Решение № 5060 от 27.04.2016 г. на ВАС по адм. д. № 1287/2016 г.

Решение № 5060 от 27.04.2016 г. на ВАС по адм. д. № 1287/2016 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на управителя на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, подадена чрез процесуалния му представител юрк. Любомирова, срещу решение № 7941 от 15.12.2015 г., постановено по административно дело № 3829/2015 г. на Административен съд - С.-град /АССГ/. По съображения за неправилност, относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК - нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост, се иска отмяна на съдебното решение. Ответникът по касация К. Ч. П. от гр. С. чрез пълномощника си адв. Палавеева оспорва касационната жалба като неоснователна и изразява становище за обоснованост и законосъобразност на атакуваното с нея решение, поради което моли последното да бъде оставено в сила. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Като разгледа касационната жалба на визираните в нея основания и извърши служебна проверка за валидност и допустимост на решението съобразно чл. 218, ал. 2 от АПК, настоящият съдебен състав я намира за неоснователна. С подложеното на касационна проверка съдебно решение АССГ е отменил решение № РД-Е112-40/21.03.2015 г. на управителя на НЗОК и е изпратил преписката на компетентния орган за ново произнасяне в 7-дневен срок по искането на К. Ч. П. вх. № Е112-01-22/27.02.2015 г. по описа на НЗОК със задължителни указания по тълкуването и прилагането на закона. В хода на производството пред АССГ (т.е. инстанцията по същество на спора, пред която е можело да се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспорения пред нея акт) е установено, че искането на Палавеев вх. № Е112-01-22/27.02.2015 г. за издаване на разрешение /формуляр S2/ за планирано лечение в друга държава членка е разгледано на заседание на Комисията за разглеждане на искания на здравноосигурени лица за издаване на разрешение за получаване на лечение извън държавата членка по пребиваване /формуляр S2/, заплащано от НЗОК, в случаите когато такова разрешение се изисква съгласно правилата за координация на системите за социална сигурност /комисия в Централно управление на НЗОК/, за което е съставен протокол № 13-Е112-04-13/5.03.2015 г., и по т. 5 от този протокол е взето решение да се изиска експертно становище от проф. д-р Г. Н. - национален консултант по кардиохирургия, определен със заповед на министъра на здравеопазването, и председател на дружеството по кардиохирургия - във връзка с възможността за лечение в България, осъществено в необходимите съобразно здравословното състояние на пациента срокове, по съответната диагноза и на базата на приложените медицински документи. Съобразявайки становището на проф. д-р Г. Н., според което се налага оперативно коригиране на клапна аорта и евентуално протезиране, което може да се извърши във всички клиники /отделения/ по сърдечна хирургия в България, комисията на свое заседание от 19.03.2015 г. е взела решение да се откаже издаването на исканото разрешение /т. 4 от протокол № 16/Е112-04-16/19.03.2015 г./, тъй като не са налице предпоставките, предвидени в Регламент /ЕО/ № 883/2004. Така изложените към решението на комисията мотиви са възприети напълно от управителя на НЗОК и възпроизведени в постановеното от него решение № РД-Е112-40/21.03.2015 г., което е предмет на оспорването пред съда. По същество мотивите на органа са следните: Лечението, за което се иска разрешение, е сред обезщетенията, предвидени в българското законодателство и заплащани от Националната здравноосигурителна каса. Съгласно чл. 20, § 2 от Регламент № 883/2004 въпросното лечение може да се осъществи в рамките на обичайно необходимото в такива случаи време в държавата членка по пребиваване на лицето, а именно в Р. Б., като се има предвид текущото му здравословно състояние и вероятното развитие на болестта, предвид становището от проф. д-р Г. Н.. От приложената към заявлението епикриза от МБАЛ "Национална кардиологична болница" ЕАД - С. се установява, че пациентът К. Ч. П., 29 г., страда от ВСМ. Бикуспидна аортна клапа. Аортна инсуфициенция II - III степен. ДББ. Искането на Палавеев вх. № Е112-01-22/27.02.2015 г. е за издаване на разрешение /формуляр S2/ за планирано лечение в Университетската клиника Вюрцбург за извършване на реконструкция на аортния корен по Дейвид, във връзка с което са представени издадени от тази клиника документи, вкл. за вида на предлаганата операция и разходите за лечението. Доколкото от становището на проф. д-р Г. Н. не се установява дали в България се извършва оперативна реконструкция на аортен корен при бикуспидна аортна клапа по метода Т. Д., в хода на съдебното производство са събрани по искане на жалбоподателя писмени доказателства, изхождащи от изп. директор на УМБАЛ "С. Е." ЕАД - С., изп. директор на МБАЛ "С. М." ЕАД - В., началника на Клиника по кардиохирургия при МБАЛ "Национална кардиологична болница" ЕАД - С. и изп. директор на МБАЛ "Токуда болница С." АД. Всички те удостоверяват, че в посочените болници не са извършвани операции за възстановяване на аортен корен при запазване на аортна клапа по метода на Т. Д. при бикуспидни аортни клапи. Такова е извършвано само при пациенти с триплатна аортна клапа. При така установената фактическа обстановка въз основа на направената преценка на събраните по делото писмени доказателства съдът е обосновал извод за незаконосъобразност на оспорения отказ за издаване на разрешение за получаване на лечение извън държавата членка по пребиваване /формуляр S2/, доколкото не е доказано от органа, постановил същия, че пациентът може да получи същото лечение в държавата-членка, в която пребивава, в срока, оправдан от медицинска гледна точка предвид текущото му здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване, т.е. не е доказано основанието за отказ по чл. 20, § 2, второ изречение от Регламент /ЕО/ № 833/2004 г. Обжалваното решение е валидно и допустимо. То е постановено по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд в рамките на правомощията му. Атакуваният съдебен акт е правилен и не страда от твърдяните от касатора пороци, обуславящи наличието на отменителните основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Не са допуснати от съда съществени нарушения на съдопроизводствените правила, а и касаторът не сочи конкретно такива в касационната си жалба. Първоинстанционният съд е събрал и коментирал относимите за правилното решаване на спора доказателства и е извел изводите си относно правнозначимите факти в съответствие с правилата на логическото мислене, поради което решението му не е необосновано. Настоящият касационен състав намира, че същото е постановено в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби. В чл. 20, § 2 от Регламент /ЕО/ № 833/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004 г. за координация на системите за социална сигурност, е предвидено, че осигурено лице, което е получило разрешение от компетентната институция да замине за друга държава членка с цел получаване подходящо за състоянието му лечение, получава обезщетенията в натура, предоставени от името на компетентната институция, от институцията по мястото на престоя, в съответствие с разпоредбите на прилаганото от нея законодателство като на осигурено съгласно посоченото законодателство лице. Разрешението се дава, когато въпросното лечение е сред обезщетенията, предвидени от законодателството в държавата членка, в която пребивава съответното лице и в която то не може да получи това лечение в срока, който е оправдан от медицинска гледна точка, като се вземе предвид неговото текущо здравословно състояние и вероятното развитие на неговото заболяване. В случая е безспорно изпълнението на първото условие за даване на разрешението - лечението на заболяването на жалбоподателя е сред обезщетенията, които се покриват от НЗОК, и това се признава от ответника по делото, като е изрично посочено в мотивите на оспореното решение № РД-Е112-40/21.03.2015 г. на управителя на касата. Според настоящия съдебен състав изпълнението на второто условие също е налице. Съгласно чл. 26, б. "А", т. 2, предл. 3 от Регламент /ЕО/ № 987/2009 г. на Европейския парламент и на Съвета от 16 септември 2009 г. за установяване процедурата за прилагане на Регламент /ЕО/ № 833/2004 на Европейския парламент и на Съвета от 29.04.2004 г. за координация на системите за социална сигурност, компетентната институция може да откаже да даде исканото разрешение само ако в съответствие с оценката, извършена от институцията по мястото на пребиваване, условията, уредени в чл. 20, § 2, второ изречение от основния регламент, не са изпълнени в държавата-членка на пребиваване на осигуреното лице, или в случай че същото лечение може да бъде осигурено в самата компетентна държава-членка, в рамките на медицински обоснован срок, като се вземе предвид здравословното състояние на съответното лице към момента и вероятното протичане на болестта му. Във връзка с тълкуването на разпоредбата на чл. 20, § 2, предложение второ от Регламент № 883/2004 г. правилно административният съд е съобразил тълкуването, дадено в решението на Съда на Европейския съюз /СЕС/ от 5 октомври 2010 г. по дело № С-173/2009 г. "Елчинов срещу Националната здравноосигурителна каса", постановено по повод преюдициално запитване във връзка с тълкуването на чл. 22, § 2, ал. 2 от Регламент № 1408/71 г. на Съвета за прилагането на схеми за социална сигурност на заети лица, самостоятелно заети лица и членове на техните семейства, които се движат в рамките на Общността. Този регламент е отменен със сега действащия Регламент № 883/2004 г., съгласно чл. 90, § 1 от последния и според чл. 91, § 2 от същия се прилага от датата на влизане в сила на регламента по прилагането, т.е. от 1.05.2010 г., когато е влязъл в сила Регламент № 987/2009 г. на Европейския парламент и на Съвета за установяване на процедурата за прилагане на Регламент № 883/2004 г. Доколкото съдържанието на цитираните разпоредби от отменения и сега действащия регламент в обсъжданите части е идентично, тълкуването, което е дадено от СЕС в посоченото решение, е приложимо. В т. 65 от решението по дело № С-173/2009 г. на СЕС е посочено, че според вече установената практика на съда, чл. 22, § 2, втора алинея от Регламент № 1408/71 трябва да се тълкува в смисъл, че не може да се откаже посоченото в тази разпоредба разрешение, когато първото условие на разпоредбата е изпълнено и в държавата членка, на чиято територия пребивава съответното лице, не може своевременно да бъде получено идентично или еднакво ефикасно лечение. В т. 66 от решението е посочено, че когато преценява дали в държавата членка по местопребиваване може своевременно да бъде получено еднакво ефикасно за пациента лечение, компетентната институция е длъжна да вземе предвид всички обстоятелства по конкретния случай, като надлежно отчете не само медицинското състояние на пациента към момента на подаването на искането за разрешение и евентуално интензивността на страданията или естеството на увреждането на пациента, което би могло например да препятства или прекомерно да затруднява упражняването на професионална дейност, но и историята на заболяването му. Освен това, в т. 68 - 72 от решението е обсъден въпросът на запитващата юрисдикция дали, когато лечението на конкретното заболяване се покрива от НЗОК, следва да се презумира, че то може да бъде предоставено в България. По този въпрос Съдът е дал отговор, че не може да се отхвърли молбата за разрешение, когато в държавата членка по местопребиваване не може своевременно да бъде получено идентично на предвиденото лечение или лечение с еднаква ефикасност, като това следва да се проверява във всеки отделен случай. Приел е също, че прилагането на посочената презумпция не само би довело до ограничаване на обхвата на чл. 22, § 2, втора алинея от Регламент № 1408/71, но и би създало пречка за свободното предоставяне на услуги в сектора на здравеопазването - пречка, която не може да бъде обоснована с императивни съображения от обществен интерес /свързани с риск от сериозно застрашаване на финансовото равновесие на системата за социално и здравно осигуряване/. В конкретния случай в хода на административното производство по издаването на оспорения административен акт административният орган не е установил, че в България може да бъде предоставено идентично и еднакво ефикасно лечение. В становището на проф. д-р Г. Н., на което се позовават и комисията, и управителя на НЗОК, се посочва, че в лечението, което може да се предостави в България, е свързано с протезиране на аортна клапа, а не възстановяване /реконструкция/ на аортен корен при запазване на аортна клапа по метода на Т. Д.. При тези данни неоснователен е доводът на касатора, че позоваването на решението на СЕС по дело № С-173/2009 г. е неправилно, поради различната фактическа обстановка по главния спор. В тази връзка настоящият съдебен състав изцяло възприема мотивите на решенията на Върховния административен съд, шесто отделение по дела с номера 5157/2015 г. и 1606/2015 г. Сбраните допълнително в хода на съдебното производство писмени доказателства установяват, че оперативно лечение, свързано с възстановяване /реконструкция/ на аортен корен при запазване на аортна клапа по метода на Т. Д. не се извършва при бикуспидни аортни клапи, каквото е процесното заболяване, а такова се извършва само при пациенти с триплатна аортна клапа. Становището на изп. директор на МБАЛ "Токуда болница С." АД, според което специалистите от тази болница биха могли да извършат такава операция по желание на пациента, на което се позовава касаторът, не обосновава извод, че ако бъде получено от жалбоподателя по негово желание в тази болница лечението, то би било еднакво ефикасно с това, което ще му се предостави в германската клиника, след като в "Токуда болница С." такава операция не е извършвана, а само се твърди, че би могло да бъде извършена. По изложените съображения, настоящият съдебен състав намира, че в случая са изпълнени условията, предвидени в чл. 20, § 2, предложение второ от Регламент № 883/2004 за издаване на предварително разрешение за лечение в друга държава със средства, заплащани от НЗОК. Изводите в този смисъл, направени от административния съд, са правилни и в съответствие с приложимите норми на материалния закон. Не се установяват касационни основания за отмяна на оспореното съдебно решение, поради което същото следва да бъде оставено в сила. Ответникът по касация не заявява претенция за присъждане на разноски. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 1 и ал. 2, предл. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,