Решение № 1241 от 1.02.2021 г. на ВАС по адм. д. № 9651/2020 г.

Решение № 1241 от 1.02.2021 г. на ВАС по адм. д. № 9651/2020 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). С решение № 3825 от 13.07.2020 г., постановено по административно дело № 8875/2019 г., Административен съд - София-град (АССГ) е: 1) отменил по жалба на "Аджибадем Сити Клиник Университетска многопрофилна болница за активно лечение" ЕООД, Писмена покана относно възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. № 29-02-65 от 27.06.2019 г., издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК); 2) осъдил Столичната здравноосигурителна каса да заплати на жалбоподателя "Аджибадем Сити Клиник Университетска многопрофилна болница за активно лечение" ЕООД, ЕИК 202139132, със седалище и адрес на управление: гр. София 1407, район "Лозенец", ул. "Околовръстен път" № 127, сумата от 3074 /три хиляди и седемдесет и четири/ лв., представляващи направените разноски по делото. Срещу така постановеното решение е подадена касационна жалба от директора на Столичната здравноосигурителна каса, действащ чрез пълномощника главен юрисконсулт Йорданова. Аргументирана е теза за неправилност на решението, като подробно са изложени доводи за нарушения на материалния закон и съществени нарушения на съдопроизводствените правила и твърдения за необоснованост – касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Исканията са за отмяна на съдебното решение, с което е отменена писмената покана, и да се постанови ново, с което самата покана да бъде изцяло потвърдена, или, ако са налице нарушения на съдопроизводствените правила, делото да се върне за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд. Ответникът "Аджибадем Сити Клиник Университетска многопрофилна болница за активно лечение" ЕООД, действащ чрез пълномощниците адв. Николова и адв. Иванова, в писмен отговор на касационната жалба, писмена защита и в съдебно заседание, я оспорва като неоснователна, излага съображения, че решението на първоинстанционния съд е правилно, и моли жалбата да бъде оставена без уважение, а съдебният акт да се потвърди. Претендира и присъждане на направените разноски за производството пред настоящата инстанция. Прокурорът от Върховната административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба и правилност на оспореното с нея решение на първоинстанционния съд. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като обсъди доказателствата по делото във връзка с касационните оплаквания и провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав счита касационната жалба за неоснователна. Атакуваният с нея съдебен акт е валиден, допустим и правилен, като не страда от твърдяните от касатора пороци, обуславящи наличието на отменителните основания по чл. 209, т. 3 от АПК. С процесната писмена покана на директора на СЗОК, предмет на съдебен контрол в производството пред първоинстанционния съд, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО (Закона за здравното осигуряване), "Многопрофилна болница за активно лечение Университетска многопрофилна болница за активно лечение" ЕООД, гр. София, изпълнител на болнична медицинска помощ по клинични пътеки по сключен с НЗОК (представлявана от директора на СЗОК) договор № 22-4841/2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и допълнително споразумение № 9 към него /както и страна по сключени със НЗОК договор № 22-7002/2018 г. за оказване на болнична помощ по амбулаторни процедури и допълнително споразумение № 9 към него; договор № 22-7003/2018 г. за оказване на болнична помощ по клинични процедури и допълнително споразумение № 3 към него/, е поканен да възстанови в бюджета на касата суми, получени без правно основание, в общ размер на 465 071, 23 лв. /четиристотин шестдесет и пет хиляди седемдесет и един лева и двадесет и три стотинки/. Органът е посочил, че в проверените общо 94 случая на лекувани в лечебното заведение здравноосигурени лица по клинична пътека № 21 - "Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечни аритмии", специалистите, извършили включената в диагностично-лечебния алгоритъм (ДЛА) на КП № 21 задължителна основна процедура с код по МКБ 37. 