Решение № 4121 от 4.4.2024 г. на ВАС по адм. д. № 10386/2023 г.

Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба от и.д. директор на Столична здравноосигурителна каса, чрез процесуален представител срещу решение 4673 от 12.07.2023 г. на Административен съд София град, постановено по адм. д. 6865/2022 г. С обжалваното решение, по жалба на Аджибадем Сити Клиник университетска многопрофилна болница за активно лечение ЕООД, е отменена писмена покана РД-18-273-4 от 27.06.2022 г., издадена от заместник-директора на Столичната здравноосигурителна каса, за възстановяване на сума в размер на 73 847,50 лева. В касационната жалба се поддържат оплаквания за неправилност на решението, вследствие необоснованост и нарушение на материалния закон отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК, поради което се иска отмяната му. Претендират се разноски. Ответникът по касационната жалба Аджибадем Сити Клиник университетска многопрофилна болница за активно лечение ЕООД, чрез процесуален представител оспорва жалбата като неоснователна, по съображения, подробно изложени в приложен отговор. Претендира разноски. Представителят на Върховна прокуратура дава заключение за основателност на жалбата,поради което решението на АССГ подлежи на отмяна. Върховен административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и разгледана по същество за частично основателна по следните съображения: Производството пред административния съд е образувано по жалба на Аджибадем Сити Клиник университетска многопрофилна болница за активно лечение ЕООД срещу писмена покана РД-18-273-4 от 27.06.2022 г., издадена от заместник-директора на Столичната здравноосигурителна каса на основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, съгласно която следва да се възстанови сума в размер на 73 847,50 лева лева. Основанието за издаване на поканата е: нарушаване на алгоритъма по КП 25, КП 26 и КП 20.1 по 20 хоспитализации за това, че по време на болничния престой не е осъществена консултация от сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, които да вземат решение за последващо лечение, като не са спазени изискванията на чл. 288, ал. 1, чл. 295, т.4 и т. 5, чл. 352, ал. 1, т.3 и т. 4 от НРД за МД за 2020 2022 г. (отм.); по КП 25 и КП 26 за четири ИЗ не е спазен, ДЛА поради липса на разпечатка от интернет, съдържаща оценка на риска според GRACE скала, която се прави в първите 24 часа от постъпването на пациента и не е описана в епикризата, като не са спазени изискванията на чл. 288, ал. 1, чл. 295, т.4 и т. 5, чл. 352, ал. 1, т.3 и т. 4 от НРД за МД за 2020 2022 г. (отм.); не е спазен ДЛА по две ИЗ по КП 25 като не е направена ЕКГ на пациента при изписването и не е отразено в епикризата, като не са спазени изискванията на чл. 288, ал. 1, чл. 295, т.4 и т. 5, чл. 352, ал. 1, т.3 и т. 4 от НРД за МД за 2020 2022 г. (отм.); по отношениена хоспитализирано ЗОЛ по КП 20.1 е поставен кардиостимулатор от лекар, който не е включен в работен график поради отпуск, като не са спазени изискванията на чл. 295, т. 12 и чл. 388, ал. 1 от НРД за МД за 2020 2022 г. (отм.) Съдът е разгледал по същество жалбата, която приел за основателна. Установено е от доказателствата по делото, че между Аджибадем Сити Клиник университетска многопрофилна болница за активно лечение ЕООД и НЗОК има сключен договор с основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с НРД за МД 2020-2022 г., по силата на който лечебното заведение се задължава да оказва медицинска помощ по клинични пътеки на здравноосигурени лица за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и посочени в съответно приложение 17 Клинични пътеки на Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. Безспорно е, а и не е било предмет на възражение, че е спазена процедурата по издаване на заповед за извършване на проверка на ЛЗ по изпълнение на договора за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, като са определени и контрольори по извършването й. Съставен е протокол за резултати от проверката, срещу който са подадени възражения и свиканата арбитражна комисия не е взела решение. Съставен е протокол за неоснователно получени суми. По подадено възражение