Решение № 12433 от 20.11.2015 г. на ВАС по адм. д. № 2474/2015 г.

Решение № 12433 от 20.11.2015 г. на ВАС по адм. д. № 2474/2015 г., VI о., докладчик съдията Атанаска Дишева Производството е по реда на чл. 208 и сл. АПК. Образувано е по касационна жалба от Росен Бойков Бенчев, действащ като ЕТ "Амбулатория за първична медицинска помощ - индивидуална практика - д-р Росен Бенчев" /ЕТ "АПМП - ИП - д-р Росен Бенчев"/ - гр. София, против решение № 7629/10.12.2014 г., постановено по адм. дело № 8827/2013 г. по описа на Административен съд София - град, с което е отхвърлена жалбата му против писмена покана с изх. № 29-05-56/19.07.2013 г., издадена от директора на Столичната здравноосигурителна каса /СЗОК/. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно като постановено при нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствени правила и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, изложени в жалбата и в писмени бележки от пълномощника адв. Мариам Авакян, касаторът моли решението на бъде отменено и вместо него постановено друго, с което да бъде отменена оспорената писмена покана. Претендира присъждане на направените разноски за двете съдебни инстанции. Ответникът по касационната жалба - директорът на Столичната здравноосигурителна каса, представляван от пълномощника юрисконсулт Татяна Колева, оспорва жалбата. Излага подробни съображения в писмен отговор по жалбата; претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Излага съображения, че съдът правилно е достигнал до извода за законосъобразност на оспорената писмена покана. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, като взе предвид доказателствата по делото и доводите в касационната жалба, намира следното: Касационната жалба е подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, спрямо която първоинстанционното решение е неблагоприятно. С обжалваното решение на Административен съд София - град е отхвърлена жалбата на Росен Бойков Бенчев, действащ като ЕТ "Амбулатория за първична медицинска помощ - индивидуална практика - д-р Росен Бенчев" - гр. София, против писмена покана с изх. № 29-05-56/19.07.2013 г., издадена от директора на СЗОК, с която лечебното заведение е поканено доброволно да възстанови на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ чрез СЗОК сумата 3231,23 лв., представляваща заплатените стойности за специализирани медицински дейности /СМД/ и медико-диагностични дейности /МДД/ на изпълнители на медицинска помощ за трето и четвърто тримесечие на 2012 г., назначени от същия в превишение на определените му стойности, заедно с разрешените надвишения. Така постановеното решение е правилно. От фактическа страна е безспорно установено, че със заповед № РД-18-657/18.06.2013 г., издадена от директора на СЗОК на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, чл. 9, ал. 2 и чл. 10, ал. 2 от Инструкция № РД-16-6/22.02.2010 г. за условията и реда за осъществяване на контрол по чл. 72, ал. 2 и 3 ЗЗО, е наредено да бъде извършена финансова проверка на лечебното заведение за първична извънболнична медицинска помощ ЕТ "АПМП - ИП - д-р Росен Бенчев" - гр. София, със задача - контрол по изпълнението на броя на определените специализирани медицински дейности и стойностите на назначаваните медико-диагностични дейности за третото и четвъртото тримесечие на 2012 г. Въз основа на тази заповед е извършена проверка, по която е съставен протокол за неоснователно получени суми № ФВ-164/21.06.2013 г., който от своя страна е послужил като основание за издаване на писмена покана с изх. № 29-05-56/19.07.2013 г. на директора на СЗОК, която е предмет на оспорването пред първоинстанционния съд. С писмената покана изпълнителят на медицинска помощ е поканен да възстанови сумата 3231,23 лв., представляваща заплатените стойности за СМД и МДД на изпълнители на медицинска помощ за трето и четвърто тримесечие на 2012 г., назначени от същия в превишение на определените му стойности, заедно с разрешените надвишения, както следва: СМД за бланка МЗ-НЗОК № 3 за трето тримесечие - 510 лв.; СМД за бланка МЗ-НЗОК № 3 за четвърто тримесечие - 1343 лв.; МДД за бланка МЗ-НЗОК № 4 за трето тримесечие - 356,12 лв.; МДД за бланка МЗ-НЗОК № 4 за четвърто тримесечие - 1022,11 лв. Проверяваното лечебно заведение за първична извънболнична медицинска помощ - ЕТ "АПМП - ИП - д-р Росен Бенчев" - гр. София, е сключило индивидуален договор с НЗОК № 223756/11.02.2012 г., а с протоколи към този договор от 12.07.2012 г. и от 1.10.2012 г. са определени броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД, съответно за третото и четвъртото тримесечия на 2012 г. В чл. 38, ал. 1 - 4 от договора е предвидено, че броят на определените СМД и стойностите на МДД могат да бъдат преразпределяни между отделни дейности и лекари в рамките на чл. 3, ал. 2 от Правилата по чл. 3, ал. 2 и Закона за бюджета на НЗОК за 2012 г. и могат да бъдат нахвърляни с до 10 на сто, като надвишението се допуска само за текущото тримесечие и не може да бъде прехвърляно в следващите; през I, II и III тримесечие изпълнителят може да превишава с допълнителни 15% определените му брой на назначаваните СМД и стойностите на МДД, но е длъжен да ги компенсира през следващото тримесечие. В чл. 40, ал. 1 от договора е предвидено, че изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени извън разрешените надвишавания и задължението за компенсиране, а в ал. 2 на същия чл. е предвидено, че контролът по изпълнение на броя на определените СМД и стойностите на назначаваните МДД се осъществява по реда на чл. 76а и ал. 3 ЗЗО, като за целта се извършва проверка, за резултатите от нея се съставя "Протокол за неоснователно получени суми" и се издава писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. В разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО е предвидено, че в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. В обжалваното съдебно решение първоинстанционният съд е изложил правилни съображения относно същността на така наречените регулативни стандарти /брой на СМД и стойност на МДД/ за назначаване от лечебното заведение за първична медицинска помощ, реда и правилата за определянето им, относно техния обвързващ характер, възможностите за допустими превишения и задължението за компенсирането им, относно задължението на изпълнителя на медицинска помощ да възстанови на НЗОК сумите, които са изплатени в надвишение на определените регулативни стандарти, както и относно механизма за изчисляване на превишенията, като правилно е посочил приложимите текстове от нормативни актове и клаузи от индивидуалния договор. Превишенията на определените брой СМД и стойности на МДД се установяват след съпоставяне на броя на СМД, съответно стойностите на МДД, които са определени на лечебното заведение за първична извънболнична медицинска помощ с протокола за съответното тримесечие, като се отчетат разрешените превишения и задължението за компенсиране, с отчетените от изпълнителите на СМД и МДД направления, които са издадени от проверявания изпълнител на медицинска помощ /ИМП/. В чл. 65 ЗЗО /в редакцията съгласно ДВ, бр. 70 от 1998 г., в сила до 6.08.2012 г./ е предвидено, че изпълнителите на медицинска помощ са длъжни да дават на РЗОК информация за извършената от тях дейност по приети в НРД методика и обем. В разпоредбата на чл. 66, ал. 2 от ЗЗО /в посочената редакцията, която е в сила до 6.08.2012 г./ е предвидено, че НЗОК предоставя на изпълнителите на медицинска помощ необходимия софтуер за осъществяване на тяхната дейност, касаеща обмена на данни и документация, изисквана от НРД, а в ал. 3 на същия чл. е предвидена възможност данните и документацията по ал. 2 от софтуера за осъществяване дейността на изпълнителите на медицинска помощ да се предоставят на РЗОК и само на електронен или магнитен носител в съгласуван с НЗОК формат. В разпоредбата на чл. 65 ЗЗО, съгласно ДВ, бр. 60 от 2012 г., която е в сила от 7.08.2012 г., е предвидено, че ИМП са длъжни да предоставят на НЗОК/РЗОК информация за извършената от тях дейност при определените в НРД условия, ред и обем, а в чл. 66, ал. 3 ЗЗО /в посочената редакция, която е в сила от 7.08.2012 г./ е предвидено, че данните и документацията, изисквана от НРД могат да се предоставят от изпълнителите на РЗОК и само на електронен или магнитен носител в съгласуван с НЗОК формат. В чл. 77, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2012 г. /НРДМД - 2012 г./ е регламентирано, че изпълнителите на медицинска помощ са задължени да събират, поддържат, съхраняват и предоставят на НЗОК/РЗОК информация, като съгласно т. 1 тази информация е на хартиен носител за документи, за които се изисква