Решение № 13133 от 4.12.2024 г. на ВАС по адм. д. № 4555/2024 г.

Производството по делото е по реда на чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/.

Образувано е по касационна жалба от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Шумен чрез пълномощника главен юрисконсулт З. Антонов срещу Решение 318/ 07.03.2024г по адм. д. 214 по описа за 2023г на Административен съд Шумен, с което по жалба от Специализирана болница за активно лечение по кардиология Мадара" (СБАЛК Мадара") ЕАД, гр. Шумен е отменена Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание изх. 29-02-727/01.08.2023г., издадена от директор на РЗОК-Шумен. В жалбата се поддържат оплаквания за неправилност на съдебния акт поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор за медицинските дейности за 2020 - 2022 г. (НРД за МД за 2020-2022 г.), явни нарушения на процесуалните правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т.3 АПК. Твърди се незаконосъобразност на изводите на съда, че проведеното болнично лечение на пациентите е правилно и съответстващо на добрата медицинска практика и е била налице необходимост от рехоспитализация. Поддържа се правилно приложение на чл.357, ал.1 от НРД за МД за 2020-2022 г с оглед събраните по делото доказателства. Направено и искане за отмяна на решението и се претендира присъждане на разноски за двете съдебни инстанции.

Ответникът СБАЛК Мадара" ЕАД, гр. Шумен в представен писмен отговор оспорва касационната жалба като неоснователна.

Прокурорът от Върховна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на касационното оспорване.

Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал.1 АПК, в срока по чл. 211, ал.1 АПК, при отсъствие на процесуални пречки за нейното разглеждане и наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал.2 от АПК е неоснователна.

С решение 1240 / 06.12.2023 г. по адм. дело 1212 / 2023 г., Административен съд - Бургас е отменил по жалба на Университетска многопрофилна болница за активно лечение - Бургас АД Писмена покана за възстановяване на суми получени без правно основание РД 25 3176 / 14.06.2023 г. на директора на РЗОК Бургас. Съдът е приел, че при тези съображения административният съд е извел изводи за съществени нарушения на административнопроизводствени правила и противоречие с материалноправни разпоредби - основания за отмяна на индивидуалния административен акт по чл. 146, т.3 и т.4 АПК.

По делото е установено, че със Заповед РД-18-294/07.07.2023г. Директора на РЗОК - гр. Шумен разпоредил извършването на проверка от 10.07.2023г. до 13.07.2023г. на лечебно заведение Специализирана болница за активно лечение по кардиология Мадара" ЕАД, изпълнител по договор 270538/20.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури относно контрол по изпълнение на договорения пакет в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД 2020- 2022г. Проверката приключила със съставянето на Протокол VI-332-294/13.07.2023r. и Протокол за неоснователно получени суми VI-333- 294/ 13.07.2023г.

Видно от констатациите в протокол за неоснователно получени суми VI-333-294/13.07.2023г., изпълнителят дължи възстановяване на суми получени без правно основание съгласно чл. 76 а от ЗЗО по Договор 270538/20.02.2020г. за оказване на болнична медицинска помощ:

По КП "[диагноза] , за един случай: ИЗ 1228/2023г. на ЗОЛ В. И. Р., постъпил на 24.05.2023г. и изписан на 28.05.2023г с окончателна диагноза I - [диагноза]: I [диагноза]: I [диагноза]; Придружаващи заболявания -I [диагноза];-[диагноза]. По - малко от 24 часа след изписването ЗОЛ е приет отново в ЛЗ, видно от И3 1258/2023г, постъпил на 29.05.2023г. и изписан на 31.05.2023г. с окончателна диагноза - I [диагноза]; Придружаващи заболявания - [диагноза]; [диагноза]; I [диагноза]; I [диагноза]; I [диагноза].

По KП [диагноза]" за два случая:

1. За И3 267/2023г. на ЗОЛ М. К. М., постъпил на 01.02.2023г. и изписан на 04.02.2023г. с окончателна диагноза - [диагноза]; Придружаващи заболявания; [диагноза], неуточнена; I [диагноза]; I [диагноза]; I [диагноза]; I [диагноза]; [диагноза]. На 24.02.2023г. ЗОЛ е хоспитализиран повторно, видно от И3 471/2023г, постъпил на 24.02.2023г. и изписан на 27.02.2023г. с окончателна диагноза - I [диагноза]; Придружаващи заболявания; [диагноза], неуточнена: I [диагноза]: I [диагноза]; [диагноза]; I [диагноза]: [диагноза].

1. За И3 196/2023г. на ЗОЛ Н. Х. М., постъпил на 24.01.2023г. и изписан на 27.01.2023г. с окончателна диагноза- I [диагноза]; Придружаващи заболявания: I [диагноза];[диагноза], неуточнена; I [диагноза]; I [диагноза]; [диагноза]; I [диагноза]; [диагноза]. На 14.02.2023г. ЗОЛ е хоспитализиран повторно:, видно от И3 382/2023г., постъпил на 14.02.2023г. и изписан на 17.02.2023г. с окончателна диагноза - I [диагноза]; Придружаващи заболявания: I[диагноза]; I [диагноза]; I [диагноза]; I[диагноза]; I [диагноза]; [диагноза].

За всички случаи в протокола е цитирано е като правно основание чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020-2022 г. и е прието, че сумата в размер на 1134.00 лв. по КП 17.1 за ИЗ 1228/2023г. за м.05.2023 г. , сумата в размер на 4536.00 лв. по КП 20.1 за ИЗ 267/2023г. за м.02.2023г и сумата в размер на 4536.00 лв. по КП 20.1 за ИЗ 196/2023г. за м.01.2023г. са заплатени неоснователно на СБАЛК Мадара" ЕАД, гр. Шумен и следва да бъдат възстановени. Срещу протокола е подадено възражение от лечебното заведение, което не е прието и от директора на РЗОК гр.Шумен е издадена Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. 29-02-727/01.08.2023г., според която лечебното заведение следва да възстанови суми по сключен Договор 270538/20.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури с НЗОК в общ размер на 10 206 лева.

В обжалваното съдебно решение е прието, че констатациите на административния орган се свеждат до твърдението, че сумите по посочените клинични пътеки за първите хоспитализации на пациентите не следва да бъдат заплатени на лечебното заведение без да се изложат конкретни мотиви защо е прието, че клиничните пътеки не са изпълнени при първоначалното хоспитализиране и въз основа на какви медицински критерии, заложени в алгоритъма на клиничните пътеки, се е стигнало до този извод.

Решението е валидно, допустимо и правилно.

Първоинстанционният съд е установил и обсъдил относимите факти, които са обусловили издаването на административния акт. Съдебната проверка по чл. 168 АПК относно законосъобразността на оспорената писмена покана е извършена на всички основания по чл. 146 АПК.

В отговор на касационните оплаквания следва да се отбележи, че в съдебното решение не се съдържат мотиви дали проведеното болнично лечение на пациентите е правилно и съответстващо на добрата медицинска практика и дали е била налице необходимост от рехоспитализация. Съдът е констатирал, че в процесната покана не са изложени мотиви защо органът приема, че следва да се възстанови сумата за лечението при първата хоспитализация. При съобразяване на съдебната практика в сходни случаи административният съд правилно е отменил писмената покана изцяло. Съгласно чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата клинична пътека в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по клиничната пътека след провеждане на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. Правната норма изисква да не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви в акта си в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. Твърденията в касационната жалба се свързват с бездействие на лечебното заведение по време на първата хоспитализация и увеличен риск за пациента от повторен прием, т.е. за некачествено предоставена медицинска помощ при първата хоспитализация, но такива доводи, включително за незавършеност на клиничните пътеки и неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм, липсват в оспорената писмена покана, както и в предхождащите издаването й документи, а и не се установяват от събраните доказателства в хода на първоинстанционното производство. Правилно е прието от съда, че при издаване на писмената покана е допуснато съществено нарушение на правилата за мотивиране, което е достатъчно основание за отмяна на оспорения административен акт като незаконосъобразен по смисъла на чл.146, т.2 от АПК.

На следващо място, по делото е прието без оспорване от страните заключение на съдебномедицинска експертиза. От него се установява, че при трите първоначални и повторни хоспитализации са спазени индикациите за хоспиталицация и дехоспитализация, изпълнен е диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, били са налице индикации за спешна хоспитализация, а отказът от такава е заплаха за здравето и живота на лицата. Следва изрично да се отбележи, че грижата за пациента и запазване на здравето му е задължение на лекаря, дори когато се налага извършване на повторна хоспитализация в хипотези като посочените в случая. А в случая вещото лице изрично подчертава, че не е препоръчително едновременно извършване на манипулации от вида на направените на тримата пациенти по [наименование] поради сериозна опасност за здравето на пациентите. Тъй като експертното му мнение не е разколебано или опровергано от доказателствата по делото, съдът не може да го пренебрегне при извеждане на правните си изводи. Когато не се установи нарушение и при двете хоспитализации, както в настоящия случай, правната и медицинската логика налагат извод, че е имало нужда от всяка от тях за постигане на адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Предвид изложеното правилно съдът е приел, че поканата е издадена и в противоречие с материалния закон, защото административният орган не е доказал с оглед разпределената му доказателствена тежест наличие на хипотезата на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО.

При тези съображения и след като при извършена служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му, то следва да бъде оставено в сила.

С оглед изхода на спора акцесорната претенция за присъждане на разноски от страна на касационния жалбоподател е неоснователна, а предвид липсата на заявена такава от ответника, разноски не му се следват.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,