Решение № 13305 от 1.11.2018 г. на ВАС по адм. д. № 10668/2017 г.

Решение № 13305 от 1.11.2018 г. на ВАС по адм. д. № 10668/2017 г., VI о., докладчик съдията Сибила Симеонова Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на "Многопрофилна болница за активно лечение Пулс" АД - Благоевград, чрез процесуален представител против решение № 1148/11.07.2017 г., постановено по адм. дело № 476/2016 г. по описа на Административен съд – гр. Благоевград, с което е отхвърлена жалбата им срещу Писмена покана изх. № 29-02-587/12.07.2016 г. на директора на РЗОК – Благоевград, в частта й за възстановяване на неоснователно получени суми в размер на 1728 лв. Посочените в жалбата пороци въвеждат касационно основание по чл. 209, т. 3, предл. 1 АПК - неправилност поради нарушение на материалния закон. Развити са съображения, че с обнародваното в ДВ, бр. 20/2016 г. изменение в текстовете на Закона за здравното осигуряване, касаещи контролното производство е извършена мълчалива отмяна на промените направени на същите тези текстове с ДВ, бр. 48/2015 г., на които се позовава първоинстанционният съд. Поддържа се тезата, че приложима в настоящия спор е редакцията на закона от ДВ, бр. 20/2016 г. Иска се отмяна на процесното съдебно решение, в оспорената му част и постановяване на друго по същество на спора, с което да се отмени обжалваната писмена покана, в частта, в която е потвърдена от първоинстанционния съд. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Ответникът - директор на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Благоевград не ангажира становище по касационната жалба. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Поддържа становище, съобразно което решението на първоинстанционния съд е постановено при правилно тълкуване и прилагане на материалния закон. Развива съображения досежно липсата на касационни основания за отмяна на процесното решение, в обжалваната част, поради което намира, че същото следва да бъде оставено в сила. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. При постановяване на процесното решение, предмет на касационен контрол за законосъобразност, първоинстанционният съд отхвърля жалбата на "МБАЛ Пулс" АД – Благоевград срещу Писмена покана изх. № 29-02-587/12.07.2016 г. на Директора на РЗОК – Благоевград, в частта й за възстановяване на неоснователно получени суми в размер на 1728 лева (хиляда седемстотин двадесет и осем лева) по КП в случаите по т. 1 и т. 15, 16 и 18 от констативния протокол от 7.06.2016 г. и протокола за неоснователно получени суми. Съотнасяйки установената фактическа обстановка към релевантната правна уредба, решаващият съд намира, че оспорената писмена покана, в горепосочената част, е издадена от компетентен по степен, материя и място орган, съобразно правомощията му, разписани в чл. 76а от ЗЗО. Обоснован е извод, че актът е издаден при спазване на предписаната от закона писмена форма, при посочване на фактически и правни основания, липса на съществени нарушения на административнопроизводствените правила, в съответствие с материалния закон и неговата цел, поради което липсват основания за отмяна в съответната част. Върховният административен съд - шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Процесното решение, в обжалваната част е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на производството пред Административен съд - Благоевград, инстанцията по същество на спора, пред която се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на обжалвания пред нея административен акт, са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването му. Първоинстанционният съд е събрал и ценил относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства. Решаващият съд надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал всички релевантни за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните, като е проверил законосъобразността на оспорения административен акт, съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. При постановяване на процесния съдебен акт, в обжалваната част, не са допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Оспореното решение е обосновано и е постановено при правилно прилагане на материалния закон. Процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание е издадена на 12.07.2016 г., във връзка с извършена медицинска тематична проверка по заповед № РД 09-295/14.03.2016 г. на директора на РЗОК – Благоевград относно дейността на лечебното заведение "МБАЛ - Пулс" АД по изпълнение на договор № 010633/27.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, сключен при действието на НРД за МД 2015 г. Ообемът на проверката обхваща извършената дейност от лечебното заведение до месец февруари 2016 г. (включително). С разпоредбата на чл. 55, ал. 2 от ЗЗО е уредено задължителното съдържание на националните рамкови договори, което по силата на т. 3 включва условията и реда за оказване на отделните видове медицинска помощ. Съгласно чл. 55, ал. 2, т. 6а и 6б от ЗЗО съдържанието на този НРД установява условията и реда за контрол по изпълнението на договорите с изпълнителите на медицинска помощ. Служебно известен на съда е факта, че към датата на извършване на проверката - 15.03.2016 г. и на издаване на писмената покана – 12.07.2016 г., няма приет нов НРД за 2016 г., поради което, с оглед разпоредбата на чл. 54, ал. 8 от ЗЗО, е приложим действащият до момента НРД за МД 2015 г. Разпоредбата на чл. 54, ал. 9 от ЗЗО дава правомощие на НС на НЗОК да взема решения за допълнение или изменение на изискванията на действащия НРД, но това правомощие е обвързано пряко с въведеното