Решение № 6065 от 17.5.2024 г. на ВАС по адм. д. № 10745/2023 г.

С решение 1502 от 16.08.2023 г. на Административен съд - Пловдив, постановено по адм. д. 968/2022 г. е отменена писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-28-52 от 22.03.2022 г., издадена от директора на РЗОК Пловдив в частта, с която УМБАЛ Свети Георги ЕАД, гр. Пловдив, като изпълнител по договор за оказване на болнична медицинска помощ, е поканен да възстанови получена без правно основание сума от 1400 лв. за отчетена медицинска дейност по ИЗ 3360/2022 г. по КП 104, поради неспазени изисквания по чл. 292, т. 6, б. б; чл. 352, ал. 1, т. 3; § 1, т. 2, б. б от ДР и чл. 357, ал. 3 от НРД за МД за 2020 2022 г., във връзка с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от Закона за здравното осигуряване. Срещу постановеното съдебно решение е подадена касационна жалба от директор на РЗОК Пловдив с оплаквания, че е незаконосъобразно и необосновано. Касационен жалбоподател прави оплакване, че оспорвания съдебен акт не съдържа ясни и убедителни мотиви, като от него е видно, че съда изобщо не е навлязъл, не само в конкретиката, но и в спецификата на спора. Наведените в жалбата възражения за неправилно приложение на нормите на чл. 76а ЗЗО във връзка с чл. 357, ал. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2020-2022 г., както и за неправилност на изводите на съда за незаконосъобразно издаден административен акт в обжалваната част, са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Изцяло се оспорва като необосновано решението на административния съд, поради несъобразяване разпоредбата на чл. 357, ал. 3 от НРД - В случай на хоспитализация по определена КП и необходимост от провеждане на КПр в рамките на същия болничен престой престоят по КПр не следва да се счита като престой по съответната КП. (цитира се текстовата част на разпоредбата на чл. 351, ал. 3 от НРД за МД за 2020 2022 г.) Неправилно първоинстанционният съд е приел, приложимоста на ал. Първа от разпоредбата. Иска се отмяна на обжалваното решение и вместо него постановяване на друго по същество на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу издадената писмена покана в обжалваната й част. Претендира се присъждане на направените съдебно-деловодни разноски и юрисконсултско възнаграждение. Ответникът - УМБАЛ Свети Георги ЕАД, гр. Пловдив, в писмен отговор и становище по същество изразява становище за неоснователност на касационното обжалване. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила, както и присъждането на разноски за платено адвокатско възнаграждение. Прокурорът от Върховна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, е неоснователна. С процесната писмена покана, предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство, в частта й по т. 2 на основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) е поискано УМБАЛ Свети Георги ЕАД, гр. Пловдив да възстанови суми от 1400 лв., заради неспазени изисквания на чл. 357, ал. 3 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020-2022 г. Повод за оспорваната писмена покана е във връзка с проведено лечение по КП 104, с приемна диагноза с МКБ-код U07.1 Covid-19, идентифициран вирус. Хоспитализацията е била по спешност, с оглед обективните показатели и тежкото здравословно състояние на пациентката. Именно във връзка с необходимостта от стабилизиращи процедури са предприети действия, които са заявени за закупуване по КПр 3. Посочено било, че проверката в информационната система на РЗОК е установила, че хоспитализацията на пациентката е осъществена по КП 104 и по КПр 3 от един и същи час на 15.01.2022 г. до един и същи час на 25.01.2022 г., като лечението й в Ковид отделението съвпада по време с провеждането в ОАИЛ на дейностите по КПр 3. Отразено е, че терапевтичната дейност по КП 104 от приема до момента, в който пациентката е починала, е била осъществена изцяло в ОАИЛ и то по КПр 3 и че това доказвало неизпълнен диагностично-лечебен алгоритъм /ДЛА/ и терапевтични процедури по КП 104 и отчитането на две изцяло припокриващи се хоспитализации. Случаят е отчетен в РЗОК - Пловдив като оказаната болнична помощ едновременно по КП 104 Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания-остро протичащи, с усложнения и по КПр 3 Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене, с окончателна диагноза с МКБ- код U07.1 ; с придружаващо заболяване: С 92.1 Хронична миелоидна левкемия. Посоченото обстоятелство доказвало неспазване на изискването за завършеност на отчетената КП 104 - неизпълнени ДЛА и терапевтични процедури на КП 104, както и отчитането на две хоспитализации изцяло припокриващи се периоди за тази пациентка. Освен това, в алгоритъма на КПр 3 от Приложение 19 към НРД за МД за 2020-2022 г, изрично е посочено: Клиничните процедури 3 и 4 се прилагат по отношение на пациентите самостоятелно или в хода на прилагане на лечение по клинични пътека с изключение на КП с 114 и 115. В оспорвания административен акт се сочи, че не били спазени изисквания по чл.292, т.6, б. б; чл. 352, ал.1, т.3 ; §1, т.2 /б/ от ДР ; чл.357, т.3 от НРД за МД за 2020-2022г., във връзка с чл.55, ал.2, т.2 и т.3 от ЗЗО. На основание чл. 390, ал.1 и ал.2, т.1 от НРД за МД за 2020-2022 г., стойността на КП 104 Диагностика и лечение на контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения за ИЗ 3360 /2022 следвало да бъде възстановена като неоснователно получена сума. В хода на служебната проверка и във връзка с оплакванията в касационната жалба, състав на шесто отделение на Върховен административен съд не намира процесуални нарушения от страна на решаващия съд в производството пред него. Фактите, предхождащи издаването на оспорваната писмена покана и станали причина за това са изяснени в детайли. Страните не възразяват по отношение установеното, както в производството пред административния орган, така и в съдебното производство. Спорният въпрос е, следва ли да се приеме КП 104, по която е била хоспитализирана пациентката за незавършена, за да се приеме неоснователно получена сума, която да подлежи на възстановяване на РЗОК/НЗОК по реда на чл. 76а от ЗЗО. В тази връзка следва да се съобразят критериите за завършеност на КП 104. Наред с проверка по изпълнението на ДЛА по тази КП, първостепенния съд е изслушал и заключение на СМЕ, като го приема и кредитира. Според експертното заключение, наред с минимално определените основни и терапевтични процедури по клиничната пътека, от страна на болничното заведение са проведени и други, с цел единствено стабилизиране здравословното състояние на пациента. Няма спор, че пациентката е била в много тежко здравословно състояние, за подобряването на което болничния престой е продължил 10 дни. В процеса на лечение е проведена и клинична процедура 3 - Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене. Дейностите по тази клинична процедура се съвместяват с дейности по КП 104, което не е в изключенията по КП 114 и 115. Действително, касационен жалбоподател прави оплакване, че по отношение на пациентката, времевите периоди на хоспитализация, в които са извършени клиничната процедура 3 и лечението по КП 104 съвпадат и дейностите са по отношение на един и същ пациент. Дейностите по КПр и по КП не са идентични. Състоянието на пациентката, за да се проведе ДЛА по КП 104 е наложило да се премине към интензивно лечение, приложимо по КПр 3, като приложимостта на процедурата е наложена от тежкото здравословно състояние на пациентката и е продължило повече от минимално определения период за болничен престой. Неправилно се твърди от административния орган в оспорения акт, че са налице две изцяло припокриващи се хоспитализации. Всъщност, спешността на случая е наложила преместването в ОАИЛ от Спешно приемно вътрешно отделение, в което се хоспитализират Ковид болни, без усложнения. Единствено фактът на смъртта е препятствал връщането й в Ковид отделението на болницата. Освен това процедурите както по КП, така и по КПр са извършвани в ОАИЛ, защото не е било възможно да се провеждат на друго място. КП 104 е била завършена, като са изпълнени повече от изискуемия минимален брой диагностични и терапевтични процедури. Правилно първоинстанционен съд приема за относимо към фактическите обстоятелства заключението на СМЕ, че не е имало друга възможност за лечението на пациентката, освен съчетаването на КП 104 и КПр 3. Заключението на вещото лице опровергава констатациите в протокола от проверката, описани и в писмената покана, а именно, че ответник неправилно твърди да е изпълнен ДЛА на КП 104 и терапевтичните процедури, заложени в него, като лечението е осъществена изцяло в ОАИЛ, където се провежда дейността по КПР 3, което довело до неспазване на изискването за завършеност на отчетената КП 104 - неизпълнени ДЛА и терапевтични процедури на КП 104, както и отчитането на две хоспитализации изцяло припокриващи се периоди за тази пациентка. В случая не може да се приеме, че за това съждение се излагат убедителни мотиви, имало ли е необходимост да се осъществи ДЛА по КПр 3 и тази процедура ограничила ли е хоспитализацията по КП 104, до степен, че е била единствено необходима или здравословното състояние на пациентката е изисквало комплекс от МД, за да бъде стабилизирана. Правилно административният съд обосновава нормата на чл. 351, ал. 3 от НРД за МД 2020-2022 г., че при хоспитализация по КП и същевременно необходимост от провеждане на КПр в рамките на същия болничен престой, престоят по КПр се разглежда отделно от този по КП. Не може да се приеме да са съвпадащи престои, независимо от факта, че има един болничен престой, през който са извършвани медицинските дейности по двете независими процедури. Според съда, предвид допустимото съвместяване на КП 104 и КПр 3, което било наложително от установеното състояние на пациентката, както и посочената уредба по НРД, неправилен се явявал изводът на касационния жалбоподател относно това, че е било налице извършване на дейности само по КПр 3 и че не е бил изпълнен ДЛА по КП 104, обуславящ заплащането й, както и че са отчетени неправилно две припокриващи се хоспитализации. От заключението на СМЕ се установява категорично, че макар и по КП и съответно приложената КПр по отношение на пациентката да са били извършени диагностични и терапевтични дейности, които времево съвпадат, то това обстоятелство не изключва изводът за завършеност на КП 104. На по силно основание, ДЛА по КП и КПр дори отчасти да включва едни и същи основни и терапевтични дейности не е аргумент, че лечението на пациентката е било само в изпълнение ДЛА по КПр 3. По КП са извършени и дейности, които не са били част от КПр и те, дори и самостоятелно разгледани, отговарят на поставения критерий за завършеност на КП 104, а именно да са изпълнени поне две диагностични и поне една основна терапевтична процедура. В случая, правилно се кредитира отразеното и по заключението на СМЕ, че по КП 104 са приложени и две диагностични процедури, каквито не са прилагани по КПр, както и една терапевтична процедура, която не е прилагана в хода на провеждане на дейностите по КПр 3. Не е налице пълно съвпадение на отчетените като осъществени диагностични и терапевтични процедури по КП и КПр, като двете са били изпълнявани съвместно в рамките на един и същи болничен престой, съобразно с необходимостта от интензивно лечение на пациентката. Както е прието и от СМЕ, процедурите по КП са осъществявани успоредно, като това е било възможно без да се прекъсват реанимационните дейности, като са извършени всички изискуеми основни диагностични и терапевтични процедури съгласно ДЛА по КП и КПр и са спазени изискванията за завършеност на КП, с допустимото изключение по чл. 354, ал. 2 от НРД за МД 2020-2022 г., а именно при смърт на пациент в случаите, в които не е спазен минималният болничен престой, но са извършени всички основни диагностични и терапевтични/оперативни процедури съгласно ДЛА на КП, АПр и КПр. Неоснователни са касационните възражения, че първоинстанционният административен съд не е съобразил предвиденото в чл. 351, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., която разпоредба посочва, че в случай на хоспитализация по определена КП и необходимост от провеждане на КПр в рамките на същия болничен престой, престоят по КПр не следва да се счита като престой по съответната КП. Изводът следва от обстоятелството, че органът е обосновал неизпълнение от страна на лечебното заведение на чл. 292, т. 6, б. б, чл. 352, ал. 1, т. 3 и § 1, т. 2, б. б от НРД за МД за 2020-2022 г., което е квалифицирано като неизпълнение на условията за завършеност на КП и неизпълнение на ДЛА на съответната КП. Тези констатации са били оборени в хода на делото пред първоинстанционния съд от заключението, изготвено по допуснатата съдебно-медицинска експертиза, която съдът правилно е ценил и кредитирал съобразно правилото на чл. 202 ГПК във връзка с чл. 144 АПК. Поддържаните от жалбоподателя твърдения и доводи във връзка с приложението на чл. 351, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., не са били посочени в процесната писмена покана като фактически основания за издаването й, сочещи на нарушение на условията за сключване на договор и за мястото на изпълнение на клиничната пътека. В писмената покана само е констатирано, че приложените диагностични и терапевтични процедури по КП 104 не са осъществени за сметка на изпълнени диагностично терапевтични процедури по КПр 3. Конкретикта на спора е от тежкото здравословно състояние на пациентката при хоспитализацията й по водещата диагноза по КП 104, като кредитирайки заключението на СМЕ, първостепенния съд приема извършени дейности, но в условията на чл. чл. 354, ал. 2 от НРД за МД 2020-2022 г., не са извършени в съответното отделение, като тази констатация не е възведена като нарушение, от което произтича правото на органа да иска връщане на процесните суми на соченото основание по чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. За да отмени оспорваната писмена покана, първоинстанционният съд приема, че ДЛА по проведени основни и терапевтични процедури по КП са извършени, което е установено в съдебното производство. Противно на установеното, административният орган не доказва какво от ДЛА не е извършено, за да приеме КП за неизпълнена, от което да прилага правното основание по чл. 76а от ЗЗО. По отношение оплакването за нарушение по чл. 351, ал. 3 от НРД за МД за 2020 2022 г., това е въведено в касационната жалба. В хода на административното производство, както и в издаването на писмената покана тази разпоредба не е изведена като основание за нарушение, следствие от което да е неоснователно получена сума по КП 104. Правното основание, което се сочи в писмената покана като нарушение по чл. 357, ал. 3 от НРД за МД за 2020 2022 г. е да не се заплаща отчетена дейност в случаите на хоспитализации с изцяло или частично припокриващи се периоди за един и същ пациент. В настоящия случай, времевия период е един от хоспитализацията на пациентката до настъпилата смърт. Разпоредбата на чл. 354, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. гласи, че при КП, АПр, която не е завършена, индикациите за хоспитализация, ДЛА и/или критериите за дехоспитализация не са спазени, дейността не се заплаща, както и вложените медицински изделия и приложените лекарствени продукти, чиято стойност не се включва в цената на КП и АПр. По аргумент от чл. 292, т. 6, б. б от НРД за МД 2020-2022 г. диагностично-лечебният алгоритъм, като основен компонент на клиничната пътека е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение от лечебните заведения. Следователно, за да бъде заплатена (закупена от НЗОК) медицинската дейност, то същата следва да бъде изпълнена в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм и обратното, заплатена МД, която не е изпълнена в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм, се явява недължимо платена или получените средства са без правно основание. Съгласно посочената в оспорената писмена покана разпоредба на чл. 357, ал. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. - Националната здравноосигурителна каса не заплаща отчетена дейност в случаите на хоспитализации с изцяло или частично припокриващи се периоди за един и същ пациент. В случая както се посочва, налице е изричната разпоредба на чл. 351, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г., която допуска заплащане както на КП, така и на КПр и разглеждането им отделно, тогава, когато е било необходимо провеждането им едновременно в рамките на същия болничен престой, което предполага и припокриване на периода на хоспитализация. Приложеното основание за възстановяване на суми от жалбоподателя по чл. 390, ал. 1 и съответно чл. 390, ал. 2, т. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. предполага неизпълнен диагностично - лечебен алгоритъм и незавършеност на КП. В случая, както се посочи, от доказателствата по делото и конкретно от СМЕ, се установява точно обратното на приетото от административния орган, а именно изпълнение на ДЛА по КП 104 и завършеност на същата при приложимото изключение в случай на починал пациент. Не може да се твърди и докаже нарушение на изискването по чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020 2022 г., според която разпоредба Националната здравноосигурителна каса заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. Както правилно отбелязва първоинстанционният съд, при обсъждане фактите по делото, включително експертното заключение, няма данни за неизпълнение на ДЛА по КП, а смъртта на пациентката изключва преценката за спазена дехоспитализация. Касационен жалбоподател, както в издадената писмена покана, така и в развитите оплаквания в касационната жалба не установява по какъв начин приема, незавършеност на КП 104, в относимостта към сочените правни норми, без да цени медицински критерии по изпълнението или неизпълнението на ДЛА. При положение, че не са събрани доказателства, че изпълнителят на БМП УМБАЛ Св. Георги ЕАД е отчел неизвършена от него дейност и не е спазил правилата за клинично поведение по КП 104, не е доказано основанието на чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване за възстановяване на неоснователно получени от НЗОК суми. Оспорената писмена покана е издадена при допуснати съществени нарушения на съдопроизводствени правила и на материалния закон. Като е отменил оспорвания административен акт, първостепенният съд е постановил правилно и законосъобразно съдебно решение, което следва да се остави в сила. По отношение претенциите за разноски, основателна е тази на УМБАЛ Свети Георги, в условието на чл. 143, ал. 3 от АПК за платено адвокатско възнаграждение. Разноските, видно от представения договор за правна защита и съдействие са в размер на 400 лева, за което има доказателства за заплащането по банков път и се дължат от касационния жалбоподател. Мотивиран от изложеното, състав на шесто отделение на Върховен административен съд