Решение № 1382 от 14.2.2025 г. на ВАС по адм. д. № 8422/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 74, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на ДКЦ Александровска ЕООД София, чрез адв. В.Йорданов срещу Решение 8451/12.06.2024 г., постановено по адм. дело 5881/2023 г. по описа на Административен съд София град, в частта с която е отхвърлена жалбата на ДКЦ срещу Заповед за налагане на санкции РД-253С-257/26.05.2023г. изд. от Управителя на НЗОК. Релевирани са оплаквания, че първоинстанционният съд неправилно преценя законосъобразен състав на комисия извършила проверката на лечебното заведение. Излага съображения, че лицата извършили проверката нямат правомощия по чл.73, ал.1, т.7 от ЗЗО. Допълнително сочи, че производството по чл.76а от ЗЗО има за последица възстановяване на получени суми за лечение съгласно клаузите на индивидуалния договор и съставът на комисията извършила проверката е некомпетентен. Изложени са съображения за липса на мотиви за налагане на санкциите в максимален размер. По изложените съображения се иска отмяна на първоинстанционното решение, в обжалваната част, и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отмени в цялост заповедта за налагане на санкции. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост и основателност на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за неправилно, като постановено при нарушение на материалния закон. Върховният административен съд състав на шесто отделение, намира касационните жалби за процесуално допустими, като подадени в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страни с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за които решението е неблагоприятно, в обжалваните части, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. Разгледана по същество на основанията посочени в касационната жалба и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, настоящият състав намира касационната жалба за частично основателна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е ЗАПОВЕД за налагане на санкции РД-25ЗС-257/26.05.2023г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса, с която на основание чл.414, ал.1 и чл.416, ал.1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 - 2022г. на Диагностично консултативен център Александровска ЕООД са наложени 202 санкции финансова неустойка в ОБЩ размер 24 200 (двадесет и четири хиляди и двеста) лева, от които: а) 141 (сто четиридесет и една) санкции, всяка в размер по 150 (сто и петдесет) лева, за нарушения на чл.217 и чл.218, ал.2, IБ, т.1 и чл.219, ал.1 НРД 2020-2022; б) 5 (пет) санкции, всяка в размер по 50 (петдесет) лева, за нарушения на чл.217 и чл.218, ал.2, IБ, т.1 и чл.219, ал.1 НРД 2020-2022; в) 17 (седемнадесет) санкции, всяка в размер по 50 (петдесет) лева, за нарушения на чл.158, ал.7 и Приложения 13 и 13а към Н. 2020-2022 и г) 39 (тридесет и девет) санкции, всяка в размер по 50 (петдесет) лева, за нарушения на чл.158, ал.1 и Приложения 13 и 13а към НРД 2020-2022. Съдът с оспореното решение е отменил Заповед за налагане на санкции РД-25ЗС-257/26.05.2023г., издадена от управителя на Националната здравноосигурителна каса, за две санкции финансова неустойка по т. 5 и т.6, всяка в размер по 50 (петдесет) лева, за нарушения за нарушения на чл.158, ал.7 и Приложения 13 и 13а към Н. 2020-2022., а в останалата част санкциите са потвърдени и решението в тази част е предмет на касационно оспорване. За да постанови този правен резултат, съдът е приел следната фактическа обстановка, която е безспорна по делото, а именно, че ДКЦ Александровска ЕООД е лечебно заведение по смисъла на чл.8, ал.1, т.2, б. г от Закона за лечебните заведения, сключило е Договор за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ на здравноосигурените лица за 2020г. с НЗОК. Проверката на лечебното заведение е извършена по силата на Заповед РД-25-200/02.03.2023г. на ,управителят на НЗОК за периода 06.03. 24.03.2023г. и представлява самостоятелна, планова, пълна проверка по изпълнението на Договор 222594/17.02.2020г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ. Определени са длъжностни лица служители в НЗОК, които да осъществят проверката, а за резултатите от нея е съставен Протокол РД-25-200-1/24.03.2023г. Приета е липса на данни за възражение срещу констатациите и изводите, отразени в този протокол, поради което на осн. чл.74, ал.5 от ЗЗО Директорът на НЗОК издава Заповед за налагане на санкции РД-25ЗС-257/26.05.2023г. Първоинстанционният съд приел за законосъобразна заповедта, в частта на наложените санкции финансова неустойка общо 141 бр. изброени в т. 1 т. 4, т.7 т. 13, т. 17 т. 42, т. 47 т. 50, т. 52 т. 63, т. 74 т. 77, т. 82 т. 97, т. 104 т. 107, т. 115 т. 118, т. 122 т. 131, т. 137 - т. 158, т. 165 т. 172, т. 178 т. 186 и т. 192 т. 202. Правното основание, посочено в административния акт е чл.416, ал.1 НРД 2020-2022, визиращ случая на нарушение на установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация от изпълнител на извънболнична медицинска помощ, като размерът на финансова неустойка е от 50 до 150 лева, а при повторност от 100 до 300 лева. Констатираните нарушения не са оспорени от лечебното заведение и се изразяват в това, че Амбулаторните листове издадени от съответните лекари специалисти от лечебното заведение, не носят подпис на пациента или на негов законен представител. При тези данни съдът е приел за законосъобразен изводът на административния орган за извършени от лечебното заведение нарушения на правилата за работа с медицинска документация, установени в чл.217, чл.218, ал.2, т. IБ и чл.219 Н. 2020-2022. По спорния пред съда въпрос за размера на наложените санкции финансова неустойка, наложен от 150 лева, съдът изложил правни доводи за мотивираност и липса на малозначимост на допуснатите нарушения. Съдът приел за законосъобразен административният акт и в частта на наложените санкции финансова неустойка в размер на 50 лева по т. 187 т. 191, за нарушение на чл.217, чл.218, ал.2, т. IБ и чл.219, ал.1 НРД 2020-2022. Нарушението се изразявало в извършени амбулаторни първични прегледи, отчетени с амбулаторни листове в утвърдения от НЗОК електронен формат, но без да са издадени на хартиен носител и съответно не били подписани от лекаря и пациента. Поради липса на оспорване на тези констатации и оборването им с доказателства, съдът изложил правен извод за законосъобразност на административния акт за нарушение на правилата за работа с медицинска документация, установени в чл.218, ал.2, т. IБ, за което чл.416, ал.1 предвижда на изпълнителя на медицинска помощ да се наложи санкция финансова неустойка в размер от 50 до 150 лева, като в случая санкцията е в минимален размер. За законосъобразен е приет и оспорения акт в частта по т. 14 т.16, т. 43, т. 44, т. 64 т. 67, т. 119 т. 121 и т.173 т. 177, на наложените санкции финансова неустойка, за нарушения на чл.158, ал.7 НРД 2020-2022. Констатирани са случаи, в които при прегледа от лекаря специалист на база издадено от общопрактикуващия лекар "Медицинско направление за консултация или провеждане на съвместно лечение" е установено, че се касае за заболявания, включени в Наредба 8/2016г . приложение 13а или приложения 8а и 13а , и ЗОЛ подлежат на диспансеризация, като диагнозата, кодът на заболяването и видът на прегледа следва да се отразяват в амбулаторния лист. Проверката в лечебното заведение установила, че лекари специалисти не са включили в регистрите за диспансерно наблюдение ЗОЛ, чиито диагнози са сред изрично посочените в Приложение 13а към Н. 2020-2022 и съответно подлежат на диспансеризация по реда и при условията на Наредба 8/03.11.2016г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията Наредба 8/2016г. Като неоснователни са приети и възраженията на лечебното заведение в частта за наложените 37 санкции финансова неустойка по т., т. 45, 46, 51, 68 73, 78 -81, 98 103, 108 114, 132 136, 159 164 в общ размер от 1850 лева. Нарушена е разпоредбата на чл.158, ал.1 НРД 2020-2022. Правните изводи на съда са обосновани с факта, че видът и периодичността на медицинските дейности по диспансерно наблюдение за заболяванията са регламентирани в Приложение 13 към чл.22, ал.1 от Наредба 8/2016г. Установено е, че в амбулаторните листи на ЗОЛ няма отбелязани стойности на изследване на кръвна захар с глюкомер, каквото се изисква при извършване на всеки диспансерен преглед, съгласно Приложение 13а към Н. 2020-2022 за диагнози Неинсулинозависим захарен диабет без усложнения с М. код Е11.9 и Инсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения, а при диагноза Инсулинозависим захарен диабет без усложнения, липсва изследване на стъпалата. При извършените диспансерни амбулаторни вторични прегледи, отразени в съответните амбулаторни листове, липсвал снет и отбелязан общ клиничен статус, какъвто се изисква при извършване на диспансерен преглед, съгласно Приложение 13а към НРД 2020-2022 за диагноза: Припадъци, неуточнени. Първоинстанционното решение е постановено при липса на допуснати съществени процесуални нарушения на съдопроизводствените правила, но е частично незаконосъобразно поради нарушение на материалния закон. Правилно и законосъобразно, отчитайки приложимата разпоредба на чл.72, ал.2 ЗЗО, съгласно която контролът по изпълнение на договорите с НЗОК за оказване на медицинска и/или дентална помощ се осъществява чрез проверки, извършени от длъжностни лица - служители на НЗОК, определени със заповед на управителя на НЗОК или от оправомощено от него длъжностно лице, и от длъжностни лица от РЗОК - контрольори. Длъжностни лица по чл.72, ал.2 ЗЗО, които нямат образователно-квалификационна степен магистър по медицина (лекар), нямат правомощията по чл.73, ал.1, т.7 ЗЗО - да проверяват съответствието на дейността на изпълнителите с критериите за достъпност и качество на медицинската помощ, регламентирани в НРД в съответствие с чл.59в ЗЗО. Настоящата проверка на лечебното заведение касае правилното изготвяне на медицинската документация, а не изпълнение на критериите за достъпност и качество на медицинската дейност. Този правен извод на първоинстанционния съд се подкрепя от настоящата инстанция. Относно частта на наложените санкции финансова неустойка (общо 141 бр.), изчерпателно изброени в т. 1 т. 4, т.7 т. 13, т. 17 т. 42, т. 47 т. 50, т. 52 т. 63, т. 74 т. 77, т. 82 т. 97, т. 104 т. 107, т. 115 т. 118, т. 122 т. 131, т. 137 - т. 158, т. 165 т. 172, т. 178 т. 186 и т. 192 т. 202, констатациите за нарушения при попълване на амбулаторни листи при спазване на указанията за документооборота по чл.218, ал.1 и ал.2 от НРД 2020-2022. Съдът е установил, че се касае за случаи, в които амбулаторните листи не са съобразени с документооборота. Действително при издаване на амбулаторните листи в посочените по-горе случаи липсва подпис на пациента за информираност за извършените медицински дейности, назначените изследвания и терапия. Това е нарушение на указанията дадени в чл.218, ал.2, т.Iб от НРД, действащ към момента на извършване на проверката. Съдът обаче не е съобразил, че разпоредбата на Приложение 2 към НРД 2020-2022г. за медицинските дейности е изменена с пар.90 в сила от 04.2022г. с оглед изменение с договор РД-НС-01-4-13 за изменение на НРД 2020-2022г., съгласно което Приложение 2 се заменя с Приложение 2б и влиза в сила на 17.05.2022г. Съдът неправилно е посочил правните разпоредби, които към момента на извършване на проверката са били изменени, но нарушението не следва да се определя като съществено нарушение на материалния закон, с оглед факта, че съдържанието на разпоредбата в приложение 2б не са променени в сравнение с Приложение2. Съгласно указанията за документооборота, дадени в чл.218, ал.2, т. IБ - Амбулаторен лист се издава от лекаря от лечебно заведение за специализирана извънболнична помощ. При това екземпляр от амбулаторният лист на хартиен носител, подписан от лекаря специалист и от З., се води по ред, определен от лечебното заведение и към него се прилагат всички медицински документи и се съхранява в кабинета на лекаря, а един екземпляр от попълнения от лекаря амбулаторен лист за извършения преглед се предоставя на пациента. Документите по чл.218, ал.1 се изготвят съгласно изискванията, реквизитите и стандарта, посочени в Приложение 2б (чл.219 НРД 2020-2022), както правилно е посочил административния орган в оспорената заповед за санкции. Съгласно чл.416, ал.1 НРД 2020-2022 когато изпълнител на извънболнична медицинска помощ наруши установените изисквания за работа с медицинска или финансова документация, с изключение на случаите на допусната техническа грешка, управителят на НЗОК налага санкция финансова неустойка в размер от 50 до 150 лева. За повторно нарушение размерът на санкцията е от 100 до 300 лева (чл.416, ал.2 НРД 2020-2022). Съдът неправилно е потвърдил мотивите изложени в административния акт за налагане на санкция в максимален на определение размер за лечебното заведение. Не се споделя правният довод, че при определяне на размера на санкциите е отчетено обстоятелството за установени в рамките на проверката сто четиридесет и едно нарушения от един и същи вид на правилата за работа с медицински документи, приемайки го за системност в извършване на нарушенията. За системност може да се говори, едва когато има повторност на нарушения, които вече са установени и потвърдени с акт на административния орган, а в случая всяко едно от нарушенията е установено с настоящата проверка от органа. Изложеното води до извод за липса на мотиви изложени от административния орган, които да сочат на определяне на санкциите в максимален размер. Предвид изложеното, първоинстанционният съд не е възприел правилно, че в конкретния случай, при възприето от административния орган едно нарушение, е наложена санкция "финансова неустойка" в максималния предвиден размер от 150, 00 лв., без да са изложени мотиви защо санкцията е определена над минималния размер. Липсата на данни и мотиви, обосноваващи такава максимална санкция прави същата незаконосъобразна, тъй като не е съобразена с тежестта на констатираното нарушение, поради което съдът правилно я намалява до минималния размер, предвиден в цитираната по-горе санкционна норма 50, 00 лева. Законосъобразни са изводите на първоинстанционния съд относно установените нарушения по т.187-191 от заповедта за санкции. Установеното нарушение при издаване на медицинската документация, касаещо неправилно оформяне на амбулаторни листи в противоречие с указанията по чл.217 и чл. 218, ал.2, т. IБ от НРД 202002022 за медицинските дейности, е потвърдено от съда, като оспорващото лечебно заведение не е изложило факти и доказателства оборващи констатациите на административния орган. Наложените санкции, правилно са определени в минималния размер от 50лв. в съответствие с чл.416, ал.1 от НРД. По нарушенията визирани в т. 14 т.16, т. 43, т. 44, т. 64 т. 67, т. 119 т. 121 и т.173 т. 177, с оспорената заповед са наложени санкции финансова неустойка, за нарушения на чл.158, ал.7 НРД 2020-2022. Правилно и в съответствие на регламентираното в чл.414, ал.1 НРД 2020-2022, за нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл.55, ал.2, т.2 ЗЗО, съдът е потвърдил санкциите наложени от управителя на НЗОК, а именно финансова неустойка в размер от 50лв. Съгласно чл.158, ал.7 НРД 2020-2022 в случаите, в които при прегледа от лекаря специалист установи, че се касае за заболявания, включени в Наредба 8/2016г. приложение 13а или приложения 8а и 13а и ЗОЛ подлежат на диспансеризация, като диагнозата на заболяването и видът на прегледа се отразяват в амбулаторния лист. В настоящия случай е установено, че лекари специалисти от лечебното заведение не са включили в регистрите за диспансерно наблюдение ЗОЛ, чиито диагнози са сред изрично посочените в Приложение 13а към НРД 2020-2022 и съответно подлежат на диспансеризация по реда и при условията на Наредба 8/03.11.2016г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията (Наредба 8/2016г.), въпреки категорично установеното , че те попадат в Категорията заболявания за диспансеризация по Приложение 13 и 13а, липсват и данни за отбелязване в амбулаторния лист за поставени подписи на ЗОЛ за отказ от диспансеризация. Констатираните нарушения по наложените 37 санкции финансова неустойка по т., т. 45, 46, 51, 68 73, 78 -81, 98 103, 108 114, 132 136, 159 164 в ОБЩ РАЗМЕР 1850 (хиляда осемстотин и петдесет) лева. Според нормата на чл.158, ал.1 НРД 2020-2022 възприета като нарушена в оспорвания акт, видът и честотата на дейностите по диспансеризация са посочени в Приложение 13а и в съответствие с Наредба 9/2019г. и Наредба 8/2016г. Съгласно чл.21, ал.2 от Наредба 8/2016г. заболяванията при лица над 18 години, за които Националната здравноосигурителна каса заплаща дейностите по диспансеризация, са посочени в приложение 11. Видът и периодичността на дейностите по чл.21, ал.2 се определят в НРД, доколкото не са определени в приложения , 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18 и 19 на тази наредба и/или в пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (чл.22, ал.1 от Наредба 8/2016г.). Нарушението на Приложение 13а от НРД 2020-2022г. , според съда потвърдил административния акт се изразява в това, че при извършване на диспансерни амбулаторни вторични прегледи на ЗОЛ , в амбулаторните листи не са отразени стойности на изследвана кръвна захар с глюкомер, както и снетият клиничен статус на ЗОЛ при извършване на диспансерния преглед. В правните изводи е прието, че изискването произтича от Приложение 13а към НРД 2020-2022 и Приложение 13 към чл.22, ал.1 от Наредба 6/2016г. Този извод на съда е неправилен и необоснован. В посочената в заповедта за налагане на санкции и обсъдената от съда нормативна уредба липсва изрично изискване за извършване и отразяване в амбулаторните листове на посочените измервания на кръвна захар с глюкомер, както и на общия клиничен статус на ЗОЛ при извършване на диспансерния преглед за посочените заболявания. При липса на легално понятие за "общ клиничен статус" съдът изцяло и безкритично е кредитирал приетото от административния орган в оспорената заповед за санкции. В акта липсва конкретизация на правното основание, относно изискуемата информация, която следва да бъде попълнена в амбулаторните листове, за да бъдат спазени посочените изисквания. Предвид изложеното в тази част съдебното решение следва да се отмени и вместо него да се постанови ново по съществото на спора, като се отмени заповедта за налагане на санкции в частта по наложените 37 санкции финансова неустойка по т., т. 45, 46, 51, 68 73, 78 -81, 98 103, 108 114, 132 136, 159 164 в ОБЩ РАЗМЕР 1850 (хиляда осемстотин и петдесет) лева. Видно от изложеното по-горе оспореното решение на първоинстанционния съд следва да бъде изменено в частта на наложените санкции финансова неустойка (общо 141 бр.), изчерпателно изброени в т. 1 т. 4, т.7 т. 13, т. 17 т. 42, т. 47 т. 50, т. 52 т. 63, т. 74 т. 77, т. 82 т. 97, т. 104 т. 107, т. 115 т. 118, т. 122 т. 131, т. 137 - т. 158, т. 165 т. 172, т. 178 т. 186 и т. 192 т. 202, като определеният размер на санкцията следва да бъде намален от 150лв. на 50лв. Оспореното първоинстанционно решение следва да се отмени в частта на наложените 37 санкции финансова неустойка по т., т. 45, 46, 51, 68 73, 78 -81, 98 103, 108 114, 132 136, 159 164 в ОБЩ РАЗМЕР 1850 (хиляда осемстотин и петдесет) лева, като вместо него по същество се постанови отмяна на Заповед за налагане на санкции РД-253С-257/26.05.2023г. изд. от Управителя на НЗОК в тази част. При този изход на спора, на страните следва да се признаят разноски съобразно уважената и отхвърлената част на подадената от ДКЦ Александровска ЕООД касационна жалба и предвид възражението на ответника за прекомерност на разноските относно адв.възнаграждение от 2500лв., което следва да бъде намалено на 1220лв. съгласно чл.7, ал.2,т.2 от Наредба 1 от 2004г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения, както и 370лв. заплатена държавна такса. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 1, предл. 1-во и 2-ро и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,