подпис на пациента и финансово-отчетни документи, а според т. 2 - в електронен вид в определен от НЗОК формат за отчитане на ИМП пред съответната РЗОК за извършената от тях дейност в полза на ЗЗОЛ, съдържащ атрибутите от първичните медицински документи съгласно приложение № 3 "Първични медицински документи". Анализът на цитираните разпоредби налага извода, че направлението за СМД и МДД може да бъде отчетено и само в електронен вид, тоест без да е предоставено на хартиен носител, тъй като направлението не съдържа подпис на пациент и не е необходимо да съдържа такъв подпис. За изпълнителите на медицинска помощ не съществува задължение да предоставят на съответната РЗОК или СЗОК издадените и/или изпълнени от тях направления за СМД и МДД и затова за РЗОК или СЗОК не съществува задължение да съхранява направленията на хартиен носител и да ги представя като доказателства пред съда. В този смисъл, първоинстанционният съд не е допуснал твърдяното в касационната жалба процесуално нарушение като не е събрал като доказателства по делото издадените от ЕТ "АПМП - ИП - д-р Росен Бенчев" направления за СМД и МДД за проверяваните периоди. В случая по делото са представени разпечатани копия от електронните отчети на изпълнители на СИМП и на МДД за третото и четвъртото тримесечия на 2012 г. за отчетени медицински направления за консултация или провеждане на съвместно лечение - бл. МЗ-НЗОК 3, както и за медико-диагностични дейности - бл. МЗ-НЗОК № 4, назначени от ЕТ "АПМП - ИП - д-р Росен Бенчев", като в тези отчети са посочени номер и дата на направлението, респективно на амбулаторния лист, в който е отразено, регистрационен номер и универсален идентификационен номер на изпращащото лечебно заведение /възложител/ и на лечебното заведение - изпълнител /извършващо съответното изследване или дейност/, ЕГН на задължително здравноосигуреното лице, дата на назначението и на изпълнението. Отчетите, които са подадени от ИМП представляват подписани от него частни документи, поради което съобразно правилото на чл. 193, ал. 2, изречение второ ГПК, именно той е този, който следва да докаже неистинността им. Затова, касаторът неправилно поддържа, че съдът е допуснал процесуални нарушение във връзка с разпределението на доказателствената тежест. Поради това, че страните по делото спорят относно наличието на превишения на броя на СМД и стойността на МДД за двете тримесечия и съответно - относно наличието на основание за възстановяване на суми на НЗОК, първоинстанционният съд правилно е назначил извършването на съдебно-счетоводни експертизи, които са дали отговор на релевантните въпроси какви са определените за проверявания ИМП брой на СМД и стойност на МДД за двете тримесечия, какви са назначените и изпълнени, съответно платени направления, какви са рамките на допустимите превишения и задължението за компенсиране от предходното тримесечие и т. н. Съдът не е допуснал процесуално нарушение като е назначил повторна и допълнителна експертиза, тъй като са налице условията за това, предвидени в чл. 201 ГПК, приложим субсидиарно съгласно чл. 144 АПК. Не е допуснато нарушение и при определяне вида на експертизата, както се твърди в касационната жалба. Съдът правилно е преценил, че въпросите, които са поставени на повторната експертиза /съгласно искането на оспорващия/ са от компетентността на вещо лице със специалност от областта на счетоводната отчетност, а не на медицината, поради което е разпоредил заключението да се извърши от вещо лице с такава специалност. Меродавно за компетентността на вещото лице, което се определя от съда е не становището на страните по делото /за вида на експертизата/, а естеството на поставените въпроси, на които следва да бъде даден отговор със заключението. Изготвянето на заключенията въз основа на електронните отчети /без да са проверени издадените направления на хартиен носител/ не обуславя извод, че заключението е необосновано или неправилно. Както се посочи по-горе, в електронните отчети са посочени съответните направления по номер и дата на издаване. Съпоставката между амбулаторните листи - по номер, дата и УИН на лекаря, който ги е издал, посочени в отчетите на последния от една страна и от друга - амбулаторните листи /със същите данни/, които са посочени в отчетите на изпълнителите на СМД по издадените направления е възможна и само въз основа на данните от електронните отчети и тази съпоставка е направена от съответното вещото лице. Заключението по повторната и допълнителна експертиза, изготвено от вещото лице Георги Атанасов е много подробно, последователно и логично и съответства на писмените доказателства по делото, поради което съдът не е допуснал процесуално нарушение като е възприел изводите на това вещо лице. Наред с това, по същество не са налице противоречия в заключенията на първоначалната експертиза и на повторната и допълнителна такава. Вещото лице по първоначалната експертиза е формирало изводите си относно превишенията по тримесечия /брой на СМД и стойност на МДД/ без да съобрази задължението за компенсиране от второто тримесечие /за компенсиране в третото тримесечие, което оказва влияние и при изчисленията за четвъртото тримесечие/, докато вещото лице по второто заключение е съобразило това задължение /наличието на задължение за компенсиране от второто тримесечие не се и оспорва от проверявания ИМП/. Като се отчете горното уточнение, и с двете заключения са потвърдени изводите на административния орган, направени в оспорената писмена покана, че за двете проверявани тримесечия е налице превишение на определения брой на СМД и стойност на МДД и то в размерите, посочени в оспорената пред съда писмена покана. Неоснователно се поддържа в касационната жалба, че не е доказано заплащане на претендираните суми от НЗОК. Следва в тази връзка да се отбележи, че сумите за възстановяване не произтичат от неоснователно обогатяване на проверявания ИМП, а от причинена вреда на НЗОК, изразяваща се в заплащане на суми на други ИМП, които са изпълнили издадените от проверявания ИМП направления за СМД и МДД, извън разрешените с индивидуалните протоколи за съответното тримесечие брой на СМД и стойности на МДД. В този смисъл, обстоятелството, че една от фактурите за плащане към ЕТ "АПМП - ИП - д-р Росен Бенчев" е издадена след проверяваните периоди /фактура № 38/30.01.2013 г./ е без значение, тъй като сумите, които се претендира да бъдат възстановени не са били платени на този ИМП, а на други ИМП, които са изпълнили СМД или МДД по издадените от ЕТ "АПМП - ИП - д-р Росен Бенчев" направления на бланка МЗ-НЗОК № 3 и № 4. Извършеното плащане на сумите от НЗОК към изпълнителите на СМД и МДД е доказано чрез проверка по електронните отчети на възложителя и на изпълнителите на СМД и МДД и съответните счетоводни отчети и аналитични ведомости, подробно обсъдени и разяснени в заключението на вещото лице Г. Атанасов /л. 23-25 от заключението/; плащането е потвърдено и в първото заключение на съдебно-счетоводната експертиза, изготвено от вещото лице Емилия Томова /стр. 6 от същото/. Освен горното, не е необходимо да се установява с кои конкретни направления, издадени от проверявания ИМП е допуснато превишението, тъй като от значение е не факта на издаването на направлението, а неговото изпълнение. Невярно се поддържа от касационния жалбоподател /в писмената защита на пълномощника и в съдебно заседание/, че сумата за възстановяване е формирана въз основа на издадените направления, а не въз основа на платените като изпълнени такива. Това становище навежда на извод, че страната не е запозната с механизма на отчитане и заплащане на направления за СМД и МДД, както и със съдържанието на заключението на в. л. Атанасов, в което са направени подробни разяснения по този въпрос /л. 10-12 от заключението/. Използваните в касационната жалба цитати от писменото заключение на вещото лице /стр. 19 и 35/ и от изявленията му в съдебното заседание на 29.04.2014 г. са извадени от контекста, в който са употребени и са цитирани некоректно. Превишението не се установява по отношение на конкретни направления, а по отношение на определените за цялото тримесечие регулативни стандарти за конкретния ИМП /брой СМД и стойност на МДД/, именно защото изпълнението, респективно - превишението се изчислява не за издадените, а за изпълнените и изплатени направления. Цитатът от стр. 19 и 35 от заключението на вещото лице Г. Атанасов /идентичен текст в мотивите и в заключителната част/ за това, че експертизата не би могла да разшифрова точно превишението на СМД и МДД по типове, се отнася именно за определянето на превишенията по типове на бланките от съответния вид /бл. МЗ-НЗОК № 3 и № 4/, а не относно превишението като такова. Както е посочило вещото лице в същото заключение, превишението не се изчислява по типове бланки, а общо за съответния вид направление. Такова изчисляване е обусловено и от разпоредбите на чл. 8, ал. 1 и 2 от Правилата за реда за определяне на броя на СМД и стойността на МДД за назначаване от изпълнителите на специализирана медицинска помощ, приети с решение № РД-НС-04-5/31.01.2012 г. на Надзорния съвет на НЗОК, както и от клаузите на чл. 38, ал. 1 и 2 от индивидуалния договор, в които е предвидена възможност за преразпределение на броя на определените СМД между съответните СМД и лекари и за преразпределение на стойностите на МДД между отделни МДД и лекари. Съдът не е допуснал процесуално нарушение като не е дал вяра на представените в съдебното производство от жалбоподателя "Справки за направленията за периода 01.08 - 31.12.2012 г.", тъй като тези справки не съответстват на изискванията за отчитане на дейността на ИМП по съответния ред и срок в СЗОК, освен това не съдържат данни относно изпълнението на издадените от проверявания ИМП направления, а само относно издадените такива, което не е меродавно при преценката за наличието или липсата на превишение на определения брой СМД и стойност на МДД за съответното тримесечие. По изложените съображения, не са налице твърдяните касационни основания за отмяна, а при извършената служебна проверка съгласно чл. 218, ал. 2 АПК се установи, че обжалваното съдебно решение е валидно, допустимо и в съответствие с материалния закон, поради което следва да бъде оставено в сила. Въпреки изхода на спора, искането на ответника по касационната жалба за присъждане на юрисконсултско възнаграждение следва да бъде оставено без уважение. В мотивите на обжалваното първоинстанционно решение е формиран извод на съда, че на ответника в това производство следва да бъдат присъдени разноски в размер общо на 450 лв., от които 150 лв. - заплатено възнаграждение за вещо лице и 300 лв. - възнаграждение за защита, осъществена от юрисконсулт. В диспозитива на съдебното решение /втория диспозитив/ тази воля на съда не е отразена точно, тъй като е посочено, че се осъжда Росен Бойков Бенчев, действащ като ЕТ "АПМП - ИП - д-р Росен Бенчев", посочена е също сумата 450 лв., но не е посочено за какво е осъден /включително на кого да плати сумата/. По делото няма данни да е проведено производство по чл. 175 АПК за поправка на очевидна фактическа грешка, каквато изглежда да е допусната в случая, но това може да бъде сторено и след приключване на настоящото производство. Същественото за произнасянето по въпроса за разноските за настоящото касационно производство е обстоятелството, че първоинстанционният съд е формирал правно значима воля за присъждане на юрисконсултско възнаграждение в полза на ответника, поради което искането за повторното му присъждане е неоснователно. В разпоредбата на чл. 143, ал. 4 АПК е предвидено, че когато съдът отхвърли оспорването или оспорващият оттегли жалбата, подателят на жалбата заплаща всички направени разноски по делото, включително максималното възнаграждение за един адвокат, определено съгласно чл. 36, ал. 2 от Закона за адвокатурата, ако другата страна е ползвала такъв. Съгласно Тълкувателно решение на ОСК на ВАС, в случаите, в които съдът отхвърли оспорването или оспорващият оттегли жалбата си, страната дължи заплащане на разноски за юрисконсултско възнаграждение, когато административният орган е представляван от юрисконсулт в съдебно-административното производство. В диспозитива на това решение, цитиран дословно, не е посочено изрично, че юрисконсултско възнаграждение се дължи поотделно за всяка съдебна инстанция. Такъв извод не може да бъде изведен и от съдържанието на мотивите на това решение, тъй като присъждането на второ юрисконсултско възнаграждение /или такова за всяка инстанция поотделено, когато делото е връщано за ново разглеждане/ изобщо не е коментирано в мотивите. Няма основание за приложение по аналогия на разпоредбите относно възлагането на разноски за действително изплатени адвокатски възнаграждения за всяка инстанция. След като вече е присъдено юрисконсултско възнаграждение с първоинстанционното решение в дължимия размер, няма основание за присъждане на второ юрисконсултско възнаграждение. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение