Решение № 16039 от 28.12.2017 г. на ВАС по адм. д. № 8644/2016 г.

Решение № 16039 от 28.12.2017 г. на ВАС по адм. д. № 8644/2016 г., VI о., докладчик съдията Димана Йосифова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административно- процесуалния кодекс /АПК/, във връзка с чл. 76а Закона за здравното осигуряване/ЗЗО/. Образувано е по касационна жалба от директора на Столична здравноосигурителна каса /СЗОК/, против решение № 3817/06.06.2016 г., постановено по адм. д. № 5267/2014 г., по описа на Административен съд С.-град, с което е отменена писмена покана с изх. № 29-02-27/10.03.2013 г., издадена от директора на СЗОК в частта за възстановяване на суми получени без правно основание от изпълнителя на болнична помощ в размер на 1548 лева по клинична пътека № 76 /КП/ за ИЗ № 22524/1750 на ЗЗОЛ Г. Л. и ИЗ № 22206/1724 на ЗЗОЛ М. П. В касационната жалба се поддържа, че решението е неправилно, като постановено при нарушение на материалния закон и необоснованост, представляващи касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. По съображения, изложени в жалбата, касаторът моли решението да бъде отменено и вместо него постановено друго с което да бъде отхвърлена жалбата против административния акт. Ответникът по касационната жалба - Многопрофилна болница за активно лечение/МБАЛ/ "С. А." - гр. С., представлявана от д-р Д. Д., не взема становище по касационната жалба. Представителят на Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за неоснователност на Касационната жалба. Счита, че оспореното решение на АССГ е правилно и обосновано в частта в която отменя писмената покана, с оглед наличните по делото доказателства и изводите на СМЕ. Решението в обжалваната му отменителна част на писмената покана на СЗОК следва да се остави в сила. Постановено е при изяснена фактическа обстановка, а касационната жалба да се стави без уважение, като неоснователна. Върховният административен съд, шесто отделение, като взе предвид доводите в касационната жалба и в частната жалба и доказателствата по делото и като извърши служебна проверка на основанията по чл. 218, ал. 2 АПК, приема следното: Касационната жалба е допустима като подадена в преклузивния срок и от надлежна страна, спрямо която съдебното решение е неблагоприятно. С обжалваното решение на Административен съд С. - град е отменена писмена покана с изх. № 29-02-27/10.03.2013 г., издадена от директора на СЗОК, в частта в която на основание чл. 76а, ал. 1 и 3 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/ е разпоредено "МБАЛ С. А. - С." АД доброволно да възстанови на НЗОК неоснователно получена сума в общ размер на 1548 лева., получена без основание, ведно със законната лихва от датата на получаване на поканата до датата на плащане. Със същото решение съдът е осъдил НЗОК да заплати на жалбоподателя разноски по делото в размер на 125 лева за държавна такса. Съдът е приел, че оспореният административен акт- писмена покана с изх. № 29-02-27/10.03.2013 г., издадена от директора на СЗОК, е постановен в нарушение на административнопроизводствени правила и на материалния закон - отменителните основания по чл. 146, т. 3 и 4 от АПК в частта в която е разпоредено възстановяване на неправомерно получени суми по КП№ 76-бъбречно каменна болест-уролитиаза, ендоскопски метод на лечение по 2 броя истории на заболяване/ИЗ/ - ИЗ № 22524/1750 на ЗЗОЛ Г. Л. и ИЗ № 22206/1724 на ЗЗОЛ М. П. Съдът е приел, че Административният орган не е изследвал всички данни от медицинската документация и не е взел предвид и възражението на лечебното заведение, което обстоятелство обезсмисля на съществуването на задължението по чл. 35 от АПК, съответно и на изискването за мотивираност на административния акт - чл. 59, ал. 2, т. 4 от АПК. Административният орган е възприел само изводите и заключението на проверяващите за липсата на критерии за дехоспитализация по КП № 76. От допуснатата СМЕ, която е приета от първоинстанционният съд и не е оспорена от страните, се установява, че и при двете ИЗ- ИЗ№ 22524/1750 на ЗЗОЛ Г. Л. и ИЗ№ 22206/1724 на ЗЗОЛ М. П. се установява, че са проведени контролни-обзорни рентгенографии има и данни за възстановен уринарен дренаж. Болните са били без значими оплаквания, афибрилни- обстоятелства, които обуславят изпълнение на изискването за дехоспитализация по КП № 76. Съдът е приел, че при КП № 76, органът не е извършил анализ на медицинската документация на пациента, съпоставена със типичната за диагнозата или припокриващата симптоматика с оглед преценката за медицинска адекватност в действията на лекарите. Изводите за нарушения и по двете истории на заболяване са направени при пълна липса на обсъждане на възраженията на лечебното заведение. От фактическа страна е безспорно установено, че на основание заповед № РД-18-1452/10.12.2013г на директора на СЗОК и заповед № РД-25-527/05.12.2013 г. на Управителя на НЗОК е възложена медицинска проверка от 10.12.2013 г. до 14.12.2013 г. на лечебно заведение за болнична медицинска помощ МБАЛ "С. А." - С. АД, представлявано от д-р Д. Д.-И. директор на, по изпълнението на договор № 22- 2515/10.03.2012 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки. С Писмена покана № 29-02-27/10.03.2014 г. на Директора на СЗОК, МБАЛ "С. А." - С. АД, е поканена доброволно да възстанови сумата от 3096 лева представляваща възстановяване на суми, получени без правно основание от изпълнителя на медицинска помощ. В протокола за неоснователно получени суми № МВ-507/20.12.2013 г. е отразено, че се дължи възстановяване съгласно чл. 76а, ал. 1 от 33О за неоснователно платена сума за дейност по 4 броя истории на заболяване по клинична пътека № 76. Протокол за неоснователно получени суми № МВ-507/20.12.2013 г., връчени надлежно на същата дата на представител на лечебното заведение. Оспорената писмена покана е издадена въз основа на констатациите на проверяващите за осъществени четири нарушения по Клинична пътека № 76 "Бъбречно-каменна болест: уролитиаза - едноскопски методи на лечение" Изследвани са ИЗ № 22524/1750 на ЗЗОЛ Г. Л., ИЗ № 20814/1603 на ЗЗОЛ Е. С., ИЗ № 22206/1724 на ЗЗОЛ М. П. и ИЗ № 23246/1797 на ЗЗОЛ П. П. По отношение на всички случаи е прието, че липсват критерии за дехоспитализация по КП - в ИЗ и епикризите не е документирано възстановяване дренажа на урината, което е едно от задължителните условия по КП 76. В ИЗ и епикризите липсва документирано, че е възстановен дренажа на урината, което е едно от задължителните условия за дехоспитализация по КП № 76. Посочено е, че медицински критерии за дехоспитализация по КП № 76 са: липса на фебрилитет през последните 24 часа; липса на значими субективни оплаквания; осигурен уринен дренаж /спонтанен или чрез стент. След провеждане на ендоскопски операции, на пациента задължително се извършва ехография и/или обзорна рентгенография, резултатите от които се записват в ИЗ и епикризата на пациента. По тези съображения и на основание чл. 174, чл. 181, т. 8 и чл. 200 от НРД за МД за 2012 е издадена атакуваната писмена покана. Безспорно установено е, че писмената покана е оспорена по административен ред пред управителя на НЗОК, който се е произнесъл със Заповед № РД-09-402/24.04.2014 г., отхвърляща жалбата и потвърждаваща поканата. Мотивите на заповедта са идентични със съображенията, съдържащи се в първоначалния акт. Проверката на правилността на фактически установяваното в административното производство е осъществена чрез съдебно-медицинската експертиза приета от съда и неоспорена от страните. Експертизата е основана на обективен анализ на медицинската документация. Според заключението на вещото лице и при двете ИЗ са проведени контролни обзорни рентгенографии, има съответно преки или косвени данни за възстановен уринен дренаж, болните са били без значими субективни оплаквания, трайно афебрилни, което е обусловило и становището за изпълнение на изискванията за дехоспитализация по КП № 76. След изслушване на медицинската експертиза, правилно и обосновано първоинстанционният съд е приел, че поканата е засегната от отменителните основания по чл. 146, т. 3 и 4 от АПК в частта, с която е разпоредено възстановяването на получените суми за нарушения, свързани с ИЗ № № 22524/1750 и 22206/1724 за сумата от 1548 лева. Настоящият състав на Върховният административен съд намира, че така постановеното решение е правилно. Правилно първоинстанционният съд е приел, че всички действия на лекарите от лечебното заведение по КП76 са проведени съобразно алгоритъма на клиничната пътека, а дехоспитализацията е съответна на медицинските аргументи, черпени от обективното здравословно състояние на пациентите - без значими субективни оплаквания, трайно афебрилни. В този смисъл това са и източниците на информация за спазването на медицинските критерии за дехоспитализация по КП за посочените случаи - липса на фебрилитет през последните 24 часа, липса на значими субективни оплаквания и осигурен уринен дренаж, както и извършването на обзорна рентгенография, опровергават достоверността на констатациите на проверяващия екип. Правилно и обосновано първоинстанционният съд е приел, че неизследването в пълнота от административния орган на всички данни от медицинската документация (чл. 35 от АПК) е административно- производствено нарушение, което се е отразило и на материалната законосъобразност на поканата. Щом е налице изпълнение на всички действията, включени в структурата на клиничната пътека, административният орган е длъжен да приеме, че лечебното заведение е спазило изискванията за дехоспитализация. От това следва, че фактическото основание послужило да се поиска възстановяване на получените суми по КП№ 76 по двата броя ИЗ- ИЗ№ 22524/1750 на ЗЗОЛ Г. Л. и ИЗ№ 22206/1724 на ЗЗОЛ М. П. не съществува. Дехоспитализацията на пациентите не може да се квалифицира като нарушение на правилата по чл. 174, чл. 181, т. 8 и чл. 200 от НРД за МД 2012 г. и като правна последица - не е възникнало правомощието да се нареди възстановяване на сумите. На основание гореизложеното неправилно директорът на СЗОК е приел, че Лечебното заведение не е спазило нормативната разпоредба на чл. 174, чл. 181, т. 6а, и чл. 200 от НРД № 22-2515/2012 г., представляващи нарушение на изискването за дехоспитализация. В съобразителната част на оспорваната писмена покана само е отбелязан факта на постъпило писмено възражение в срока по чл. 76а, ал. 2 от 33О . Бланкетно е посочено, че има подадено възражение от лечебното заведение и че възражението е подадено в срок, но възражението не се приема. За тези 2 случая /два броя ИЗ/ е посочено, че Лечебното заведение не е спазило нормативната разпоредба на чл. 174, чл. 181, т. 6а, и чл. 200 от НРД № 22-2515/2012 г. Резултатите от проверката са отразени и в Протокола за неоснователно получени суми № МВ-507/20.12.2013 г., въз основа на който е издадена писмена покана с изх. № 29-02-27/10.03.2014 г. на Директора на СЗОК, до МБАЛ "С. А." АД - СОФИЯ, с която е поканена доброволно да възстанови общо сумата от 1548 лева, представляваща възстановяване на суми, получени без правно основание от изпълнителя на медицинска помощ за дейност по 2 броя истории на заболяване по клинична пътека № 76, която покана е предмет на оспорването пред първоинстанционния съд. На основание чл. 76а от ЗЗО на възстановяване подлежат сумите, получени от изпълнителите на медицинска помощ по договори с НЗОК без правно основание. В този смисъл е подзаконовата норма на чл. 228 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2012 г. /НРД МД за 2012 г./, в която е предвидено, че при отчетена и заплатена КП, когато не е изпълнен алгоритъма на КП, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на съответната РЗОК удържа неоснователно платените суми. В конкретния случай СЗОК е поискала възстановяването на сумите от МБАЛ "С. А." - С. АД, без да изложи мотиви защо приема, че следва да бъдат възстановени средствата, изплатени за тези 2 случая по посочената клинична пътека № 76, след като и по двата броя ИЗ са посочени причините за дехоспитализация. Изводите на медицинското заведение се потвърдени и от допуснатата СМЕ. Предвид събраните по делото доказателства и анализа на цитираните правни норми се налага извода, че първоинстанционният съд правилно е приел оспорената писмена покана за незаконосъобразен административен акт в оспорваната част, поради обстоятелството, че в хода на административното производство е извършена формална проверка относно отчетените и заплатени медицински дейности по посочените два броя ИЗ по КП № 76 с констатации отразени в констативния протокол, протокола за неоснователно получени суми и писмената покана, отправена до МБАЛ "С. А." - С. АД, и отразяващи неспазване на изискванията за дехоспитализация на съответните пациенти. Правилна е преценката на съда, че установените факти не са достатъчно основание да се претендира възстановяване на заплатените средства от МБАЛ "С. А." - С. АД. В случая допуснатата от съда и неоспорена от страните съдебномедицинска експертиза обосновава липсата на нарушение от страна на МБАЛ "С. А." - С. АД, което да обоснове извод за недължимо получаване на сумите по съответната клинична пътека-" и по двете ИЗ са проведени контролни обзорни рентгенографии има съответните данни за за възстановен уринен дренаж, билните са били без значими субективни оплаквания.... " От изложените в касационната жалба доводи се налага извода, че нарушение по съответната КП№ 76, допуснато от проверяваната МБАЛ е констатирано, но не е мотивирано особено след направените възражение от страна на болницата и предвид изводите на допуснатата от съда експертиза. По изложените съображения, изводите на първоинстанционния съд са обосновани и съответстват на приложимите правни норми. Не са налице твърдяните касационни основания за отмяна, а при извършената служебна проверка на решението по чл. 218, ал. 2 АПК не се установиха основания за нищожност или недопустимост, поради което същото следва да бъде оставено в сила. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,