34 "Ексцизия или деструкция на друга лезия или тъкан на сърце, друг достъп" са: проф. И. Петров, д-р М. Предовски и проф. Л. Ангелков. Изрично е изложено обстоятелството, че в описанието на КП № 21 като условие за сключване на договор в т. 3 - необходими специалисти за изпълнение на клиничната пътека, е посочено: Блок 1. Необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години: - в клиника/отделение по кардиология – четирима лекари със специалност по кардиология/ревмокардиология (общо за всички кардиологични структури); - в отделение за диагностика и лечение по ритъмно-проводни нарушения – двама кардиолози, задължително един от лекарите да има допълнителна професионална квалификация по "Инвазивна електрофизиология" (експертно второ ниво) удостоверена със съответно свидетелство за придобиването й и минимум по 50 инвазивни лечебни процедури годишно като самостоятелен оператор (радиофреквентни аблации). Издаването на поканата е предшествано от назначена проверка със заповед № РД-25-71/03.05.2019 г. на управителя на НЗОК и заповед № РД-18-689/07.05.2019 г. на директора на СЗОК. Резултатите от проверката са обективирани в констативен протокол № РД-18-689-1 и протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) № РД-18-689-2 (двата от 04.06.2019 г.), предхождащи издаването на обсъжданата писмена покана. Срещу констатациите в ПНПС № РД-18-689-2/04.06.2019 г. е постъпило писмено възражение от дружеството. Преписката е разгледана от постоянно действаща комисия към СЗОК. С докладна записка № 93-00-1176/18.06.2019 г. комисията е представила становище № 1/11.06.2019 г., с което подаденото от управителя и прокуриста на лечебното заведение за болнична помощ (ЛЗБМП) възражение е прието за неоснователно, и че същото не следва да се приема от административния орган. За изясняване на спора от фактическа страна Административен съд – София-град е допуснал съдебно-медицинска експертиза, заключението по която съдът е възприел като изготвено компетентно и кореспондиращо със събраните по делото доказателства, като е отчел изразеното от процесуалния представител на органа становище и липсата на надлежно оспорване. В заключението са дадени отговори на поставените задачи след проучване на цялата относима информация, според които категорично са изпълнени изискванията на КП № 21 на най-високо съвременно ниво, съгласно стандартите за добра медицинска практика и ИЗ-та са оформени, съгласно изискванията на НЗОК/СЗОК, като разликите са свързани с конкретното заболяване/състояние и извършената методика. В мотивите на подложеното на касация съдебно решение е прието, че писмената покана е издадена от компетентен административен орган в кръга на неговите правомощия, при спазване на административнопроизводствените правила, но в противоречие с материалния закон и при липса на мотиви. Съдът е приел, че в издадената писмена покана и в протокола от извършената проверка като правни основания са изброени правни норми с множество възможности, от които проверяваният не би могъл да направи извод какви точно са констатираните нарушения, като бланкетно посочени правни основания за издаването на процесния акт се съдържат чисто формално в него, а фактически констатации, извън изброените 94 бр. ИЗ, изцяло липсват. Посочено е, че не е конкретизирана приложимата алинея и хипотеза на чл. 378 от НРД за МД 2018 г. Според съда със сключването на договорите между ЛЗ и НЗОК за лекарите в съответните направления е признато, че имат специалност, отговаряща на съответните нормативни изисквания и приложимите медицински стандарти. Съдът е счел, че от представените по делото доказателства, в болницата е имало достатъчно лекари със съответната професионална квалификация, основание да бъде одобрено извършването на специализирани дейности, включително по процесната КП № 21. Възприети са аргументите на жалбоподателя, че изискванията по КП № 21, включени в Приложение № 17 към НРД за МД за 2018 г., раздел I "Условия за сключване на договор и за изпълнение на клиничната пътека", а именно "Клиничната пътека да се изпълнява в клиника/отделение от обхвата на медицинската специалност "Кардиология", осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Кардиология", както и "Изискванията за наличие на задължителни звена, апаратура и специалисти" да са в съответствие с медицински стандарт "Кардиология", препраща към несъществуваща система от правни норми и към лишен от правно действие нормативен акт. Посочено е, че на основание чл. 195, ал. 1 от АПК Наредбата за медицинския стандарт като нормативен административен акт се смята за отменена от деня на влизането в сила на горецитираното решение на ВАС и отмяната има действие спрямо всички. Поради това разписаните за КП № 21 изисквания сами по себе си не са условие за сключване на договор за съответната пътека, нито се считат за основание за прекратяването му, а още по-малко като основание за възстановяване на платени суми за предоставени медицински услуги по завършени пътеки в полза на здравноосигурени лица. Върховният административен съд, шесто отделение, намира, че обжалваното съдебно решение е валидно и допустимо - постановено е при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му. Атакуваният съдебен акт е и правилен и не страда от твърдяните от касатора пороци, чието евентуално съществуване би обусловило наличието на отменителните основания по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК. Първоинстанционният съд е проверил законосъобразността на процесната писмена покана съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 от АПК на всички основания по чл. 146 от АПК. Съдът е събрал и коментирал относимите към казуса доказателства, достатъчни за изясняването му от фактическа и правна страна и за правилното решаване на спора, надлежно и аргументирано е обсъдил всички факти от значение за спорното право и е извел правилни изводи, съображенията за които се възприемат изцяло от настоящата инстанция и не следва да бъдат дословно преповтаряни. Проверяваният съдебен акт се основава на задълбочена преценка на събрания доказателствен материал, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при стриктно спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, и е отговорено на всички относими инвокирани възражения. В хода на производството пред Административен съд - София-град (инстанцията по същество на спора, пред която е могло да се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспорения пред нея административен акт) са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на поканата. Съдът е назначил необходимата поради нуждата от специални знания за изясняване на възникнали по делото съществени за изхода му въпроси, съдебно-медицинска експертиза, съгласно чл. 195 от Гражданския процесуален кодекс (ГПК) във връзка с чл. 144 от АПК. Изводите в съдебното решение са базирани на обоснованата преценка на събраните доказателства и компетентно изготвеното експертно заключение, при спазване на съдопроизводственото правило по чл. 202 от ГПК във връзка с чл. 144 от АПК (противно на твърдяното от повереника на директора на СЗОК). За изясняването на възникналите по делото въпроси във връзка с изискванията на клиничната пътека се изискват специални знания из областта на медицината, което е наложило назначаване на съдебно-медицинска експертиза. Изводите на първоинстанционния административен съд произтичат от извършената подробна преценка на събраните доказателства в тяхната съвкупност и поотделно. В този смисъл неоснователни са обективираните в касационната жалба твърдения за допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила, предвид необсъждането от съда на всички наведени от жалбоподателя възражения и на заключението по назначената експертиза в цялост. От оспореното решение е видно, че съдът е възприел заключенията по направената експертиза, които също така е възпроизвел в текста на постановения акт и очевидно е кредитирал, предвид формираните от него крайни изводи. Цитираната в т. 9 от касационната жалба част от заключението по страница 23 от същото, която следва да бъде разглеждана във връзка с дадените от вещото лице разяснения в проведеното съдебно заседание по делото от 11.06.2020 г. /л. 1054 от първоинстанционното дело/, очевидно е игнорирана от съда с оглед формирания от него извод за неприложимост на изискванията по т. I. 3. блок 1 от КП № 21. В този смисъл неоснователни са доводите, изложени в т. 9 от касационната жалба. Фактическите констатации на контролните органи са проверени от заключението на съдебно-медицинската експертиза, което съдът е подложил на преценка заедно с останалите доказателства по делото по вътрешно убеждение съобразно изискването на чл. 12 от ГПК във връзка с чл. 144 от АПК. Установените по делото факти не се отклоняват от обективната действителност, а формираното вътрешно убеждение не е в нарушение на правилата на формалната и правната логика. Неоснователно е и оплакването по т. 7 и т. 8 от касационната жалба за допуснати от съда съществени нарушения на съдопроизводствените правила поради неспазване на чл. 170, ал. 3 и чл. 171, ал. 4 от АПК и необсъждане на всички аргументи на жалбоподателя. Конкретни доводи в подкрепа на тези твърдения липсват, а видно от определение от 26.08.2019 г. /л. 895 от първоинстанционното дело/ съдът е извършил разпределение на доказателствената тежест между страните, като от предприетите от съда и страните процесуални действия не се установява наличието на твърдените нарушения. Съдът е извършил пълна проверка на законосъобразността на административния акт на всички основания и е изложил обстойно изводите си по фактите и приложението на закона. При проверка на фактическите основания съдът е длъжен да обсъди само относимите факти и обстоятелства, а при обследване наличието на сочените правни основания да прецени дали органът е извършил правилна правна квалификация според приложимия материален закон. Не е необходимо в съдебното решение да се цитира цялото съдържание на жалбата и на отговора по нея, а да се посочат становищата на страните и да се обсъдят основанията, сочени от оспорващия, което в случая е сторено в обжалваното решение. Несъгласието на ответника, настоящ касатор, с изводите на съда по заявените в първоначалната жалба основания за незаконосъобразност на административния акт не може да се тълкува като порок на съдебното решение. Като правилен следва да бъде споделен формираният от първостепенния съд извод за липса на мотиви на оспорения акт. Развитите от съда съображения за липса на мотиви в оспорения административен акт са в съответствие с критериите на Тълкувателно решение № 16 от 1975 г. на ОСГК на ВС. Не се подкрепя от доказателствата по делото твърдението по т. 2 от касационната жалба, досежно непосочването на чл. 378 и чл. 396 от НРД за МД 2018 г. в акта и преписката по издаването му, като видно от двата съставени протокола тези разпоредби са изрично използвани като правно основание и по смисъла на горецитираното тълкувателно решение същите следва да се приемат и за правни основания на оспорената писмена покана. Както в административния акт, така и в административната преписка по издаването му, липсват фактически основания, от които може да се установи, какъв/ви са конкретните допуснати пропуски и неизпълнените от лечебното заведение изисквания на НРД. За този негативен краен резултат допринася и бланкетното посочване на правните основания на процесната писмена покана и актовете по издаването й - чл. 260, ал. 1, т. 6 и т. 10, чл. 265, т. 17 и чл. 20, ал. 2 и чл. 280 във връзка с чл. 345, ал. 1, т. 1, чл. 351б във връзка с чл. 345, ал. 1, т. 4 от НРД за МД за 2018 г., разпоредби, уреждащи различни хипотези и непозволяващи необходимата конкретика при установяване на твърдените неизпълнения на договора. В оспорената писмена покана директорът на СЗОК не е обосновал наличието на нито една от предвидените в тях хипотези, въпреки доказателствената тежест, която носи. Безспорно се установява, че не са налице достатъчно конкретни и ясно формулирани фактически основания за издаване на писмената покана нито в нея, нито в протокола за неоснователно получени суми, изпълняващ функциите на допълнителни мотиви за издаването й. В писмена покана изх. 29-02-65 от 27.06.2019 г. на директора на СЗОК, както и в предхождащите я констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми са изложени само фактически обстоятелства, без да е взето отношение по тях и без да са изложени конкретни съображения. Административният орган е следвало да подведе изложените в писмената покана фактически установявания под хипотезата на някоя от посочените в акта правни норми, като изложи мотиви в какво се изразява неоснователността на получените суми. Той е длъжен да даде мотивирано заключение по установените от него обстоятелства, по събраните доказателства и по избраната от него правна квалификация на установената неоснователност на получените суми. Липсата на мотиви по съществени за спора факти и обстоятелства, обосноваващи отговорността на дружеството, са съществени нарушения на административнопроизводствените правила, тъй като рефлектират пряко върху правото на защита на адресата на акта и препятстват съда да се произнесе по приложението на материалния закон. Налице е самостоятелно отменително основание по чл. 146, ал. 3 от АПК. Така посоченият порок на административния акт не може да бъде отстранен с подробно изложените от касатора в настоящата жалба съображения, които по същество целят допълването му, което е недопустимо. Съгласно чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК, императивно изискване за административните актове е да съдържат фактически и правни основания за издаването им. С оглед отмяната с решение № 149 от 09.01.2017 г. на ВАС, обн. в ДВ, бр. 38 от 12.05.2017 г. на медицинския стандарт по "Кардиология", съдът мотивирано е приел, че към датата на сключване на договора за болнична помощ по клинични пътеки и към момента на издаване на поканата, не е съществувала правна норма, която да регламентира изискване за изрично определена компетентност и квалификация на специалистите. Убедителни доводи в подкрепа на тази теза са налични в проверявания съдебен акт, с които касационната инстанция е съгласна и по тази причина и на основание чл. 221, ал. 2, изр. 2 от АПК препраща към тях. Съгласно легалната дефиниция на § 1 от Допълнителните разпоредби на Наредба № 9 от 10 декември 2019 г., "клинична пътека" е система от определени с националния рамков договор за медицинските дейности изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. /в идентичен смисъл е и практиката на ВАС - решение № 3137 от 10.03.2009 г. по адм. д. № 15467/2008 г., VІ отд. на ВАС; решение № 11246 от 01.10.2009 г. по адм. д. № 6599/2009 г., VІ отд. на ВАС и др./. Клинична пътека № 21 съдържа изискване като необходими специалисти за лечение на пациенти на възраст над 18 години в отделение за диагностика и лечение по ритъмно-проводни нарушения да бъдат двама кардиолози, като задължително един от лекарите да има допълнителна професионална квалификация по "Инвазивна електрофизиология" (експертно второ ниво) удостоверена със съответно свидетелство за придобиването й и минимум по 50 инвазивни лечебни процедури годишно като самостоятелен оператор (радиофреквентни аблации). Необходимо е да се посочи, че настоящата касационна инстанция възприема като коректни изложените в касационната жалба доводи, относно неизпълнение на кумулативно поставените изисквания по КП № 21 за притежаване на допълнителна професионална квалификация по "Инвазивна електрофизиология" (експертно второ ниво), удостоверена със съответно свидетелство за придобиването й, и минимум по 50 инвазивни лечебни процедури годишно като самостоятелен оператор (радиофреквентни аблации) от страна на работещите в ЛЗ специалисти. Така заложените изисквания обаче са свързани с отменения медицински стандарт по Кардиология, както правилно е посочил съда. Изискванията са относими към отделението по инвазивна електрофизиология, като задължително звено по т. I. 1. 2. от клиничната пътека, което следва да бъде налично и функциониращо на територията на лечебното заведение, изпълнител на болнична помощ, като условие за сключване на договор и изпълнение на клиничната пътека. На нормативно ниво изискванията към отделението за инвазивна електрофизиология са били закрепени в Глава 7 от медицинския стандарт по отменената Наредба № 2 от 25 януари 2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт "кардиология", и в частност тези по т. 4 от глава 7, от където същите са реципирани и в клиничната пътека. Отмяната на цитираната наредба и утвърдения с нея медицински стандарт е довела до липсата на нормативно закрепени изисквания за професионална компетентност на персонала в отделението за инвазивна електрофизиология, като условия за сключване на договор и изпълнение на клиничната пътека. Още повече, че самата КП № 21 директно препраща към отменения впоследствие медицински стандарт. С оглед гореизложените обстоятелства правилен е извода на съда, че разписаните в КП № 21 изисквания сами по себе си не са основание за възстановяване на платени суми за действително предоставени медицински услуги по завършени пътеки в полза на здравноосигурени лица. Предвид изложеното тезата, която се силаеше да докаже процесуалния представител на касатора, за неправилност на първоинстанционното решение и законосъобразност на отменената с него писмена покана, не може да бъде кредитирана. Като е отменил заповедта, Административен съд – София-град вярно е преценил фактите по спора и точно е приложил материалния закон при стриктно спазване на съдопроизводствените правила (противно на твърдяното в касационната жалба), поради което постановеното от него решение следва да бъде оставено в сила. Въпреки че изходът на спора е позитивен за ответника по касация, не следва да бъде уважена своевременно заявената негова претенция за присъждане на разноските за настоящата инстанция, доколкото той не е доказал извършването на деловодни разноски в касационното производство. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, изречение 1, предложение 1 от АПК, Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение,