Решение № 5239 от 25.4.2024 г. на ВАС по адм. д. № 9375/2023 г.

Производството е по чл.208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Специализирана болница за активно лечение по кардиология Варна ЕАД със седалище и адрес на управление гр. Варна, чрез адвокат А. Кукушева, срещу Решение 1064/19.07.2023г., постановено по адм. дело 2107/2022г. по описа Административен съд Варна. Изложени са съображения, относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 АПК - неправилно приложение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Иска се отмяна на първоинстанционното съдебно решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отмени обжалвания пред първоинстанционния съд административен акт, алтернативно делото да се върне за ново разглеждане от друг състав на същия съд. Ответникът директорът на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Варна, чрез процесуалния си представител главен юрисконсулт П. Иванова Сотирова изразява становище за неоснователност на касационната жалба и прави искане решението на Административен съд Варна да бъде потвърдено като правилно. Претендира разноски. Прокурорът от Върховна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост и основателност на касационното оспорване. Счита, че първоинстанционният съд не е изложил самостоятелни и задълбочени мотиви и е налице касационно основание за отмяна на съдебния акт. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. С Решение 1064/19.07.2023г., постановено по адм. дело 2107/2022г., Административен съд Варна е отхвърлил жалбата на Специализирана болница за активно лечение по кардиология Варна ЕАД срещу Заповед за налагане на санкции РД-11-518/9 от 18.08.2022 г., издадена от директора на РЗОК Варна и е присъдил разноски. Съдът е приел, че лечебното заведение е извършило нарушенията, обективирани в заповедта и същата е законосъобразна, тъй като е издадена от компетентен орган, в предвидената от закона форма, при спазване на административнопроизводствените правила и е в съответствие с материалноправните разпоредби и целта на закона. Решението е валидно, допустимо и правилно. От фактическа страна е установено, че пациентът Г. Ганев е постъпил в СБАЛ по кардиология гр.Варна по спешност с период на хоспитализация от 09.08.2021г. до 10.08.2021г. с история за наболяването (ИЗ) 1817/08/2021 по Амбулаторна процедура (АПр) [номер] Предсрочно изпълнение на дейности по Клинична пътека (КП) [номер] [заличен текст] по Приложение 17 на НРД за МД за 2020-2022г. с основна диагноза [диагноза]. Бил е в увредено общо състояние и е преценено, че е с високо рисково възникване на значимо сърдечно-съдово събитие, поради което е било взето лекарско решение за СКАГ в спешен порядък. В Протокол 1630/09.08.2021г., интервенционален кардиолог е дал препоръки за консулт с кардиохирург. Били са извършени контролни изследвания, като е установено [заличен текст]. От визитация на 10.08.2021г. е посочено, че пациентът е бил [заличен текст]. Били са назначени контролни изследвания за 11.08.2021г. на урея, креатинин, йонограма и банка физиологичен серум. Отразено е, че е бил [заличен текст], който е осъществен на 10.08.2021г. и в ИЗ е отразено неговото становище, че при пациентът има [заличен текст]. Проверяващите са установили, че в медицинската документация липсват данни за осъществен контрол по отношение диурезата на болния. Пациентът е бил изписан от СБАЛК - Варна на 10.08.2021г. с отразено в ИЗ медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение. Не е била проведена терапията, назначена от нефролога и не са били проследени показателите на бъбречната функция. Пациентът е бил изписан и транспортиран до МБАЛ Сърце и мозък - Бургас за извършване на изследване, което той е заплатил. На 16.08.2021г. пациентът е приет по спешност в УМБАЛ Света Марина - Варна, където е бил на лечение до 23.08.2021г. по КП [номер] [заличен текст]. Видно от извлечението от смъртния акт, лицето е починало на 18.11.2021г. Производството е започнало във връзка с жалба от семейството на Г. Ганев до Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) срещу СБАЛ по кардиология гр.Варна. Със Заповед РД-11-518/09.05.2022г. на директора на РЗОК Варна е наредено да се извърши проверка на лечебното заведение с продължителност от 21.06.2022г. до 15.07.2022г. В резултат на това е бил изготвен Протокол РД-11-518/2/ от 15.07.2022г. Проверяващите органи са приели, че по отношение на ИЗ 1817/08/2021 на 10.08.2021г. болницата е нарушила условията и реда за оказване на медицинска помощ, определени в НРД за МД за 2020-2022г. като не е осигурила непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координацията между специалистите, които ги осъществяват. Второто установено нарушение е за същия пациент и по същата ИЗ и е във връзка с неизпълнение от страна на жалбоподателя на договорените условия за изпълнение на КП 25 Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване от приложение 17 към НРД за МД за 2020-2022г., тъй като по отчетена АПр 99 Предсрочно изпълнение на дейностите по КП 25 , лечебното заведение не е провело необходимото компютърно томографско изследване с оглед преценка на възможността за извършване на транскатетърно аортно клапно протезиране (TAVI) в съответствие с договора на жалбоподателя с УМБАЛ Света Марина гр.Варна, представен в РЗОК Варна за осигуряване на задължителна апаратура КАТ/МРТ, с която наказаното лечебно заведение не разполага. Прието е, че е осъществено нарушение на чл.278 ал.1 т.1 във връзка с чл.344 ал.1 т.1а и 1б, чл.350 от НРД за МД за 2020-2022г. и нарушение е във връзка с условията за оказване на медицинска помощ неспазване на условията за изпълнение на КП и чл.27, чл.30 т.1 във връзка с чл.262 ал.1 т.8 б. а от НРД за МД за 2020-2022г. Съставен е Протокол за неоснователно получени суми (ПНПС) от СБАЛК - Варна с РД-11-518/3/15.07.2022г. за сумата от 1036.20 лева. Болницата е подала възражение срещу ПНПС. В резултат на това е била сформирана арбитражна комисия (АК). В Протокол 15/04.08.2022г. е било обективирано гласуването и е видно, че решение не е било прието поради равния брой на противоположните гласове. Със Заповед РД-11-518/9 от 18.08.2022г., директорът на РЗОК - Варна е наложил две финансови неустойки на СБАЛК Варна, всяка в размер на 350 лева за две нарушения. Неоснователен е доводът на касационния жалбоподател за сформиран ненадлежен състав на арбитражната комисия и че в нея от страна на БЛС са взели участие лекари, които не са специалисти по инвазивна кардиология. Съгласно чл. 75, ал. 2 от ЗЗО, АК се състои от представители на РЗОК, на съответните районни колегии на съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина, на съответните регионални колегии на съсловните организации на магистър-фармацевтите и на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти. Текстът на чл. 75, ал. 3 пояснява, че в арбитражната комисия се включват за всеки конкретен случай представители на тези съсловни организации, които имат отношение към описаните факти и направените констатации в протокола на съответното длъжностно лице по чл. 72, ал. 2, по чл. 74, ал. 3. Съсловни са тези организации, включващи различни категории лица с отношение към медицината - организации на лекари, на медицински сестри, на фелдшери, на зъболекари, на фармацевти. (в този смисъл е Решение 10086 от 22.07.2020 г. на ВАС по адм. дело 4139/2020 г., VI отделение). Между страните по делото не е спорно, че съобразно заповедта за сформиране на АК в състава й е включен лекар със специалности Вътрешни болести и Кардиология , имащ отношение към процесната КП 25, по която е хоспитализиран пациента и която по своята същност е кардиологична, тъй като е в областта на медицинска специалност Кардиология . Съгласно т.1 Условия за изпълнение на КП , т.З Необходими специалисти за изпълнение на КП от КП 25 от Приложение 17 към НРД за МД за 2020-2022г., необходимите специалисти за лечение на пациентите по тази КП са лекари със специалност по кардиология/ревмокардиология. Съгласно изискванията на КП 25, липсва условие да се изпълнява изрично и само от инвазивен кардиолог. Видно от Заповед РД-18-43/02.08.2022 г., директорът на РЗОК - Варна е определил от страна на РК на БЛС като членове трима лекари, един от които е със специалности Вътрешни болести и Кардиология . С Писмо с изх. 343/29.07.2022г. на председателя на УС на РК на БЛС- Варна и вх. 62-01-562/29.07.2022г. на РЗОК- Варна, Българския лекарски съюз е определил поименния състав на АК от квотата на съсловната организация, като и изрично са посочени от тяхна страна и специалностите на всеки един техен член. От посоченото се прави извод, че е изпълнено изискването на чл. 15, ал. 3 от 33O, респ. на чл. 425, ал. 5 от НРД за МД за 2020 - 2022 г. и АК не се е произнесла в ненадлежен състав. Не следва да се приеме за основателен и доводът в касационната жалба за наличие на основание за отвод на член на АК по отношение на д-р Д. Димитрова, нарушаващ принципа за обективност и безпристрастност. СБАЛК Варна твърди, че д-р Д. Димитрова е едновременно член на АК и член на проверяващия екип. В конкретния случай става въпрос за съвпадение на имена. Видно от Заповед РД-11- 518/09.05.2022г. на директора на РЗОК - Варна, като проверяващо лице е посочена д-р Д. Димитрова, контрольор в отдел ДКБМП в РЗОК- Варна. С Писмо с изх. 343/29.07.2022г. на председателя на УС на РК на БЛС - Варна за член на АК от квотата на РК на БЛС-Варна е определена д-р Д. Димитрова, лекар специалист по Вътрешни болести и Кардиология, работеща в ДКЦ 2 ЕООД. От Заповед РД-18-43/02.08.2022 г. на директора на РЗОК Варна, д-р Д. Димитрова е от квотата на РК на БЛС- Варна, а не от квотата на РЗОК- Варна, което води до извод, че става въпрос за две различни физически лица. Първоинстанционният съд правилно е кредитирал съдебномедицинската експертиза като правилно, безпристрастно и обективно изготвена. Според вещото лице от медицинската документация, представена по делото, по отношение на пациента е бил проведен консулт с нефролог като до момента на дехоспитализацията няма документирано изпълнение на препоръките на нефролога и не е проведена неговата профилактика на КИН (контраст индуцирана нефропатия). Това увреждане на бъбречната функция обикновено настъпва от 48 до 72 часа след прилагането на КМ, като точно в този времеви интервал пациентът не е бил проследен от нефролог. Липсва и проследяване в епикризата. Единствено са му дадени препоръки към семеен лекар и кардиолог. В медицинската документация: копие от ИЗ и в епикризата от хоспитализацията не е спомената и не е обсъдена необходимост от компютърно томографско изследване с оглед преценка за извършване на транскатетърно аортно клапно протезиране (TAVI). В представените медицински документи е липсвало писмено упоменато назначено компютърно томографско изследване. Установено е по безспорен начин, че за времето на престоя на пациента в СБАЛК Варна не е проследена бъбречната му функция, за да се установи дали е настъпила очакваната в тази ситуация контраст индуцирана нефропатия. Няма и отразено компютърно томографско изследване. Такова е извършено в МБАЛ Сърце и мозък в гр.Бургас. В края на ИЗ съставено в СБАЛ по кардиология гр.Варна е посочено, че пациентът е проведен на консулт с кардио тим и трябва да премине към транскатетърно аортно клапно протезиране в планов порядък, което обаче не е сторено - видно от медицинските документи и предвид 24-часовия болничен престой, който е крайно недостатъчен за такава процедура, която обикновено отнема 1-2 месеца. В епикриза липсват препоръки към общопрактикуващ лекар (ОПЛ) или специалист нефролог за по-нататъшно проследяване на пациента по отношение на нефрологичното му заболяване, с оглед довършване на лечебния процес в извънболнични условия. Посочени като нарушен в заповедта е текстът на чл.278, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 г., според който изпълнителят на БМП се задължава: 1. да осигурява на пациентите непрекъснатост на болничната помощ и грижите, както и координация между специалистите, които ги осъществяват. Клинична пътека е система от изисквания и указания за поведение на различни видове медицински специалисти при изпълнението на определени по вид и обхват дейности по отношение на пациенти със заболявания, изискващи хоспитализация и непрекъснат болничен престой не по-кратък от 48 часа. Съгласно посочения чл.292, т.1 от НРД за МД 2020-2022 г., клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: 1. задължителен минимален болничен престой за осъществяване на посочените в КП дейности и процедури във времеви план; конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му при изписването. Съгласно цитирания като нарушен чл.352, ал.1, т.4 от НРД за МД 2020-2022, НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: 4. изпълнителят на БМП е изпълнил всички свои задължения по осигуряване на пациентите: непрекъснатост на болничната помощ и грижите (ежедневно наблюдение и престой на пациента в лечебното заведение), координация между специалистите, които ги осъществяват, както и осигуряване на координация със структури на извънболнична и болнична помощ, съобразена с ДЛА на съответната КП - при дехоспитализация на пациента с цел довършване на лечебния процес. Тези разпоредби имат общ характер, фиксират основни принципи и дефиниции, като тази на клиничните пътеки, тяхното съдържание, общото изискване към изпълнителя на болничната медицинска помощ да осигури непрекъснатост на болничната помощ, грижите за пациентите и координация между специалистите. В мотивите на заповедта се посочват конкретните факти и обстоятелства по ИЗ, които са относими към цитираните разпоредби, и които да сочат категорично на извода, че са налице извършените нарушения. Относно направеното възражение за необоснованост на съдебния акт, следва да се подчертае, че необосноваността като касационно основание опорочава формирането на вътрешното убеждение на съда в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. Съдът законосъобразно и обосновано е преценил събраните по делото доказателства поотделно и в тяхната съвкупност. Доводите на страните, имащи значение за правилното решаване на спора, са надлежно обсъдени. По делото са събрани достатъчно и годни доказателства, установяващи релевантните факти, въз основа на които съдът е могъл да се произнесе по съществото на спора с краен съдебен акт. Решението е постановено в изискуемата съгласно чл. 172а АПК форма. По аргумент от разпоредбата на чл. 172а, ал. 2 АПК, в мотивите му се посочват становищата на страните, фактите по делото и правните изводи на съда. Видно от съдържанието на оспореното решение, същото изцяло съответства на изискването на чл. 172а, ал. 2 АПК и не е налице твърдяната в касационната жалба непълнота на мотивите на съдебния акт. С оглед изложеното, настоящият състав намира, че решението е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на спора и осъществената защита на административния орган от юрисконсулт пред касационната инстанция, следва да бъдат присъдени разноски в размер на 100,00 лева (сто) лева, представляващи юрисконсултско възнаграждение в минималния размер, съгласно чл.144 от АПК във вр. чл. 78, ал. 8 от ГПК във връзка с чл. 37, ал. 1 от Закона за правната помощ и чл. 24 от Наредбата за заплащане на правната помощ. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,