Решение № 2803 от 1.03.2021 г. на ВАС по адм. д. № 11379/2020 г.

Решение № 2803 от 1.03.2021 г. на ВАС по адм. д. № 11379/2020 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по подадена касационна жалба от директора на Районната здравноосигурителна каса- Бургас (РЗОК-Бургас), против решение № 579 от 11.08.2020 г., по адм. дело № 66/2020 г. на Административен съд Пазарджик, с което е отменена писмена покана изх. № 29-02-1129/02.12.2019 г., издадена от директора на РЗОК-Бургас, относно възстановяване на суми в размер 5 300 лева, получени без правно основание и РЗОК-Бургас е осъдена да заплати на МБАЛ "Бургасмед" ЕООД разноски по делото в размер на 746 лева. В касационната жалба се твърди, че след като е доказан фактът на повторна хоспитализация на едно лице в рамките на 30-дневен срок от първата такава, Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) заплаща само една от хоспитализациите. Изложените съображения са за неправилност на решението на административния съд поради нарушение на материалния закон и необоснованост. При наличие на сочените основания по чл. 209, т. 3, предл. първо и предл. трето АПК, моли съдебното решение да бъде отменено и претендира присъждане на съдебните разноски. Ответникът – МБАЛ "Бургасмед" ЕООД, със седалище гр. Пещера, чрез адв. П. Шивачева, изразява писмено становище за неоснователност на касационната жалба. Претендира разноски. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. При извършената служебна проверка, Върховният административен съд, шесто отделение намира жалбата за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на положителните процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията, посочени в нея, и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, е неоснователна. С обжалваното решение Административен съд Пазарджик е отменил издадената на МБАЛ "Бургасмед" ЕООД, гр. Пещера, писмена покана изх. № 29-02-1129/02.12.2019 г. С нея, на основание чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), е разпоредено болницата да възстанови в бюджета на НЗОК неоснователно получената сума в размер на 5 300 лева, от които 2 200 лева за извършена дейност по клинична пътека (КП) № 198 "Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани", 600 лева за извършена дейност по КП № 41. 2 "Диагностика и лечение на алергични и инфекциозно-алергични заболявания на дихателната система при децата под 18 г." и 2 500 лева за извършена дейност по КП № 115 "Интензивно лечение при комбинирани и/или съчетани травми с окончателна диагноза... (подробно изброени)". Установено е, че между лечебното заведение и НЗОК е бил сключен договор № 021372/17.05.2018 г., с който то се е задължило да осъществява здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, по посочените в договора клинични пътеки. В резултат от извършената проверка по изпълнението на индивидуалния договор, е издаден протокол № 1179/14.10.2019 г. Изложените в него факти и обстоятелства касаят хоспитализации на пациенти, за които изпълнителят на болничната медицинска помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по ЗЗО. На база констатациите в протокола и на основание чл. 76а, ал. 2 ЗЗО е издаден констативен протокол за неоснователно получени суми ПНПС № 1184/14.10.2019 г., послужил като фактическо основание за издаване на процесната писмена покана. Срещу него е подадено възражение, което не е уважено. По т. 1 от протокол № 1179/14.10.2019 г. ЗОЛ е хоспитализирано двукратно по КП № 198. Първата е била с ИЗ № 7196 от 3.08.2019 г. до 8.08.2019 г. и втората с ИЗ № 7413 от 9.08.2019 до 15.08.2019 г. Прието е, че втората хоспитализация с ИЗ № 7413 не следва да бъде заплатена, а неоснователно получената сума в размер на 2200 лева – да бъде възстановена. По т. 2 е констатирана неоснователна платена сума за двукратно хоспитализирано ЗОЛ по КП № 41. 2. Първата била в МБАЛ "Д-р Маджуров" ООД от 20.07.2019 г. до 25.07.2019 г. с ИЗ № 2129. Втората с ИЗ № 7346 е била в МБАЛ "Бургасмед" ЕООД, гр. Пещера, от 07.08. до 10.08.2019 г. и е прието, че не следва да бъде заплатена сумата в размер на 600 лева. По случая е извършена проверка и във второто лечебно заведение - МБАЛ "Д-р Маджуров" ООД. От протокол № 1183/14.10.2019 г., който е обективирал проверката на болницата, съдът е установил, че за ИЗ № 2129, хоспитализиран по КП № 41. 2 с окончателна диагноза "Ларинготрахеитис акута", не са били установени нарушения по отношение на индикации за хоспитализация, съответно дейността е извършвана при стриктно съблюдаване на диагностично-лечебния алгоритъм и критериите за дехоспитализация. Относно този пациент не е била извършена проверка дали има или не индиции за нарушение от страна на МБАЛ "Бургасмед" ЕООД, и не е извършена проверка дали е изпълнена КП. По т. 3 отново става въпрос за двукратно хоспитализирано ЗОЛ по КП № 115. Първата хоспитализация е от 5.08.2019 до 8.08.2019 г. с ИЗ № 7244. Втората хоспитализация с ИЗ № 7344 по КП № 217. 1 е била от 8.08.2019 до 20.08.2019 г. Според медицинската документация пациентката е претърпяла ПТП, след което постъпва по спешност в ОАИЛ (Отделение по анестезиология и и интензивно лечение) в тежко общо състояние. На 8.08.2019 г. е насочена към гръдна хирургия за оперативно лечение по отношение на гръдна травма, откъдето е преведена на 14.08.2019 г. в ООТ за провеждане на открито наместване на фрактура с вътрешна фиксация, тибия и фибула. Според контролните органи пациентката е трябвало да бъде лекувана комплексно и отчетена по оперативната КП, а не да се отчитат две КП за периода на една хоспитализация. Административният съд Пазарджик е изложил аргументи, че предвид нормата на чл. 350, ал. 1 от НРД за МД 2018 г. същата следва да се тълкува в смисъл, че НЗОК заплаща този от двата случая, в който болничните медицински дейности са извършени и отчетени в съответствие с диагностично-лечебния алгоритъм на съответната КП и при спазване на останалите нормативни изисквания за хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация. Съдът се е позовал на чл. 378 от НРД 2018 г., в който текст е предвидено, че директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми в следните случаи: при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъмът на КП, при липсващи индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, които не се установяват по делото. Въз основа на изводите относно доказателствените факти е приел, че нито в протокола за неоснователно получени суми, нито в писмената покана се съдържат твърдения, че болницата е допуснала нарушение при лечението на пациентите по посочените КП, или че се касае до отчетени пред РЗОК, но неизпълнени медицински дейности. При тези съображения съдът е извел извод за материална незаконосъобразност на писмената покана и е постановил обжалваното съдебно решение. Решението е правилно. Първоинстанционният съд е установил и обсъдил относимите факти, които са обусловили издаването на административния акт. Съдебната проверка по чл. 168 АПК относно законосъобразността на оспорената писмена покана е извършена на всички основания по чл. 146 АПК. Правилно е приел, че актът е издаден в противоречие с материалния закон, защото административният орган не е доказал при условията на главно и пълно доказване, и с оглед разпределената му от съда доказателствена тежест, наличие на хипотезата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. Неоснователно е оплакването на касатора за нарушение на нормата на чл. 350, ал. 1 от НРД за МД за 2018 г., според която, когато в срок до 30-дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка. По делото са изслушани две заключения на две назначени съдебно-медицински експертизи. Вещото лице по втората експертиза е посочило, че при всички случаи предмет на експертизата, няма допуснати нарушения по отношение индикации за хоспитализация, спазване на ДЛА и критериите за дехоспитализация на клиничните пътеки, по които са лекувани пациентите. Лечението е проведено съгласно медицинските стандарти и правила за добра медицинска практика. Не са допуснати грешки при провеждане на лечението. По т. 1 и 3 от писмената покана съдът правилно е приел, че и в двете лечебни заведения са извършени проверки и в хода на тях не е установено неизпълнение от страна на болниците на диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА). По КП № 198 относно лечението на ИЗ № 7196 е извършена оперативна интервенция на горен крайник, докато при ИЗ № 7413 е извършена оперативна интервенция на долен крайник т. е. при конкретния пациент е опериран един от чифтните органи по КП № 198 и са настъпили спешни индикации за операция на другия чифтен орган по същата КП. По КП № 115 в частта дехоспитализация и определяне на следболничния режим изрично е записано, че КП се счита за завършена при превеждане болния от ОАИЛ, т. е. пациентът не може да бъде изписан от ОАИЛ директно за лечение в домашни условия. В случая става въпрос за тежко пострадала при ПТП с политравма, нуждаеща се от интензивно лечение, поради което първоначално е била настанена в ОАИЛ. Предвид необходимостта от продължаване на лечението на травматичните увреди, пострадалата е насочена към гръдна хирургия, а впоследствие и към ОТО, откъдето е изписана. Административният съд правилно се е позовал на заключението на приетата и неоспорена експертиза, според което и при двата случая е налице изпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека. Вещото лице е категорично, че са спазени изискванията за минимален болничен престой и за завършена клинична пътека. По т. 2 от писмената покана решаващият състав обосновано е посочил, че липсват твърдения от страна на административния орган, че алгоритъмът на съответните клинични пътеки не е изпълнен от МБАЛ "Бургасмед" ЕООД. Единствено е констатиран факт, че в рамките на 30–дневния срок от дехоспитализацията от МБАЛ "Д-р Манджуров" ООД е извършена повторна хоспитализация в МБАЛ "Бургасмед" ЕООД, гр. Пещера. Причините за това не са изследвани и не са установени от контролните органи. Неизясняването на съществени факти води до извод за незаконосъобразност на поканата, тъй като липсва яснота относно причините, довели до реализиране на правомощието на административния орган по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО спрямо дружеството жалбоподател. Както правилно е отбелязал и решаващият състав, не би могло със съдебно-медицинска експертиза да се запълни тази празнота, тъй като лишава дружеството от възможността да обжалва и да защити правата си пред съответния административен орган. От страна на административния орган не са били изяснени фактите и обстоятелствата по случая в цялост и в съответствие с предвиденото в чл. 35 и чл. 36 АПК, защо се е наложил повторен прием на пациента в рамките на 30 дни. Поради неизясняване на причините за повторната хоспитализация от страна на органа, правилно съдът извежда краен извод за липса на фактическия състав, при наличието на който се прилага разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. В случая избраният подход от административния орган, че след като се е наложило повторна хоспитализация, то при втората лечението е било в нарушение на медицинските и законови изисквания и следва възстановяване на сумата от второто лечебно заведение, е необоснован и се основава на предположение, което не е законова фактическа и правна основа за издаване на писмената покана. Както се посочи по-горе, в случая са спазени всички изисквания на клиничните пътеки. Престоят на лицата в болницата правилно е бил съобразен с тяхното конкретно здравословно състояние, след извършване на дейностите, предвидени в клиничните пътеки. С оглед изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на спора, своевременно направеното искане за присъждане на разноски от страна на ответника и предвид приложения списък на разноските и договор за правна защита и съдействие (л. 29), РЗОК-Бургас следва да бъде осъдена да заплати на МБАЛ "Бургасмед" ЕООД, гр. Пещера, разноски, представляващи адвокатско възнаграждение в размер на 580 лева (петстотин и осемдесет лева). Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение