Решение № 11541 от 29.10.2024 г. на ВАС по адм. д. № 2734/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение (УМБАЛ) Света Марина ЕАД със седалище и адрес на управление гр. Варна, чрез юрисконсулт М. Великова против Решение 1706/05.12.2023 г. постановено по адм. дело 1991/2023 г. по описа на Административен съд Варна. Релевират се доводи за неправилност на обжалвания съдебен акт поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Моли решението да бъде отменено. Претендира разноски. Ответникът Директорът на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Варна, чрез процесуалния представител главен юрисконсулт П. Сотирова изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Моли решението да бъде потвърдено като правилно и претендира разноски. Прокурорът от Върховна прокуратура изразява становище за допустимост и основателност на касационната жалба. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, като прецени данните по делото, доводите и възраженията на страните, намира, че касационната жалба е процесуално допустима като подадена в законния срок и от надлежна страна. Разгледана по същество е неоснователна по следните съображения: С обжалваното решение, Административен съд Варна е отхвърлил жалбата на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Св. Марина ЕАД Варна против Писмена покана РД-11-1048/7/17.08.2023г. на Директора на РЗОК Варна, за възстановяване на неоснователно получена сума в размер на 108лв., на основание чл.76а, ал.1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и е присъдил разноски. Приел е, че обжалваният административен акт е издаден от компетентен орган, в предвидената форма, при спазване на административнопроизводствените правила и е в съответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона. Решението е валидно, допустимо и правилно. От фактическа страна е установено, че на УМБАЛ Света Марина ЕАД Варна е била извършена проверка във връзка с законосъобразността на финансовата дейност по изпълнение на Договор 030811/25.02.2020г. с НЗОК. При проверката е бил съставен Протокол за неоснователно получени суми РД-11-1048/2/08.08.2023г. Според констатациите от проверката, лечебното заведение не е спазило изискванията на НРД за МД 20202022 г. във връзка с Амбулаторна процедура 5 Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания от Приложение 18а. Във връзка с Решения на обща онкологична комисия 2389/2023 и 2392/2023 е констатирано, че извършената дейност е отчетена в ежедневния електронен отчет на 29.05.2023г. За същите пациенти на 17.05.2023г. и на 16.05.2023г. били отчетени амбулаторни процедури 5 съответно от УМБАЛ Св. Марина Плевен ООД и КОЦ Бургас ЕООД. Отчетената от жалбоподателя дейност била отчетена и заплатена, но отхвърлена от информационната система на НЗОК при фактуриране на дейността за 05.2023г. Според проверяващите, в тези два случая е нарушен чл. 348, ал. 1, т. 3 от Национален рамков договор за Медицински дейности (НРД за МД) 2020 2022 г. Лечебното заведение е подало в срок възражение срещу протокола за неоснователно получени суми. Констатациите от проверката и възражението са обсъдени в обжалваната покана, като възражението е било отхвърлено. с мотиви, че НРД съдържат обемите, цените и методиките за остойностяване и закупуване на видовете медицинска помощ. При това положение, въз основа на констатациите при проверката в оспорената покана е прието, че УМБАЛ Света Марина ЕАД Варна дължи възстановяване на сумата 108лв. (по 54 лева за всяко от решенията), която е получена неоснователно за повторно извършените амбулаторни процедури 5. Съгласно чл.344, ал.1, т.2 НРД за МД 2020-2022г., НЗОК закупува договорената и извършената дейност от изпълнителите на БМП от обхвата на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба 9/2019г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК по АПр, които включват медицинските дейности и здравни грижи. Съгласно чл.348, ал.1, т. 3 НРД за МД 2020-2022г., за АПр се заплаща съгласно диагностично-лечебен алгоритъм /ДЛА/, както следва: за АПр 5, 11, 13 - 15, 18,21 - 24, 28, 34 - 37 - не повече от една АПр на едно ЗОЛ за месец. Текстът на чл.353, ал.1 НРД за МД 2020-2022г., гласи, че НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за случай по АПр и КПр при наличие на следните условия: 1/ отчетената АПр и КПр е включена в предмета на договора между НЗОК и изпълнителя на БМП и е извършена от специалисти, посочени в приложение 1 към договора по съответната АПр и КПр; 2/ пациентът е с непрекъснати здравноосигурителни права с изключение на лицата по чл.343, ал.1, т. 2 и 3; 31 спазени са условията за завършена АПр и КПр; 4/ извършената дейност по АПр и КПр е отчетена при условията и по реда на тази методика; 5/ изпълнителят на БМП е изпълнил изискванията на чл.276. Условията и сроковете за заплащане на дейностите в болничната медицинска помощ са регламентирани Раздел IX от НРД за МД 2020-2022г. Според чл.4, ал.1 от договора, изпълнителят има право да получава договореното заплащане за извършената и отчетена дейност по КП/АПр/КПр, при условията, в сроковете и по реда, определени в НРД за МД за 2020 - 2022г., и в договора. Според чл.21, ал.1 от договора, АПр 5 приключва с Решение на обща клинична онкологична комисия/клинична комисия по хематология съгласно съответните медицински стандарти. Изготвя се план за поведение в съответствие с утвърдените фармако-терапевтични ръководства. Не е предвидена възможност за повтаряне на процедурата в съответствие с утвърдена схема и да се извършват повече от веднъж месечно в зависимост от диагностично - лечебния алгоритъм на същите. Съгласно чл.409, ал.1 НРД за МД 2020-2022г., в случаите по чл.76а от 330, когато ИМП е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по 330 или на НРД и това е установено при проверка от контролните органи по чл.72, ал.2 от 330, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Установено е, че лечебното заведение е отчело в ежедневния електронен отчет за извършена дейност - Решение на обща онкологична комисия по АПр 5 Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания за две здравноосигурени лица, за които друго лечебно заведение преди това за същите пациенти е отчело в ежедневния си електронен отчет за извършена дейност Решение на обща онкологична комисия за същите ЗОЛ по същата АПр 5 за същата диагноза. Отчетената АПр 5 от УМБАЛ Света Марина ЕАД се явява повторна по същата амбулаторна процедура в рамките на един отчетен период. АПр 5 за двете здравноосигурени лица е заплатена. В конкретния случай на пациентът е определен план за лечение съвместим с изискванията на АПр 5 от първото лечебно заведение. На пациента е оказана и обезпечена дължимата законовогарантирана медицинска помощ изразяваща се в определяне на плана за лечение още с първата хоспитализация. Тази втора процедура в рамките на един месец се явява ненужна. Нормата на чл.348, ал.1, т.З НРД за МД 2020-2022г. е ясна, че се заплаща не повече от една АПр на едно ЗОЛ за месец. В конкретния случай на пациента с диагностициране на заболяването му е определен план за лечение, гарантиран му като дължима медицинска помощ от държавата, за което НЗОК е заплатила. От разпоредбите на чл.З48, ал.1, т. 3 и чл. 351, ал. 1, т. 11 от НРД и чл.2 от Наредба 9/10.12.2019г. следва, че по отношение на АПр 5, бюджетът на НЗОК гарантира закупуване и заплащане само на една процедура на едно ЗОЛ за един месец. Разпоредбата на чл.348, ал.1, т.З НРД не конкретизира кой от случаите подлежи на заплащане. Ползването на безплатно медицинско обслужване не е неограничено. Това става при условия и ред определени със закон.