066 по КП № 118, ИЗ № 779 по КП № 216 и ИЗ № 681 по КП № 286, изпълнени и заплатени по договор № 270305 от 24.02.2015 г. За да постанови това решение съдът е приел, че плащането за КП № 229, КП № 183, КП № 34, КП № 216 и КП № 286, които са изпълнени в противоречие със закона, е без правно основание, поради което съгласно чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) изпълнителят дължи възстановяване на получените за нея суми. В този смисъл е изложил мотиви, че с обжалвания административен акт правилно е прието, че са налице неоснователно получени суми, поради това, че неспазването на условията, посочени в чл. 183 и чл. 189, т. 7 и т. 8 от НРД 2015 г., във всеки един от 5-те случая, описани в протокола за неоснователно получени суми, е основание да се откаже плащане на уговорената цена. Извел е извод, че по отношение на конкретно посочените в писмените покани истории на заболяването, лекувани по горните клинични пътеки, административният орган правилно е счел, че е платено без правно основание и законосъобразно е поискал от изпълнителя да възстанови получените суми. Досежно поканата в частта й касаеща неоснователно заплатените суми за КП № 9, КП № 103 и КП № 118, първоинстанционният съд на база изслушаните заключения на вещите лица, специалистите в съответните медицински области и с оглед данните по делото е приел, че те са извършени от лекарите в болничното заведение, в съответствие с алгоритъма на клиничните пътеки и критериите за дехоспитализация, регламентирани в Приложение № 16 на НРД 2015 г. Горното е мотивирало решаващият състав да отмени административният акт в т. 2, т. 5 и т. 6 за сумата от 2721 лева. Решението е правилно. Съдът е обсъдил подробно и последователно събраните по делото доказателства и доводите на страните, въз основа на което е достигнал до обосновани и правилни изводи от фактическа и правна страна, които се споделят от настоящия състав. От фактическа страна е безспорно, че "МБАЛ - Ш." АД е сключил договор с НЗОК № 270305 от 24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с НРД 2015 г. като изпълнителят е задължен да оказва болнична помощ на задължително здравноосигурените лица (ЗЗОЛ) по описаните в чл. 1, ал. 1 от договора клинични пътеки, а възложителят да я заплаща. Въз основа на заповед № РД-25-60/12.02.2016 г. на управителя на НЗОК и заповед № РД-18-59/22.02.2016 г. на директора на РЗОК - Ш., е извършена проверка относно контрола по изпълнение на договорения пакет болнична помощ в съответствие с общите и специалните условия на НРД за МД за 2015 г. и контрола на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация. За резултатите от проверката е съставен протокол за неоснователно получени суми № 18-59-02/9.03.2016 г., в който е посочено, че за м. август и м. декември 2015 г. и м. януари 2016 г. изпълнителят на болнична помощ е получил без правно основание суми по фактури № 0100001264/8.09.2015 г., № 0100001324/11.01.2016 г. и № 0100001336/08.02.2016 г. общо в размер на 6 630.00 лева. Сумата е формирана като сбор от изплатени суми по КП № 9, КП № 34, КП № 103, КП № 118, КП № 183, КП № 216, КП № 229 и КП № 286 общо 8 случая за м. август и декември 2015 г. и януари 2016 г. за ЗЗОЛ по констатациите в писмената покана. Констатирано е, че: 1) през месец декември 2015 г. в ИЗ № 19 808, лекувано по КП № 9, не е осигурена конкретна диагноза, според алгоритъма, като окончателната диагноза се базира на комплекс от лабораторни и инструментални изследвания съответни за заболяването, поради което е налице нарушение на чл. 183 и чл. 187, т. 7 от НРД 2015 г.; 2) през месец януари 2016 г. при ИЗ № 19 964, е извършвано лечение по КП № 34 и не са изпълнени критериите за дехоспитализация, съгласно изискванията за посочената КП, регламентирани в Приложение № 16 на НРД 2015 г., което е в нарушение на чл. 183 и чл. 189, т. 8 от НРД 2015 г.; 3) през месец януари 2016 г. при ИЗ № 927 на ЗЗОЛ, лекувано по КП № 103, не са спазени критериите за дехоспитализация, което представлява нарушение на чл. 183 и чл. 189, т. 8 от НРД 2015 г.; 4) през м. януари 2016 г. на ЗЗОЛ с ИЗ № 20 066 по КП № 118, не са спазени критериите за дехоспитализация, което представлява нарушение на чл. 183 и чл. 189, т. 8 от НРД 2015 г.; 5) през м. декември 2015 г. при ИЗ № 19 430, ЗЗОЛ лекувано по КП № 183, е констатирано неспазване на критериите за дехоспитализация, което представлява нарушение на чл. 183 и чл. 189, т. 8 от НРД 2015 г.; 6) при ИЗ № 779, лекувано през м. януари 2016 г. по КП № 216 също не са спазени критериите за дехоспитализация, представляващо неспазване на чл. 183 и чл. 189, т. 8 от НРД 2015 г.; 7) през м. август 2015 г. при ИЗ № 12 827, лекувано по КП № 229, не е поставена окончателна диагноза на базата на положителни серологични изследвания, съгласно изискванията на пътеката по Приложение № 16 от НРД 2015 г., което представлява неспазване на чл. 183 и чл. 189, т. 7 от НРД 2015 г.; 8) при ИЗ № 681, лекувано по КП № 286 не са спазени критериите за дехоспитализация, представляващо неспазване на чл. 183 и чл. 189, т. 8 от НРД 2015 г. Обжалваната пред съда писмена покана е издадена на основание § 45 от ПЗР на ЗИД на ЗЗО и на основание чл. 76а от ЗЗО, въз основа на констатациите в посочения протокол за неоснователно получени суми. Безспорно установено е, че оспорваната покана е обективирана в писмена форма и в нея са изложени фактическите и правни основания за издаването й, като изрично административният орган се е позовал на преходната разпоредба на § 45 от ПЗР на ЗИД ЗЗО, според която до приемането на нови национални рамкови договори по чл. 53, ал. 1 проверките от финансовите инспектори, лекарите-контрольори и лекарите по дентална медицина - контрольори, налагането на санкции и тяхното обжалване се извършват по досегашния ред. В случая административното производство е проведено в съответствие с приложимия към момента на издаването на административния акт НРД 2015 г. В този смисъл, неоснователни са възраженията на "МБАЛ - Ш." АД, че правните основания, послужили за издаването на писмената покана, не кореспондират с актуалната правна уредба, към момента на издаването й. През 2016 г., когато е проведено производството, не е подписан нов НРД за 2016 г., поради което с оглед посочената разпоредба на § 45 от ПЗР на ЗИД ЗЗО и чл. 54, ал. 8 от ЗЗО, се прилага НРД 2015 г. Производството по издаването й е проведено при спазване на установените в специалния закон административнопроизводствени правила. Издадени са заповеди за разпореждане на медицинска проверка, които са съобщени на "МБАЛ-Ш." АД, изготвени са констативен протокол за резултатите от проверката и протокол за неоснователно получени суми, които също са връчени на дружеството, като е указана и възможността да се направят възражения по констатациите в срока по чл. 76а, ал. 2 от ЗЗО. В тази връзка неоснователни са и възраженията, изложени в касационната жалба на болничното заведение, че проверката, не е извършена от лицата по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО. В заповедта на управителя на НЗОК от 19.02.2016 г. са посочени служителите от НЗОК, които да вземат участие в проверките, разпоредени на територията на РЗОК - Ш.. В т. 4 на същата заповед е посочено, директорът на РЗОК - Ш. следва да издаде заповед, с която да определи служители на РЗОК - Ш., които ще участват в проверката. Със заповед № РД-18-59/22.02.2016 г. директорът на РЗОК - Ш. е наредил проверката да се извърши от посочените от управителя на НЗОК експерти, отбелязани и в заповедта от 19.02.2016 г., както и от двама служители на РЗОК - Ш. - "лекари-контрольори". Констативният протокол за установеното по време на проверката и протоколът за неоснователно получени суми са подписани от длъжностните лица в РЗОК - Ш. - лекари-контрольори. В този смисъл, изложените от дружеството оплаквания, че проверката не е извършена от лицата, посочени в чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, а именно "контрольори", е неоснователно и не кореспондира със събраните по делото доказателства. Правилно и обосновано на основание съдържащите се в административната преписка писмени доказателства - писмени протоколи и протокол за неоснователно получени суми, и на основание назначените експертизи, съдът е приел, че оспорената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание е частично законосъобразна. По отношение на посочените в отменената част на писмената покана клинични пътеки: По КП № 9 "Остри и хронични вирусни, бактериални, спирохетни, микотични и паразитни менингити, менингоенцефиалити и миелити при лица над 18 години" - правилно и обосновано, в съответствие със заключението на съдебно-медицинската експертиза, първоинстанционният съд е приел, че получените от "МБАЛ - Ш." АД суми от 1755 лева за ИЗ № 19 808, не е без основание, тъй като е поставена коректна диагноза и е изпълнен алгоритъмът на клиничната пътека. Вещото лице е констатирало, че окончателната диагноза на ЗЗОЛ е "енцефалопатия - остра вирусна" и представлява не конкретно заболяване, а синдром, показващ нарушено функциониране на централната нервна система, което може да е остро или хронично и се дължи на различни причинители - инфекции, недоимъчни състояния, хронични чернодробни заболявания, хронични бъбречни заболявания и т. н. Оборено е и възприето от административния орган неизпълнение на Приложение № 16 от НРД 2015 г., относно неуточняването на причинителя за уточняване на окончателната диагноза, като е прието, че клиничният ход на заболяването и данните от другите изследвания насочват към диагнозата, като специализирани серологични, вирусологични или микробиологични тестове, се налага само при вероятност от конкретен вид невроинфекция - епидемична обстановка с определен вирусен най-често причинител, ухапване от членостоного, след пътуване в чужбина и т. н. По КП № 103 "Бронхиолит при лица под 18-годишна възраст" за ЗЗОЛ Е. С. Т., съдът е приел заплатената сума като основателно получена от лечебното заведение, също въз основа на подробен анализ на приложената документация и заключението на вещото лице специалист. Установено е, че след изписването на детето на 18.01.2016 г. по КП № 103 с окончателна диагноза по МКБ J 21.9 "остър бронхиолит, неуточнен" и хоспитализирането му на 26.01.2016 г. по КП № 95, с окончателна диагноза "остър ларингит", вещото лице е констатирало, че втората хоспитализация не е обвързана от неспазване на медицинските критерии за дехоспитализация при лечението по КП № 103. Болничното заведение е изпълнило всички критерии, заложени в Приложение № 16 от НРД 2015 г. по клиничната пътека, а именно повлияване на фебрилния синдром, овладяване на клиничните симптоми и повлияване на белодробната находка, а оплакванията за фебрилитет при втората хоспитализация на Томов, не са свързани със засягане на долните дихателни пътища, характерни за остър бронхиолит. С оглед така установената фактическа обстановка, първоинстанционният съд правилно е приел, че лечебното заведение не е допуснало неспазване на критериите за дехоспитализация по КП № 103 и на задължението по чл. 183 от НРД 2015 г. По КП № 118 "Хирургично лечение на при заболявания на външно ухо и тъпанчева мембрана" за 1 бр. ИЗ, Административен съд - Ш. правилно и въз основа на документацията и на медицинския експерт е приел, че сумата в размер на 535 лева не е заплатена неоснователно, тъй като при лицето са спазени критериите за дехоспитализация по КП - при изписването детето е било с ниски стойности на сегментоядрените неутропения и високи стойности на лимфоноцитния редлимфоноцитоза. От заключението на вещото лице е видно, че лечебното заведение е спазило критериите за дехоспитализация - добре зарастваща оперативна рана, липса на фебрилитет в последните 24 часа, липса на сериозни субективни оплаквания или обективно регистрирани от лекаря специалист, поради което, както е приело вещото лице не е имало изискване при първата хоспитализация задължително да се документира състоянието на лимфните възли, да се проведе консулт с педиатър, както и да се проведат други микробиологични или вирусологични изследвания. Втората хоспитализация е за друго заболяване, съществено различаващо се от първото и в никакъв случай, не се дължи на недолекувано първо заболяване. Правилни са изводите на първоинстанционния съд и по отношение на т. 1, т. 3, т. 4, т. 6, т. 7 и т. 8 от писмената покана, констатиращи нейната законосъобразност. По КП № 229 "Инфекциозни и паразитни заболявания, предавани чрез ухапване от членестоноги, при лица под 18 години" - заплатената сума от 472 лв. е неоснователно получена. По КП от ИЗ се установява, че на Й. Д. е направена една серумна проба (при необходими две серумни проби) за диагностициране на Средиземноморска петниста треска). Неизвършването на второто серумно изследване е наложително и представлява неспазване на чл. 183 и чл. 189, т. 7 от НРД 2015 г. По КП № 183 "Консервативно лечение при остри коремни заболявания", за описаното ИЗ лицето е лекувано до 17.12.2015 г. с поставена окончателна диагноза "Друг вид запушване на червата" и на 8.01.2016 г. до 22.01.2016 г. е хоспитализирано за втори път с поставена окончателна диагноза "Злокачествено новообразование на