Решение № 6927 от 28.05.2018 г. на ВАС по адм. д. № 991/2017 г.

Решение № 6927 от 28.05.2018 г. на ВАС по адм. д. № 991/2017 г., VI о., докладчик съдията Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). С решение № 30 от 16.12.2016 г. по административно дело № 280/2016 г. на Административен съд - Р. е: 1) отхвърлено оспорването по жалба на "Комплексен онкологичен център - Р." ЕООД, гр. Р., ул. "Н." №..., с ЕИК *********, представлявано от управителя д-р К. Е. К., против Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. № 29-02-599/8.08.2016 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Р., в частта й за възстановяване на неоснователно получени суми в общ размер на 38 550,82 лв., от които главница от 3 600 лв. и главница от 34 950,82 лв.; 2) отменена по жалба на "Комплексен онкологичен център - Р." ЕООД, гр. Р., ул. "Н." №..., с ЕИК *********, представлявано от управителя д-р К. Е. К., Писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, изх. № 29-02-599/8.08.2016 г., издадена от директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - Р., в частта й на определените за плащане лихви от датата на плащане на получените без основание суми до 5.08.2016 г. в общ размер на 3 717,54 лв., от които лихви в размер на 363,95 лв. върху главницата от 3 600 лв. и лихви в размер на 3 353,59 лв. върху главницата от 34950,82 лв.; 3) осъден "Комплексен онкологичен център - Р." ЕООД, гр. Р., ул. "Н." №..., с ЕИК *********, представлявано от управителя д-р К. Е. К., да заплати на Районна здравноосигурителна каса - Р. разноски по делото в размер на 247,22 лв. по прихващане. Така постановеното решение е оспорено с касационна жалба от "Комплексен онкологичен център - Р." ЕООД. Касаторът обжалва решението на съда в частта, с която е отхвърлено оспорването му против процесната писмена покана по отношение на посочените в поканата главници в общ размер на 38 550,82 лв., и в частта, с която е осъден да заплати на РЗОК - Р. разноски по делото в размер на 247,22 лв. по прихващане. По съображения за неправилност поради нарушение на материалния закон и необоснованост (касационни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК) се претендира отмяна на атакувания съдебен акт в оспорените му части и да се постанови друг по същество, с който подадената жалба против писмената покана да бъде уважена като основателна. В писмено становище, подадено от надлежно упълномощената да представлява лечебното заведение юрк. В. А., касационната жалба се поддържа и е аргументирана теза за нейната основателност, като е възведена и претенция за присъждане в полза на дружеството на направените в хода на производството разноски - държавна такса и юрисконсултско възнаграждение. Ответникът по касация - директорът на Районна здравноосигурителна каса - Р., действащ чрез процесуалния си представител гл. юрк. П. Т., в писмено становище навежда доводи за неоснователност на касационната жалба и правилност на оспореното с нея съдебно решение, поради което моли то да се остави в сила в обжалваната му част, като претендира и присъждане на направените разноски за инстанцията - юрисконсултско възнаграждение. Участващият в производството по делото на основание чл. 217, ал. 2 от АПК прокурор от Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като обсъди доказателствата по делото във връзка с касационните оплаквания и провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна. Атакуваният с нея съдебен акт е валиден, допустим и правилен, като не страда от твърдяните от касатора пороци, обуславящи наличието на отменителни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и 3 от АПК. Писмената покана, предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд - Р. по реда на чл. 145 и следв. от АПК във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО), обективира волеизявление за възстановяване на посочените в нея суми, получени без правно основание по видове дейности по КПр (клинична процедура) № 05 "Системно лекарствено лечение при злокачествено заболяване" за три случая на лечение на онкоболни пациенти, по отношение на които са приложени 24 броя КПр № 5, описани в поканата и в предхождащите я е констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми. В поканата е констатирано, че сформираният в лечебното заведение Онкологичен комитет по химиотерапия не отговаря на изискванията на медицински стандарт "Медицинска онкология" (в него са включени лекари без необходимата медицинска специалност), и в процесните случаи той е взел невалидно и неотговарящо на изискванията на КПр № 05 решение, а лекарствените продукти, чиято стойност не е включена в цената на клиничната процедура, са приложени по отношение на тези пациенти, без да е извършена оценка на параклиничните