Решение № 6988 от 10.05.2019 г. на ВАС по адм. д. № 13990/2018 г.

Решение № 6988 от 10.05.2019 г. на ВАС по адм. д. № 13990/2018 г., III о., докладчик съдията Аглика Адамова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба, подадена от Национална здравноосигурителна каса гр. С. /НЗОК/ срещу Решение № 577/03.10.2018 г., постановено по адм. д № 252/2018 г. по описа на Административен съд П., с което, на основание чл. 1 от Закона за отговорността на държавата и общините за вреди /ЗОДОВ/ е осъдена Национална здравноосигурителна каса, гр. С. ул. "К." ..№... да заплати на П. Б. обезщетение за претърпени имуществени вреди от отменено като незаконосъобразно решение № РД-Е112-2/06.01.2015 г. на управителя на НЗОК, в размер на 77 408, 75 лева главница и лихва за забава от 04.05.2017 г. - датата на влизане в сила на решение № 5590 по адм. дело № 12633/2016 г. на ВАС до подаване на исковата молба и законна лихва върху главницата от датата на подаване на исковата молба до окончателното изплащане, като са присъдени и разноски в размер на 4779,13 лв. Искът е отхвърлен за разликата до пълния претендиран размер от 81071, 65 лв, в която част решението не е обжалвано и е влязло в сила. Касаторът Национална здравно-осигурителна каса твърди, че решението е неправилно, поради нарушение на материалния закон – касационно основание по смисъла на чл. 209, т. 3 АПК. Изложените от касатора съображения са общи и са в две основни насоки: първо, че неправилно е прието за доказано заплащането на получената от ищеца медицинска помощ и второ, че не са съобразени законовите параметри, според които може да бъде ангажирана отговорността на НЗОК за заплащане на лечение, получено в друга държава-членка на ЕС. П. се отмяната на решението в обжалваната му част, като вместо него се постанови друго, с което се отхвърли предявеният иск. Претендира се юрисконсултско възнаграждение. Ответната страна П. Б. чрез процесуалния му представител взема становище за неоснователност на жалбата и правилност на обжалваното решение. Претендира разноски. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба и правилност на обжалваното решение. Върховният административен съд, трето отделение, като взе предвид становището на страните и извърши проверка на обжалваното решение на посочените касационни основания, съгласно разпоредбата на чл. 218, ал. 1 АПК, и след служебна проверка за допустимостта, валидността и съответствието на решението с материалния закон по реда на чл. 218, ал. 2 АПК, намира за установено от фактическа и правна страна следното: Касационната жалба е подадена в срок от надлежна страна и е процесуално допустима. Разгледана по същество е основателна, по следните съображения: Производството пред Административен съд С. град е образувано по искова молба на П. Б. против Национална здравноосигурителна каса /НЗОК/ гр. С., с която на основание чл. 1, ал. 1 от Закона за отговорността на държавата и общините за вреди /ЗОДОВ/ и чл. 86 от ЗЗД са предявени искове за претърпени имуществени вреди в общ размер от 85958. 47 лв., главница и лихва, основани на незаконосъобразно решение № РД-Е112-2/06.01.2015 г. на управителя на НЗОК, отменено с решение № 5590/04.05.2017 г. на ВАС по адм. дело № 12633/2016 г. Твърденията в исковата молба са, че имуществените вреди се изразяват в заплатени разходи за лечение в Германия, които до момента на предявяване на иска не са възстановени. След събиране на доказателства за провеждане на лечението, съдът е определил размера на присъденото обезщетение въз основа на действително сторените разходи за лечение. С обжалваното решение административният съд е уважил, като основателен и доказан иска за причинени имуществени вреди, в размер от 77408, 75 лева главница и лихва за забава от 04.05.2017 г. - датата на влизане в сила на решение № 5590 по адм. дело № 12633/2016 г. на ВАС до подаване на исковата молба и законна лихва върху главницата от датата на подаване на исковата молба до окончателното изплащане. Решението в обжалваната му част е недопустимо. Съгласно разпоредбата на чл. 1, ал. 1 от ЗОДОВ държавата и общините отговарят за вредите, причинени на граждани и юридически лица от незаконосъобразен акт от техни органи или длъжностни лица. Този ред за защита обаче е недопустим, когато, съгласно чл. 8, ал. 3 ЗОДОВ, е налице друг предвиден в закон или указ начин за обезщетение. Относно възстановяването на суми за планово лечение, осъществено от български граждани в други страни-членки на ЕС, са приложими Регламент (EО) № 883/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29 април 2004 година за координация на системите за социално осигуряване и Регламент (ЕО) № 987/2009 на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 година за установяване процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004. С тях се отменят действалите преди това Регламент 1408/1971 г. и Регламент 574/1972 г. за неговото прилагане. Принципите и в двете групи регламенти обаче са еднакви - разрешението за лечение, издавано от компетентната национална институция означава, че тя поема разходите за лечение, стига способите за това лечение да са предвидени в списъка на заплащаните медицински дейности; заплаща се най-много действителната стойност на лечението, но това не изключва вероятността пациентът да трябва да доплати за своя сметка част от стойността. В конкретния случай П. Б. разполага с разрешение за лечение в друга държава-членка на Европейския съюз и съответно с издаден формуляр S2, което означава, че НЗОК е признала правото му да получи планово лечение в рамките на ЕС. В резултат на това титулярът на разрешението има правото да получи възстановяване на разходите за извършеното лечение в чужбина, съгласно чл. 26 (б) § 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009 г. на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 година за установяване процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социална сигурност вр. чл. 20 от този основен регламент. Целта на чл. 20, § 1 от Регламент № 883/2004 / основният регламент/ е да уреди правото да се получи болнично лечение в чужбина за сметка на националната здравноосигурителна институция, в съответствие със законите на държавата, където се провежда лечението и все едно, че пациентът е осигурен в тази държава. Уредбата има координационен характер и не цели хармонизация на законодателството в областта на системите за социално осигуряване. Съдът на Европейския съюз обаче се е произнесъл в решение от 13.05.2003 г. по дело Muller-Faurй и Van Riet С-385/99, че осъществяването на основните свободи, гарантирани от Договора за ЕО неизбежно задължават държавите-членки да приспособяват организацията на своите социални системи. Съгласно т. 46 от Решение от 27.01.2011 г. по делото С-490/09 Комисия/Люксембург държавите-членки, въвели схема за предоставяне на обезщетения в натура /болнично и извънболнично лечение/, трябва да предвидят механизми за възстановяване на разходите за медицинска помощ, предоставена в друга държава-членка. За целта държавата-членка може да определи размерите на разходите, възстановяването на които могат да претендират получилите медицински услуги в друга държава членка пациенти, стига тези размери да се основават на обективни, недискриминационни и прозрачни критерии – т. 107 от цитираното решение по дело Muller-Faurй и Van Riet. Приложимият текст на чл. 26 от Регламент (ЕО) № 987/2009, озаглавен "Лечение по график" урежда А. процедурата за получаване на разрешение и Б. покриването на разходите за обезщетенията в натура, извършени от осигуреното лице. Съгласно § 7 на чл. 26 Б, ако осигуреното лице действително е поело пълния размер или част от разходите за разрешеното медицинско лечение, и разходите, които компетентната институция е задължена да възстанови на институцията по мястото на престой или на осигуреното лице в съответствие с параграф 6 (действителни разходи), са по-малки от разходите, които би поела за същото лечение в компетентната държава-членка (условни разходи), компетентната институция възстановява, при поискване, разходите за лечението, поети от осигуреното лице до сумата, с която условните разходи надвишават действителните разходи. Възстановената сума обаче не може да надвишава разходите, действително направени от осигуреното лице, и може да отчита сумата, която лицето би трябвало да плати, ако лечението е било предоставено в компетентната държава-членка. Освен това, съгласно чл. 26 В, т. 8, в случаите, когато националното законодателство на компетентната институция предвижда възстановяването на пътните разходи и разходите за престой, които са неделима част от лечението на осигуреното лице, такива разходи за съответното лице и, при необходимост, за лице, което се налага да го/я придружава, се поемат от институцията, при издадено разрешение в случай на лечение в друга държава-членка. За осигуряване приложението на Регламент (ЕО) № 987/2009 г. на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 година за установяване процедурата за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социална сигурност, както и за приложението на споменатия основен регламент, всяка държава-членка се базира на собствените си процесуални правила. Регламентите имат пряко приложение и не изискват транспониране, но държавата-членка е длъжна да гарантира правата, произтичащи от тях, включително като осигури процесуален ред за тяхното признаване и осъществяване. Съгласно т. 4 от диспозитива на Решението от 05.10.2010 г. по дело С-173/09, Елчинов, когато е установена незаконосъобразност на отказа за издаване на разрешението, което се изисква съгласно член 22, параграф 1, буква в), подточка i) от Регламент № 1408/71 в изменената му и актуализирана редакция съгласно Регламент № 118/97, изменен с Регламент № 1992/2006, а болничното лечение е приключило и осигуреното лице е направило съответните разходи за него, националният съд трябва по реда на националното процесуално право да задължи компетентната институция да възстанови на посоченото осигурено лице сумата, която тази институция по принцип би поела, ако разрешението бе надлежно издадено. Този процесуален ред обаче не е непременно реда на ЗОДОВ. След приемане на Директива 24/2011 г. на Европейския парламент и на Съвета от 9 март 2011 г. за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване, тя е транспонирана в българското законодателство с Наредба № 5 от 21.03.2014 г. за условията и реда за упражняване правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване. В чл. 4, ал. 1, т. 4 от тази наредба обаче изрично е посочено, че тя не се прилага за случаите, в които се прилагат механизмите/правилата за координация на системите за социална сигурност или действащи двустранни спогодби за социална сигурност с други държави членки, включващи в обхвата си здравно осигуряване, а именно за уредените от посочените по-горе регламенти случаи. Поради това и при липса на други процесуални правила, предвид метода на регулиране на разглежданите правоотношения, приложимият ред за възстановяване на разходите за лечение в друга-държава членка остава общият ред на административното производство по АПК. Доколкото възстановяване на разходите от бюджета на НЗОК е от компетентността на неговия управител, именно до него следва да бъде отправено искане за това. Този административен ред изключва приложението на ЗОДОВ и претендирането на направените разходи под формата на обезщетения за вреди. Впрочем, и двете страни по спора заявяват, че ищецът е отправил искане по административен ред до Управителя на НЗОК. От данните по делото става ясно, че административното производство не е приключило. Първоинстанционният съд е следвало да провери и съобрази това обстоятелство при постановяване на решението си. Следва да се отбележи и това, че Управителят на НЗОК е одобрил Правила за реда и работата на Комисия за възстановяване на извършени разходи по реда на чл. 25 (Б), § 5 - 9, чл. 26 (Б), § 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009, чл. 34 от Регламент (ЕИО) № 574/72, Директива 2011/24/ЕС на Европейския Парламент и на Съвета за упражняване на правата на пациентите при трансгранично здравно обслужване или по двустранни спогодби/ договори за социално осигуряване, включващи в обхвата си здравно осигуряване / достъпни на Интернет страницата на НЗОК/. Съгласно чл. 1, т. 1 от правилата, те уреждат реда за възстановяване на разходи на задължително здравноосигурените лица за получено от тях подходящо (планово) лечение, за което има издадено разрешение, оказано в друга държава членка на ЕС, в която се прилагат Регламент (ЕО) № 883/2004 за координация на системите за социално осигуряване и Регламент (ЕО)№ 987/2009 определящ реда за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004. Съгласно чл. 7, т. 4 от правилата, Комисията разглежда постъпилите в НЗОК заявления от ЗЗОЛ за възстановяване на пълния размер или на част от разходите за получено подходящо (планово) лечение в друга държава членка на ЕС, на основание чл. 26 (Б) параграф 6 и 7 от Регламент (ЕО) № 987/2009. В чл. 8 от правилата е предвидено, че за възстановяване на разходите, лицата подават в Централното управление (ЦУ) на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК) заявление по утвърден от управителя на НЗОК образец / достъпен на интернет страницата на НЗОК/. Разписано е съдържанието на заявлението и изискуемите документи, които следва да се приложат към него, както и процедура за разглеждане на искането от комисията. В резултат на това, комисията предоставя на Управителя на НЗОК становище, след което той, съгласно чл. 20 от Правилата, издава мотивирано решение, с което се разрешава възстановяване на заявителя на разходите за оказаната необходима медицинска помощ или оказаното подходящо (планово) лечение; в решението в този случай се посочва конкретният размер на подлежащата на възстановяване сума, съответстваща на сумата, посочена в становището на комисията или 2. издава мотивирано решение за отказ за възстановяване на разходи, при неоснователност на заявлението – липса на някоя/и от предпоставките за неговата основателност, установени в чл. 11. Разглежданите правила, независимо от наименованието и автора на акта, имат нормативен характер, тъй като не само засягат вътрешното устройство и производства за работа на помощен орган към управителя на НЗОК, но и въвеждат изисквания за формата и съдържанието на заявлението и приложените към него документи, необходими за получаване на обезщетения, предвидени от правото на ЕС. О. горепосоченото, следва да се отбележи, че определянето на размера на дължимите от НЗОК разходи за извършеното лечение е от изключителната компетентност на административния орган. Тези разходи не съвпадат с извършените от лицето и не могат да бъдат определяни директно от съда, тъй като той не разполага с предвидения в регламентите ред да получи необходимите доказателства за определяне на обезщетението. За целта НЗОК има право да изисква сведения и доказателства от съответната здравно-осигурителна каса в държавата-членка, където е предоставено лечението, по утвърдена в регламентите процедура и съгласно принципните положения, залегнали в глава втора на Регламент (ЕО)№ 987/2009. Това е необходимо, тъй като издаденото разрешение за лечение не гарантира на ищеца пълно възстановяване на разходите. При положение, че той сам е заплатил престоя си в лечебното заведение и впоследствие е получил разрешението, той има право, съгласно § 7 на чл. 26 Б от Регламент (ЕО)№ 987/2009 определящ реда за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004, да получи само по-малката от сумите, представляващи платените от него разходи за лечение и съответно сумата, която съответната здравно-осигурителна каса в държавата членка, осигурила лечението, би заплатила на здравното заведение за извършената интервенция. Именно информацията за размера на последната сума може да бъде получена от НЗОК само по специалния ред на международния обмен на информация, предвиден в приложимите регламенти. При така изложените съображения е налице предвидено субективно право на възстановяване на разходите съгласно директно приложимите Регламент (ЕО)№ 987/2009, определящ реда за прилагане на Регламент (ЕО) № 883/2004, което се упражнява по общия ред, предвиден в АПК. Посоченото субективно материално право, което може да бъде реализирано по общия процесуален ред по АПК означава, че е налице специален начин на обезщетяване по смисъла на чл. 8, ал. 3 ЗОДОВ. Това води до недопустимост на обжалваното решение. При наличие на издаден формуляр S2 e недопустимо пропускането на административния ред за възстановяване на разходите за лечение в друга държава-членка и претендирането им по реда на ЗОДОВ като вреди. Именно в издаването на формуляра се състои и разликата във фактическата обстановка по настоящото дело и тази, във връзка с която е постановено решение по адм. дело 4960/2016 г. на Върховния административен съд, на което ищецът неоснователно се позовава. Предвид изложеното, обжалваното решение следва да бъде обезсилено. Правата на ищеца следва да бъдат реализирани в съответствие с изхода на административното производство, което той вече е инициирал пред управителя на НЗОК. Разноски на касатора, предвид чл. 10, ал. 2 и ал. 3 ЗОДОВ, не се присъждат. Водим от изложеното и на основание чл. 221, ал. 3 АПК Върховният административен съд, трето отделение