Решение № 18 от 5.01.2009 г. на ВАС по адм. д. № 7884/2008 г.

Решение № 18 от 5.01.2009 г. на ВАС по адм. д. № 7884/2008 г., VI о., докладчик председателят Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Разград срещу решение № 35 от 12.05.2008 г. по адм. дело № 47/2008 г. на Административен съд - гр. Разград. Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е неоснователна. Между страните няма спор по фактите. Спорът между тях е по тълкуването на т. 214.3 и т. 334.2. Б от Решение № РД-УС-04-12 от 02.02.2007 г. на УС на НЗОК за определяне условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, реда за сключване на договорите с тях и други условия по чл. 55, ал. 2, т. 2 и 4 ЗЗО, издадено от Управителния съвет на Националната здравноосигурителна каса (УС на НЗОК) на основание § 11 от преходните и заключителни разпоредби на Закона за здравното осигуряване (ПЗР на ЗЗО). Според тези разпоредби НЗОК заплаща на изпълнител на болнична помощ за всеки отделен случай по клинична пътека (КП), когато са извършени основни диагностични и терапевтични процедури, заложени в нея, и е спазен задължителният минимален болничен престой, посочен в нея. Следва да бъде даден отговор на спорния по делото въпрос - когато по една клинична пътека са извършени основни диагностични и терапевтични процедури, заложени в нея, но минималният болничен престой не е спазен, защото хоспитализираният пациент, респ. негов родител, настойник или попечител, е упражнил правото си по чл. 90, ал. 1 от Закона за здравето (ЗЗ) да откаже продължаването на започнатата медицинска дейност, НЗОК дължи ли плащане по тази пътека или щом тя не е завършена по смисъла на т. 334.2. Б от Решение № РД-УС-04-12 от 02.02.2007 г. на УС на НЗОК плащане не се дължи и ако НЗОК е платила по такава пътека изпълнителят на болнична помощ дължи връщане на сумите като неоснователно получени по смисъла на чл. 233, ал. 1 от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България за 2006 г. (НРД 2006). Въз основа на решение № 18 от 27.12.2007 г. на арбитражната комисия касационният жалбоподател е приел, че условие за плащане по КП е тя да е завършена по смисъла на т. 334.2. Б от Решение № РД-УС-04-12 от 02.02.2007 г. на УС на НЗОК, а обстоятелството, че изпълнителят на болничната помощ няма вина за неспазения минимален болничен престой по тази КП, е ирелевантно. Затова с писмена покана № РД-07-34 от 24.03.2007 г. на основание чл. 234, ал. 2 и чл. 233, ал. 1 НРД 2006 е разпоредил МБАЛ "Св. Иван Рилски" - Разград да възстанови неоснователно получени суми в общ размер 25122 лв. и лихва в размер 1900, 23 лв. по клинични пътеки, подробно описани във финансов протокол № РД-13-416 от 21.11.2007 г. и протокол за неоснователно получени суми № РД-13-417 от същата дата 21.11.2007 г. Сезиран с жалба от МБАЛ "Св. Иван Рилски", Административен съд - Разград с посоченото по-горе решение е отменил писмената покана, издадена от касационния жалбоподател. За да постанови този резултат административният съд е приел, че спорният по делото въпрос не е уреден с подзаконовия нормативен административен акт Решение № РД-УС-04-12 от 02.02.2007 г. на УС на НЗОК за разлика от НРД 2006, чийто чл. 197, ал. 1 е уреждал точно тази хипотеза, поради което следва по аналогия да бъде приложено правилото на т. 216 от Решение № РД-УС-04-12 от 02.02.2007 г. на УС на НЗОК, което урежда подобен случай - неспазен минимален болничен престой не по вина на изпълнителя на болнична помощ (неспазен минимален болничен престой поради смърт на пациента). А според това правило, при смъртни случаи, настъпили по време на болничния престой, на изпълнителя се заплаща, ако са изпълнени условията по т. 214.1, 214.2. и 214.5. - съответната КП е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БП и същата е извършена от посочените в договора специалисти, лицето е с непрекъснати здравноосигурителни права (освен ако се касае за изключението, посочено в т. 214.2.) и извършената дейност по КП е отчетена при установените условия и ред. В случая тези условия били налице, поради което сумата от 25122 лв. не е неоснователно получена, а представлява дължимо плащане за реално осъществени от болницата диагностични и терапевтични процедури по описаните във финансовия протокол КП. В изложените към това решение мотиви е направено обосновано и задълбочено тълкуване по смисъла и по правилата на чл. 46, ал. 2 от Закона за нормативните актове, което се споделя напълно от настоящия състав на Върховния административен съд, шесто отделение. Административните органи упражняват правомощията си справедливо - чл. 6, ал. 1 АПК. Когато хоспитализиран пациент упражни правото си по чл. 90, ал. 1 ЗЗ и откаже продължаването на започнатата медицинска дейност, изпълнителят на болнична помощ няма правната възможност да го задържи против волята му до изтичането на определения в съответната КП минимален болничен престой. До напускането на този пациент все пак са извършени някакви медицински дейности - за да бъде хоспитализиран е било установено наличие на индикации за хоспитализиране, а това означава, че поне основните диагностични процедури, заложени в съответната КП, са били изпълнени. Изпълнението им е свързано с разход на труд, средства и материали. Очевидно отказът за плащане ще причини щета на болницата. Пациентът не може да бъде задължен да заплати престоя си в болницата и стойността на изпълнените медицински дейности, защото липсва законово основание за това. Обаче липсва и правна норма - законова или подзаконова - по силата на която направените разходи по такъв пациент да останат за сметка на болницата. Направеното от касационния жалбоподател тълкуване на т. 214.3 и т. 334.2. Б от Решение № РД-УС-04-12 от 02.02.2007 г. на УС на НЗОК е разширително и поради това недопустимо - тежести и задължения могат да бъдат установявани само с изрична правна норма, а не и чрез разширително тълкуване на друга. Затова настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, споделя напълно изразеното от Разградския административен съд становище, че е препоръчително НЗОК по силата на предоставените й административни правомощия да разреши този въпрос изрично. С касационната жалба се прави довод, че в описаните в писмената покана случаи изпълнителят на болнична помощ първо не е спазил минималния болничен престой и второ не е изпълнил всички свои задължения - не е извършил контролни изследвания, доказващи, че пациентът е бил излекуван и изписан с подобрение. Неспазването на минималния болничен престой означавало, че пациентът не е ползвал пълноценно услугите на лекарите - специалисти. Този довод е неоснователен. В процесния случай е налице само първото - не е спазен минималния болничен престой. Второто е последица на първото и е вярно фактически, но е правно ирелевантно, защото не е включено в определението по т. 334.2. Б от Решение № РД-УС-04-12 от 02.02.2007 г. на УС на НЗОК. Във всяка КП са посочени диагностични и терапевтични процедури, които трябва да бъдат направени, за да се счита тя за завършена. Нито във финансовия протокол, нито в протокола за неоснователно получени суми се съдържат констатации за КП, по които задължителните диагностични и терапевтични процедури не са били направени. По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба е неоснователна, а оспореното с нея съдебно решение е правилно и следва да бъде оставено в сила. Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,