показатели и без да е изчислена дозата на медикамента съобразно ръст и тегло на пациента, които да са отразени в онкологично досие на ЗОЛ (здравноосигуреното лице), с което не е спазен алгоритъмът на поведение, посочен в КПр № 05. Решението на Русенския административен съд, с което жалбата до него не е уважена, е постановено при правилно тълкуване и прилагане на материалния закон. Аргументите на касатора за противното не могат да бъдат споделени. Първоинстанционният съд е събрал и коментирал относимите за правилното решаване на спора доказателства, надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал всички факти от значение за спорното право, и е извел правилни изводи, които се възприемат изцяло от касационната инстанция. Атакуваният съдебен акт се основава на правилна преценка на събраните доказателства, издаден е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановен при стриктно спазване на съдопроизводствените правила. При изготвянето на същия са взети предвид релевантните за спора обстоятелства и факти и изразените от страните становища по тях, и е отговорено на всички относими инвокирани възражения. Първоинстанционният съд правилно е изяснил фактическата обстановка по спора. Със заповед № РД-09-1337 от 27.10.2015 г., издадена от директора на РЗОК - Р., е наредено да бъде извършена пълна съвместна финансова и медицинска проверка със задача: 1. Контрол на по изпълнение на договорения пакет болнична помощ по договор № 180607/17.02.2015 г., в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД 2015 г. (Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г.); 2. Контрол на медицинската документация на пациентите по време на хоспитализация. Проверката е възложена и извършена от екип, състоящ се от лекар-контрольор и финансов инспектор, като в нея съгласно заповед на управителя на НЗОК са взели участие и четирима експерти в дирекция БМП (болнична медицинска помощ). Установеното при проверката е документирано надлежно в констативен протокол от 10.12.2015 г. и протокол за неоснователно получени суми № 6/10.02.2016 г., в които е описано установеното, че решението за провеждане на химиотерапия в два от случаите е взето от лекари, което нямат право на това. В назначения от управителя на лечебното заведение онкологичен комитет по химиотерапия са включени четирима лекари, от които един със специалност "Вътрешни болести" и един специализант по "Медицинска онкология". Съгласно т. 4 към раздел VI от медицински стандарт "Медицинска онкология" членовете на тази комисия трябва да са най-малко трима със специалност "Медицинска онкология" или с две специалности - "Вътрешни болести" и "Онкология". В случая решенията са подписани, без да са посочени имената на лекарите. Един от подписите е на специализанта, а един от другите два е на лекар само със специалност "Вътрешни болести". Въз основа на констатациите от проверката и на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО във връзка с чл. 12, ал. 1, предложение второ и трето от Приложение 2Б към чл. 2 от Постановление на МС № 57/16.03.2015 г. директорът на РЗОК - Р. с процесната писмена покана е задължил "Комплексен онкологичен център - Р." ЕООД да възстанови неоснователно получената сума за 24 броя КПр № 05 в общ размер от 3 600 лв. ведно със законна лихва, както и платената сума за приложените лекарствени продукти, чиято стойност не е включена в цената на клиничната процедура, в общ размер от 34 950,82 лв. ведно със законна лихва. При тези данни правилно административният съд е приел, че обжалваният административен акт е законосъобразен в частта му за посочените в него главници. За да се обоснове законосъобразността на оспорената писмена покана, административният съд е установил релевантните за спора факти, подведени към приложимите в случая материалноправни норми. Правилно са приети за доказани фактическите и правните основания за издаване на акта. Оспорената писмена покана е издадена по реда на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, съгласно която разпоредба в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с нарушение по този закон, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, е длъжен да възстанови сумите. Поканата е издадена от компетентен по степен, материя и място орган, съобразно правомощията му, разписани в чл. 76а от ЗЗО, в изискуемата писмена форма, и съдържа съответните реквизити, в това число фактически и правни основания, при спазване на дължимата процедура, в съответствие с материалния закон и неговата цел. Както правилно е приел първоинстанционния съд, в процесния случай от надлежно събрания доказателствен материал безспорно е установено съществуването на правнорелевантния факт - неспазен диагностично-лечебен алгоритъм. Задължителна предпоставка за хоспитализация и алгоритъм на поведение по КПр № 05 от Приложение № 19 към НРД за МД за 2015 г. е решението за лечение с химиотерапия. Решението за провеждане на химиотерапия е взето от нелегитимна комисия в нарушение на медицинския стандарт и правилата на добрата медицинска практика. Клиничната онкологична комисия по химиотерапия (Онкологичен комитет по химиотерапия или химиотерапевтична конференция) трябва да се състои най-малко от трима лекари с призната специалност "Медицинска онкология" или две специалности "Вътрешни болести" и "Онкология", които работят в лечебното заведение, и се ръководи от председател съгласно т. 4.1 от раздел VI на медицински стандарт "Медицинска онкология". В състава на онкологичния комитет по химиотерапия, създаден със заповед на управителя на "Комплексен онкологичен център - Р." ЕООД са включени лекари без необходимата медицинска специалност. При наличието в състава на онкологичния комитет по химиотерапия на лекари, които не следва да вземат участие в дейността му, както и липсата на документирана информация за лекарите, взели решение за лечение, то такива решения не отговарят на изискванията на т. 4 и т. 4.1 от раздел VI на медицински стандарт "Медицинска онкология" и съответно на алгоритъма на лечение по КПр № 05. Освен това, установеният алгоритъм включва различни медицински дейности, между които оценка на параклиничните показатели - ръст и тегло, и въз основа на това определяне на необходимите дози от прилаганите медикаменти. В представените по делото епикризи са посочени ръста и теглото на лекуваните с химиотерапия пациенти, но епикризите се издават след приключване на лечението, а в случая съгласно приложимия алгоритъм тези данни следва да се вземат предвид при започване на химиотерапията. В резултат на неспазен алгоритъм на поведение, посочен в КПр № 05 и на изискванията, разписани в КПр № 05, изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание за случаите, описани в таблица 1 на писмената покана, както и за приложените лекарствени продукти, чиято стойност не е включена в цената на КПр № 05, описани в таблица 2 на писмената покана. Съгласно чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил от НЗОК суми без правно основание и това е установено от контролните органи на РЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите, които са точно изчислени от административния орган. Именно неизпълнението на алгоритъма на клиничната процедура е необходимият и достатъчен релевантен юридически факт, обосновал правомощието по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО на директора на РЗОК - Р. да удържи неоснователно платените по нея суми и да не уважи сезиралото го възражение срещу констатациите на проверяващите от страна на изпълнителя на медицинска помощ. В хода на административното производство по издаване на писмената покана не са допуснати нарушения на процесуалните правила като самостоятелни отделни основания; актът е издаден от компетентен орган, притежава необходимото по закон съдържание и е съобразен с целта на закона; спазени са както регламентираните в АПК общи правила, така и предвидените в чл. 76а от ЗЗО специални изисквания, ред и процедура за извършване на проверка от контролните органи на РЗОК. Неоснователно е поддържаното твърдение от касатора, че първоинстанционният съд неправилно е приел, че обжалваният административен акт е надлежно мотивиран, което според него е довело до накърняване на правото на защита на лечебното заведение. Спазването на регламентираната в чл. 76а от ЗЗО процедура по издаване на писмената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание, гарантира правото на защита на лечебното заведение. В случая надлежно е съставен и връчен изискуемият протокол за неоснователно получени суми. Изпълнителят на медицинска помощ е имал възможност да се запознае със същия и да възрази по констатациите в него (отделна тема е, че директорът на РЗОК - Р. не е уважил подаденото възражение), както и да организира защитата си. В писмената покана и в предхождащите я констативен протокол и протокол за неоснователно получени суми, послужили като основание за издаването й, е направено пълно, точно и ясно описание на клиничните случаи, при лечението на пациентите по които по съответната клинична процедура не е приложен точно диагностично-лечебният алгоритъм. Тезата на касатора за незабелязано от съда нарушение на административнопроизводствените правила при издаване на процесната писмена покана, тъй като същата е следвало да се издаде по реда на чл. 76б от ЗЗО, а не по реда на чл. 76а от ЗЗО, е резултат от правнотехническо смешение. В тази връзка не може да бъде споделено касаторовото възражение в насока, че е лишен от основание изводът на съда, че не е налице съществено нарушение на изискванията на чл. 75, ал. 1 от ЗЗО (в редакцията в сила от 1.01.2016 г.), защото възражението на управителя на лечебното заведение срещу протокола за неоснователно получени суми е следвало да се разгледа от арбитражна комисия и процедурата да се осъществи при условията на чл. 76б от ЗЗО, понеже са констатирани нарушения. При извършената проверка от контролните органи не са констатирани административни нарушения, за които да е съставен акт за установяването им, чрез който административният орган да е надлежно сезиран за образувано административно-наказателно производство, за да приложи реда и процедурата по чл. 76б от ЗЗО. В констативният протокол, обективирал извършването й, не се сочат установени нарушения (нарушени правни норми, водещи до ангажирането на друг вид отговорност), а се описва установената при проверката фактическа обстановка. Изрично в протокола за неоснователно получени суми е посочено правното основание по чл. 76а от ЗЗО, като възражението на лечебното заведение срещу същия е разгледано от административния орган съобразно приложимата процедура по чл. 76а, ал. 2 и ал. 3 от ЗЗО. Никъде в протокола за неоснователно получени суми и в писмената покана не се споменава за извършено нарушение на ЗЗО и НРД за МД за 2015 г., а посочените разпоредби визират единствено правните основания за възстановяване на сумите, получени без правно основание. Издалият поканата директор на РЗОК - Р. не е квалифицирал допуснатите пропуски от изпълнителя на медицинска помощ като административно нарушение. При липса на констатации за извършено нарушение по ЗЗО и НРД за МД за 2015 г., съставляващо основание за прилагане на санкция, не е налице приложното поле на императивното правило по чл. 75, ал. 1 от ЗЗО за произнасяне от арбитражна комисия по направеното възражение от проверения изпълнител на медицинска помощ. Разпоредбите на чл. 74 и чл. 75 от Закона за здравното осигуряване уреждат производството за упражняване на непосредствен контрол от длъжностни лица на РЗОК - финансови инспектори и лекари-контрольори, върху изпълнението на сключените договори за оказване на медицинска помощ. Съгласно чл. 75, ал. 1 от ЗЗО в случаите, когато лицето оспори констатациите на лекаря-контрольор, директорът на РЗОК в 7-дневен срок от получаване на писменото становище по чл. 74, ал. 4 изпраща спора за решаване от арбитражна комисия. По силата на чл. 76, ал. 1 от ЗЗО решението на арбитражната комисия, с което се потвърждават констатациите на лекаря-контрольор, е предпоставка за прилагане на санкциите, предвидени в договора между РЗОК и изпълнителя на медицинска помощ. В разглеждания случай обаче не се оспорва заповед за налагане на санкции на изпълнител на медицинска помощ, а писмена покана за възстановяване на получени без правно основание суми по индивидуалния договор за извършване на клинични процедури. Лицето - обект на проверката, има право да представи писмено възражение пред директора на РЗОК в 7-дневен срок, считано от деня, следващ деня на получаване на протокола. Не е предвидено задължение за изпращане на възражението до арбитражната комисия, която се произнася по констатации за извършени нарушения, предпоставящи налагане на санкции. Вмененото с процесната покана задължение за възстановяване на неоснователно получени суми не може да се приравни на налагане на санкции за извършено административно нарушение. Предвид изложеното тезата, която се силаеха да докажат касатора и неговият повереник, за неправилност на първоинстанционното решение и цялостна незаконосъобразност на потвърдената с него писмена покана, не може да бъде кредитирана. Като е отхвърлил частично поради неоснователност подадената до него жалба в частта й за главниците, посочени като дължими в писмената покана, и е присъдил съобразно това по съразмерност разноски в полза на ответника, първоинстанционният административен съд е постановил правилен съдебен акт, който при липсата на касационни основания за неговата отмяна, следва да бъде оставен в сила. При този изход на спора неоснователна се явява акцесорната касаторова претенция за присъждане на сторените деловодни разноски за производството пред двете съдебни инстанции за държавна такса и юрисконсултско възнаграждение, а искането на ответника по касация за присъждане на юрисконсултско възнаграждение е основателно и следва да бъде уважено в размер от 150 лева, определен по реда на чл. 78, ал. 8 от Гражданския процесуален кодекс във връзка с чл. 37 от Закона за правната помощ, с чл. 24 от Наредбата на заплащането на правната помощ и с чл. 144 от Административнопроцесуалния кодекс. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2, предложение 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,