от страна на ответник по касационната жалба, длъжностно лице от СЗОК е отхвърлил възражението. Последвало е издаването на оспорваната писмена покана РД-18-273-4 от 27.06.2022 г., издадена от заместник-директора на Столичната здравноосигурителна каса за възстановяване на суми получени без правно основание. Съдът е анализирал доказателствата съобразно наведените твърдения за неправилност на административния акт и е приел, че оспорения административен акт е валиден, издаден от компетентен орган, в предписаната от закона писмена форма, но са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствени правила, противоречие с материалноправни разпоредби и целта на закона. Изводите на съда от фактическа и отчасти от правна страна са верни и съответстват на установените с доказателствата факти. Първоинстанционният съдебен състав е обсъдил подробно фактическите обстоятелства, за да приеме, че развилата се администратвна процедура по издаване на оспорваната заповед е неправилна, а оттам и издадената и оспорена писмена покана е незаконосъобразна. По делото е установено, че по отношение на оспорената заповед арбитражната комисия не е стигнала до решение относно основателността на подаденото от ЛЗ възражение срещу констативния протокол. При това положение е приложима разпоредбата на чл. 76, ал. 3 от ЗЗО /ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 1.01.2019 г. / съгласно която, ако арбитражната комисия не се произнесе с решение в предвидения срок или не стигне до решение поради равен брой гласове, управителят на НЗОК може да наложи санкция, като издаде мотивирана заповед. Ако издаде заповед за налагане на санкция, административният орган е длъжен да изложи мотиви защо счита, че лицето-обект на проверката е допуснало нарушения на задълженията си по НРД, като обсъди и обори възраженията му срещу констатациите в протокола по чл. 72, ал. 2 от ЗЗО, каквото задължение има и в изпълнение на разпоредбата на чл. 35 от АПК, след което да обоснове приложените санкции. В случая за мотиви не могат да послужат единствено наличните в административната преписка, тъй като същите са оспорени и не са кредитирани с доверие от половината членове на арбитражната комисия, поради което не биха могли да се възприемат за пълни и ясни без да бъдат преодолени възраженията срещу тях, отговаряйки на тяхната конкретика. По отношение на медицинската дейност, извършена от ЛЗ по сочените ИЗ не са установени нарушения. По отношение п. 1.1. от оспорваната заповед според административният орган, по сочените в заповедта ИЗ, по КП 20.1, 25 и 26 са извършени медицински дейности, които не покриват критериите на съответните КП за да се приемат завършени, а оттам и да бъдат заплатени. В поканата се сочи, че за всяка ИЗ от страна на ЛЗ няма обсъждане от сърдечен тим. Писмената покана сочи неспазване изискванията на чл.288, ал.1, чл.291 т. 4 и т.5, чл. 352, ал.1, т. 3 и 4 от НРД за МД 2020-2022. Това водело да неспазване на ДЛА за всяка ИЗ. Тези твърдения от писмената покана не се споделят от първоинстанционен съд. Представителите на Българския лекарски съюз в Арбитражната комисия към СЗОК съставена от лекари при разглеждане на случаите са дали заключение, че в разглежданите 20 броя ИЗ по КП 25, 26 и 20.1. е изпълнен ДЛА. Спазени са правилата за добра медицинска практика и пациентите са изписани с подобрение. Правилни са изводите на съда, че в самите клинични пътеки са разписани условията за завършеност на всяка една от тях като е посочено кои са задължителните основни диагностични и основни терапевтични процедури, за които в пътеките са посочени и съответните кодове, а в административния акт не са посочени кодове на процедурите, които според административния орган не са извършени, не са изложени никакви аргументи дали липсващите процедури са диагностични или лечебни и дали са основни. Административният съд е отменил писмената покана в тази част по съображения, формиращи правните му изводи и при кредитиране заключение на СМЕ. На основание тези обсъдени доказателства, изводите на съда са, че свикването на сърдечен тим дори да се сочи в КП не е прието като основна диагностична процедура, или една от посочените в таблица Кодове на основни процедури. Това обстоятелство се потвърждава и от заключението на назначения експерт - сърдечният тим не е задължителен реквизит на КП и не е предвиден нарочен формуляр или бланка за отразяването му. От медицинската документация е установено, че в случаите, когато е било необходимо, такова обсъждане е провеждано и е вземано решение съответно за медикаментозна терапия или за реваскуларизация. Относно тази част на писмената покана, следва да се споделят изводите на административния съд. От заключението на вещото лице по назначената съдебно-медицинска експертиза (СМЕ) се установява, че при оказването на болнична помощ на ЗОЛ по КП 25, 26, както и това по КП 20.1, посочени в оспорената покана, са спазени всички изисквания. Вещото лице сочи, че в диагностично-лечебен алгоритъм за всяка от тези КП не се съдържа изискването за консултация от сърдечен тим. По отношение на КП 25 и 26, самите клинични пътеки не предвиждат като основи и терапевтични дейности свикването на сърдечен тим. Изискванията до такова свикване са извън предвидените дейности, а правилно първоинстанционен съд отбелязва, че в самите КП няма медицински кодове по МКБ за свикването на сърдечен тим като част от ДЛА. И за двете КП идентично е посочено - За последващо лечение пациентът се консултира от сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, като за спешни пациенти това се прави непосредствено преди изписването и задължително се отразява в ИЗ. Съответното обсъждане/съгласуване с участниците може да се извършва и дистанционно. Включването в ИЗ, като задължително изискване не е в дейностите по ДЛА. По КП 20.1, при пациенти с три и/или многоклонова коронарна болест, както и при съпътстващи оперативни клапни лезии, решението за вида реваскуларизация се взема от сърдечен тим, състоящ се от кардиолог, инвазивен кардиолог и кардиохирург, въз основа на актуалните Европейски ръководни правила. За нито един от хоспитализираните пациенти по тази КП не се сочи такава диагноза, за да се приеме неспазване на ДЛА. Правилен и обоснован е изводът на първоинстанционния съд, че КП 25. КП 26 и КП 20.1. не поставят като условие за завършеност провеждането на колегиуми обсъждане на пациента от сърдечен тим, такова изискване липсва и в диагностично-лечебния алгоритъм. При сочените пациенти е поставена окончателна диагноза и е проведено лечение, дадени са препоръки за продължаване на лечението след дехоспитализацията. Правилен е извода на първоинстанционен съд, че в посочените правни основания от административния орган за възстановяване на неоснователно получени суми, се цели да се докаже неизпълнен ДЛА по всяка ИЗ по съответните КП. Кредитирайки заключението на изслушаната СМЕ, решаващият съд е стигнал до извода, че в тези части, п. 1.1 от ПП не са допуснати нарушения, за да се приеме незавършена КП. Видно от текста на чл.288, ал.1 от НРД, нормата е дефинитивна - определя какво съставлява понятието за клинична пътека. Същата не може да бъде сама по себе си нарушена, а в оспорваната писмена покана не се сочи по какъв начин и с какво действие на ЛЗ е нарушена. Не следва в условията на разширително тълкуване да се прием, по виждането на административния орган, че извън основните и терапевтични дейности, към съответната КП следва да се изисква извършване на дейност, която дори да е сочена не е определяща за завършеността на ДЛА по КП. Нормата на чл.295 от НРД за МД 2020-2022 предвижда Документиране в хода на хоспитализацията, т.е. какви документи се съставят в хода на хоспитализацията на пациент. Съответно, посочените в Протокола точки от разпоредбата на чл.295 (т.4 и т.5) не предвиждат съставянето на документ за проведения сърдечен тим ( кардиологичен колегиум), нито къде точно в ИЗ следва провеждането му и дали това е необходимо изобщо. Самата норма на чл. 352, ал.1, т.3 и т.4 от НРД за МС 2020-2022, предвижда в себе си редица условия. Посочените условия на цитираните разпоредби от НРД за МД са твърде общи и не е обосновано от административния орган коя от хипотезите и от коя точка на чл.352 от НРД по-горе е нарушена от ЛЗ при всеки разгледан медицински случай. Констатациите от самата проверка, отразени в Протокол РД-18-273-2/14.04.2022 г., а също в ПНПС, не отразяват факти, които да касаят тези условия на чл.352 от НРД за МД 2020-2022 г. (отм. ). Формулирани така общо, тези норми не поставят конкретно правило за поведение за задължително обсъждане състоянието на пациента от сърдечен тим, което да е установено и мотивирано като нарушено от лечебното заведение. Освен това, видно от медицинската документация на всяко ИЗ и изложените по- горе аргументи, както и съгласно представеното и прието по делото заключение на в.л. по назначената СМЕ, условията за завършеност и на трите клинични пътеки (КП 25, КП 26 и КП 20.1) са изпълнени, спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебният алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и са изпълнени критериите за дехоспитализапия по съответната КП, с оглед на което, по аргумент от чл.354. ал.1 от НРД за МД 2020-2022 г. (отм.), НЗОК, по силата на НРД за МД 2020-2022 и индивидуалния договор 22-4841/2020-2022г на Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ ЕООД, дължи заплащане на оказаната медицинска помощ от лечебното заведение на здравноосигурените пациенти. От това следва, че не е налице материално-правната предпоставка пораждаща задължението за административния орган да разпореди възстановяване на неоснователно платените суми. По т. 1.2 от поканата, относно нарушен ДЛА по КП 25 и 26, неспазване на изискване за липса на разпечатка от Интернет съдържаща оценка на риска според GRACE скала която се прави в срок до 24 часа от постъпване на пациента в ЛЗ, първоинстанционният съд приема заключението на СМЕ, че това не е единствения калкулатор, от който може да се изведат такива данни за лекуваното лице. Установено и доказано е и с приетата СМЕ по делото, че показателите по които се изчислява оценка на риска с прилагането GRACE скала са възможни и по други калкулатори, които имат напълно идентични аналитични критерии за оценка и полета за въвеждане и изчисляване на данните. Вещото лице по назначената СМЕ потвърждава със своето заключение, че заложеният в НРД (в КП 25 и 26) онлайн калкулатор и използваният при процесиите 4 броя ИЗ са напълно идентични. Те изискват едни и същи променливи, използват един и същи математически алгоритъм и дават един и същи резултат. Важно е да бъде взето предвид, че посоченият линк към GRACE скала калкулатор в клиничните пътеки КП 25 и КП 26 не е научно обоснован като единствен и представлява по съществото си препоръка за избор на такъв. Потенциално съществуващата възможност да няма достъп до тази скала не е отчетена от ответник по касационната жалба, а прилагането на разпечатка от други идентични скали, с въведени еднакви показатели не може да се приеме за незавършеност на КП. Първоинстанционният съд е приел, че в тази част на оспорваната писмена покана няма мотивировка от административния орган защо не приема прилагането на разпечатки от други скали, както и от какво следва в такива случаи GRACE скала да е единствено приложима. Условията за завършеност и на двете клинични пътеки (КП 25 и КП 26) са изпълнени, спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебният алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и са изпълнени критериите за дехоспитализация по съответната КП, в т.ч. естествено е извършена и оценка на риска, с оглед на което НЗОК/СЗОК, по силата на НРД за МД 2020-2022 и индивидуалния договор 22-4841/2020-2022 г. на Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ ЕООД, дължи заплащане на оказаната медицинска помощ от лечебното заведение на здравноосигурените пациенти. Според вещото лице по назначената СМЕ, ДЛА при пациентите е спазен и лечението е проведено правилно. Според експертното заключение, към четирите ИЗ е приложена оценка на риска, която дори да не е извършена с административно определения интернет калкулатор : http: //www. outcomes-umassmed. org/grace/acs_risk/acs_risk_content. html е извършена с друг, при идентични показатели. Няма извършено и установено нарушение на цитираните в протокола за тези случаи правни норми. Немотивирани от касационен жалбоподател са посочените като нарушени норми на чл.288 ал.1, чл.295, т.4 и т.5 и чл.352, ал.1, т.3 и т.4 от НРД за МД 2020- 2022. Посочените условия на цитираните разпоредби от НРД за МД са твърде общи и не е обосновано от административния орган коя от хипотезите и от коя точка на чл.352 от НРД по-горе е нарушена от ЛЗ при всеки разгледан медицински случай. Формулирани така, тези норми не поставят конкретно правило за поведение, което да е установено и мотивирано като нарушено от лечебното заведение. Отделно от това, очевидно констатираните факти по тази точка 1.2. от писмената покана, твърдени като нарушения на НРД, са различни по своя характер и фактология от тези по точка 1.1. от писмената покана, а се твърдят за нарушени съставите на едни и същи правни норми, което само по себе си показва, че констатациите за сочените норми от НРД за МД 2020 са бланкетни и конкретните установени факти не са подведени под хипотезите на всяка една от сочените нарушени правни норми. Твърденията за неспазен диагностично-лечебен aлгopитъм по процесните 2 ИЗ, заради липса на ЕКГ при изписването, са неправилни. Съгласно заключението на вещото лице по назначената по делото СМЕ: Съгласно ръководството за лечение на пациенти с нестабилна ангина пекторис (по клинични пътеки 25 и 26) първото проведено ЕКГ при контакт с пациента е диагностично, а всяко следващо контролно. Съгласно същите препоръки, контролно ЕКГ не е задължително, а се провежда при необходимост, тогава, когато има промяна в състоянието на пациента. Като е кредитирал заключението на СМЕ, администратвиният съд не е допуснал съществено процесуално нарушение, водещо до незаконосъобразност на постановения съдебен акт в тази част Съгласно разпоредбата на чл. 195 от ГПК, приложим на основание чл. 144 от АПК вещо лице се назначава по искане на страната или служебно, когато за изясняване на някои възникнали по делото въпроси са необходими специални знания из областта на науката изкуството, занаятите и други. Според чл. 200, ал. 3 от ГПК при оспорване на заключението съдът може да назначи друго или повече вещи лица, което обаче е отказано от жалбоподателя. Обстоятелството дали е спазен диагностично-лечебния алгоритъм и технологията на лечението в случая е от кръга на специалните знания. След като жалбоподателят не е оспорил конкретно в какво се изразява противоречието на заключението на вещото лице с доказателствата по делото съдът е извел обосновани изводи и в съответствие с материалния закон. В условията за хоспитализация и изпълнение на ДЛА на КП 25, 26 р,. ІІ, т. 2, изрично е посочено и за двете КП - Контролни ЕКГ се извършват при необходимост по време на престоя (след коронарна интервенция, при рецидив на гръдна болка, хемодинамична нестабилност, ритъмни и проводни нарушения) и при изписването. Условията за завършеност на КП 25 са изпълнени при сочените пациенти, спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебният алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и са изпълнени критериите за дехоспитализация по съответната КП, което е потвърдено и от изслушаната СМЕ, с оглед на което НЗОК, по силата на НРД за МД 2020-2022 и индивидуалния договор 22-4841/2020-2022г на Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ ЕООД, дължи заплашане на оказаната медицинска помощ от лечебното заведение на здравноосигурените пациенти. Няма извършено и установено нарушение на цитираните в обжалвания административен акт за тези случаи правни норми. Административният съд е приел, че оспорваната пред него писмена покана е незаконосъобразна и в частта, с която на ЛЗ е наредено да възстанови стойността на кардиостимулатор, в размер на 1970 лева, поставен на хоспитализиран пациент от лекар, който по време на извършената медицинска дейност е ползвал отпуск. Административен орган приема, че ответникът по касационната жалба следва да възстанови стойността на кардиостимулатора поради неспазване на чл. 295, т. 12, както и чл. 388, ал. 1 от НРД за МД за 2020 2022 г. (отм.) За да отмени писмената покана в тази част, решаващият съд приема, че в случая не се иска възстановяване на суми поради незавършена КП, както са изискванията по чл. 354 и 390 от НРД за МД за 2020 2022 г. (отм.). Изводите на първоинстанционен съд са неправилни. Няма спор, че пациентът е хоспитализиран, както и че е лекуван от медицински