флексура хепатика. Дясна хемиколектомия. Друга анастамоза на тънко и дебело черво. " Вещото лице е констатирало, че лицето с ИЗ № 19 964, е хоспитализирано без да са спазени критериите в Приложение № 16 към НРД 2015 г., още повече, че е поставена и некоректна диагноза, от което произтича и неподходящото лечение на ЗЗОЛ. Това от своя страна обосновава и изводите на съда за неоснователност на получената за КП сума без основание, поради неспазване на чл. 183 и чл. 189, т. 8 от НРД 2015 г. По КП № 216 "Оперативни процедури с алопластика на тазобедрена и колянна става" е установено, че не са спазени критериите за дехоспитализация, тъй като няколко часа след изписване на пациентката, лекувана по клиничната пътека, същата е прието отново в болница по КП № 244 в тежко общо състояние - с болки в корема от 2-3 дни, обективно корема е бил над нивото на гръдния кош и е била налице дифузна палапторна болезненост. Извършена е била тежка оперативна интервенция, но на 25.01.2016 г., пациентката е починала. В случая лечебното заведение е дехоспитализирало лице със субективни оплаквания и обективни находки, което е в противоречие с чл. 183 и чл. 189, т. 8 от НРД 2015 г. По КП № 286 "Системни заболявания на съединителната тъкан при лица над 18 години", вещото лице е констатирало, че ЗЗОЛ е неправилно диагностицирано по МКБ I 73.0 "Синдром на Рейно-пристъп", вместо по МКБ 47.80 "Други спондилози с множествена локация". В случая пациента е бил с придружаващо бъбречно заболяване-хронична бъбречна недостатъчност и пиелонефрит, и е следвало да направи изследване на азотната задръжка и да се предотврати началната бъбречна недостатъчност. Не е извършено и ехо-доплерово изследване и измерване на налягането и скоростта на кръвния ток, както и сатурация на върха на пръстите, което е изискване за да се докаже подобрение при проведено лечение при пристъп на Рейно. Правилни са изводите на първоинстанционния съд, че критериите за дехоспитализация по КП № 286, не са спазени, което представлява нарушение на чл. 183 и чл. 189, т. 8 от НРД 2015 г., поради което законосъобразно е поискано възстановяване на неоснователно получена сума в размер на 466 лв. Предвид събраните по делото доказателства и анализа на цитираните правни норми, с решението, първоинстанционният съд правилно е отменил частично писмената покана, като незаконосъобразна в частта й по т. 2, т. 5 и т. 6, а в частта по т. 1, т. 3, т. 4, т. 7 и т. 8 е отхвърлил оспорването срещу нея като неоснователно. Може да се възприеме за обоснован изводът на първоинстанционния съд, че са били изпълнени формалните критерии за завършеност на КП, както и за правилно определяне на диагноза на пациентите, лекувани по съответните КП, визирани в т. 2, т. 5 и т. 6 от административния акт, поради което същите не са неоснователно заплатени. Административният съд е обсъди доказателствата по административната преписка, както и изводите на съдебно-медицинските експертизи, като е изложил подробни мотиви. Вещите лица специалисти в съответните области са обсъдили всяка от историите на заболяването, посочени в обжалваната покана и са дали заключение дали е приложен правилно и напълно диагностично-лечебния алгоритъм. По отношение на КП, за които първоинстанционния съд е отменил частично писмената покана на директора на РЗОК - Ш., не е налице хипотезата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, която да обоснове правомощието на директора на РЗОК - Ш. да удържи неоснователно платените по тях суми. Досежно КП, за които съдът е счел, че е налице неспазване на чл. 183 и чл. 189, т. 7 и т. 8 от НРД 2015 г., административният орган, правилно е преценил, че е налице неоснователно плащане, поради което и на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, е поканил лечебното заведение да възстанови сумата в размер на 3909 лева. По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение приема, че като е постановил решението си в посочения смисъл и е отменил частично писмената покана по т. 2, т. 5 и т. 6, и е отхвърлил жалбата на "МБАЛ-Ш." АД против писмена покана изх. № 29-02-456#219/26.08.2016 г. на директора на РЗОК - Ш., за възстановяване на суми, получени без правно основание, в останалата част, в размер на 3909 лева, Шуменският административен съд е постановил правилен и обоснован съдебен акт, който следва да се остави в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,