екип. Лекарят, който е бил в отпуск по това време е извършил медицински дейности, както и е подписал и протокол за поставянето на кордиостмулатор на пациента. Следователно, поставения кардиостимулатор не е включен в цената на КП, а относимостта на извода на съда, че в случая няма връзка с възстановяване цената на вложените медицински изделия, тъй като ДЛА е изпълнен е неправилен. Безспорно е, че е налице неспазване на изискванията на чл. 388, ал. 1 от НРД за МД за 2020 2022 г. (отм.), относно медицинска дейност на лекар специалист, който няма право да извършва медицински дейности, свързани с лечението на пациенти, както и да подписва документи по чл. 294, първични медицински и финансови документи и епикризи за периода на отсъствието си. Анализът на нормата на чл. 388, ал. 1 от НРД за МД за 2020 2022 г. сочи, че същата въвежда императивна забрана за извършване на всякакви медицински дейности, свързани както с лечението на пациенти, така и с подписването на документи, от лекар, отсъстващ от работа поради отпуск, заболяване, командировка или друга причина, за периода, през който трае отсъствието. За да е налице нарушение на тази забрана, следва да са изпълнени следните кумулативни предпоставки: 1 лекар специалист, оказващ БМП по КП, АПр и КПр, да отсъства поради някоя от посочените в цитираната разпоредба причини и 2/, през периода на отсъствието си лекарят да е извършвал някоя от изброените медицински дейности, включително да е подписвал някой от посочените документи. Тежестта за установяване на тези обстоятелства е на административния орган, налагащ санкцията. В случая не е спорно, че лекарят не е бил включен в работния график, поради отпуск, което е основание да се приеме, че с дейността си нарушил императивното изискване на тази разпоредба. На самостоятелно основание това е повод да не се признае изпълнение на ДЛА, тъй като медицинската дейност, дори да е в условията на спешност е ограничена от извършването й от специалисти, включени в работния график. Следващо същият специалист е подписал протокола за поставяне на кардиостимулатора, което по силата на това, че не е на работа не може да извърши. Съгласно чл. 295, т. 12 от НРД за МД за 2020 2022 г. (отм.), при извършване на инвазивни/интервенционални процедури се изготвя и се прилага в ИЗ документ Протокол за инвазивна/интервенционална процедура, който съдържа описанието на находката, име на пациента, час и дата на извършване, собственоръчно положено име и подпис от специалиста, осъществил изследването. Това е въведено като следващо неспазване на правилата по изпълнение на ДЛА, включващо и документалната дейност по оформяне на ИЗ. От изложеното се налага извод, че решението на АССГ в тази част е неправилно и следва да се отмени. Тъй като фактическите обстоятелства са безспорни, следва да се постанови решение с което да се отхвърли жалбата на Аджибадем Сити Клиник университетска многопрофилна болница за активно лечение ЕООД по отношение на т. 1.4 от Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-18-273-4 от 27.06.2022 г., издадена от заместник-директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК). Във връзка с направените претенции за присъждане на разноски доказани по размер са за СЗОК в размер на 200 лева, платена държавна такса за касационно обжалване пред ВАС и 100 лева за юрисконсултско възнаграждение за тази съдебна инстанция. Ответник по касационната жалба не е правил разноски за това производство. С оглед на уважената (1970 лева) и отхвърлената част (71877,50 лева) спрямо общия размер от 73847,50 лева от подлежащата на възстановяване сума по процесната писмена покана и представените от страните доказателства за реално извършените съдебно деловодни разноски (200 лева ДТ и юрисконсултско възнаграждение 100 лева, общо, съобразно чл. 24, изр. второ от Наредбата за заплащането на правната помощ касационен жалбоподател), същите следва да се определят по съразмерност, като Аджибадем Сити Клиник университетска многопрофилна болница за активно лечение ЕООД следва да заплати по съразмерност съдебни разноски на Столична здравноосигурителна каса в размер на 8 лева. Мотивиран от изложеното Върховен административен съд, шесто отделение