от законодателя особено отлагателно условие в § 45 от ПЗР на ЗИДЗЗО /ДВ, бр. 48 от 2015 г. /, който установява, че до приемането на нови национални рамкови договори по чл. 53, ал. 1 проверките от финансовите инспектори, лекарите-контрольори и лекарите по дентална медицина - контрольори, налагането на санкции и тяхното обжалване се извършват по досегашния ред. Проверките по ал. 1, налагането на санкции и тяхното обжалване, които са започнали до приемане на нови национални рамкови договори по чл. 53, ал. 1, се приключват по досегашния ред. Според чл. 54, ал. 8 от ЗЗО, когато Националният рамков договор за медицинските и съответно за денталните дейности не бъдат приети при условията и в сроковете, определени в този закон, се прилагат действащите до момента НРД. Съгласно чл. 54, ал. 9 от ЗЗО, в изменената му редакция, изм. - ДВ, бр. 98 от 2015 г., в сила от 1.01.2016 г., в случаите по ал. 8, когато промени в действащото законодателство налагат изменение или допълнение на съдържащите се в НРД изисквания по чл. 55, ал. 2, те се определят с решение на Надзорния съвет на НЗОК по предложение на управителя на НЗОК. На основание чл. 54, ал. 9 и чл. 59а, ал. 6 от Закона за здравното осигуряване във връзка с неприемане на Национален рамков договор за медицинските дейности за 2016 г. при условията и в сроковете, определени в ЗЗО, и настъпили промени в действащото законодателство, налагащи изменение и допълнение на съдържащите се в Националния рамков договор за медицинските дейности за 2015 г. изисквания по чл. 55, ал. 2 ЗЗО, Надзорният съвет на НЗОК приема Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. (обн., ДВ, бр. 25 от 31.03.2016 г., в сила от 1.04.2016 г., изм. и доп., бр. 8 от 24.01.2017 г., в сила от 1.01.2017 г.), с което се определят условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска помощ, реда за сключване на договори с тях и други условия по чл. 55, ал. 2, т. 2, 3, 3а, 4, 5, 6, 6а, 6б и 7 ЗЗО. В съответствие с § 2, ал. 2 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. издадено от НС на НЗОК, Националният рамков договор за 2015 г. следва да се прилага, доколкото не е изменен със същото. В Глава ХIV-та на цитираното решение, озаглавена "Условия и ред за контрол по изпълнението на договорите за оказване на медицинска помощ" се въвеждат нови правила и ред за осъществяване на контрол. След анализ на относимата правна уредба, Върховният административен съд приема, че в конкретния случай приложение намира разпоредбата на § 11 от Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. издадено от НС на НЗОК, в която е разписано изключение, като е установено, че в случаите на констатирани нарушения, извършени до 31 март 2016 г. през периода на действие на предходния индивидуален договор с изпълнител на медицинска помощ, на основание § 45 от ЗИД на ЗЗО (ДВ, бр. 48 от 2015 г.) глоби и имуществени санкции се налагат при условията и по реда на ЗЗО и ЗАНН. Конкретният случай попада именно в горната хипотеза, регламентирана в § 11 от решението. В процесната писмената покана на РЗОК - Благоевград нарушенията са извършени преди влизане в сила на решението от 1.04.2016 г. /§ 2, т. 1 от същото/, и приложим към тях е старият ред - по аргумент от § 45 от ПЗР на ЗИДЗЗО /ДВ, бр. 48 от 2015 г. /. Следователно в процесната хипотеза не е приложима процедурата въведена с Решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК и новия ред. Предвид изложеното, Върховният административен съд намира изводите на първоинстанционния съд досежно приложението на материалния закон за правилни и законосъобразни. Възраженията на касатора относно допуснати нарушения при издаване на писмената покана, с оглед приложението на реда по чл. 76а ЗЗО, вместо този по чл. 76б от ЗЗО, са неоснователни. Правилно по съображения, основани на установените по делото факти и на тълкуване на разпоредбите на чл. 76а и чл. 76б от ЗЗО, в решението на АС – Благоевград е прието, че оспорената писмена покана законосъобразно е издадена при условията на чл. 76а от ЗЗО. Производството пред административния орган се е развило и е приключило по реда и при условията на чл. 76а от ЗЗО, тъй като при извършената медицинска проверка са били установени нарушения на нормите на НРД. Ако и след изменението на ЗЗО, обн. в ДВ, бр. 48/27.06.2015 г., конструкцията по чл. 76б от ЗЗО (развиване на административно-наказателно производство като условие за издаване на писмена покана) да обхваща в приложното си поле вече не само нарушенията по ЗЗО, а и тези по НРД, то процедурата по чл. 76б от ЗЗО е неприложима в случая предвид уредбата в § 45 от ПЗР на ЗИД на ЗЗО (обн. в ДВ, бр. 48/27.06.2015 г.), съгласно която до приемането на нови национални рамкови договори по чл. 53, ал. 1 от ЗЗО за заварени случаи се прилага старият ред. В случая касационният жалбоподател не е оборил констатираните от проверяващия екип нарушения. Съдът е обсъдил в тази връзка правния характер на диагностично-лечебният алгоритъм по съответните клинични пътеки и истории на заболявания, критериите и изискванията за дехоспитализация и последваща хоспитализация. По отношение на установеното, в частта по т. 1 от констативния протокол от 7.06.2016 г., касаторът не оспорва допуснатото нарушение във връзка с хоспитализация на лице по КП без индикации за хоспитализация за провеждане на лечение съгласно Приложение № 16 към НРД 2015 за МД. Обосновани са изводите на първоинстанционния съд досежно констатациите при извършената медицинска проверка, съобразно които в посочените три случая /т. 15, 16 и 18 от констативния протокол от 7.06.2016 г. / един ден след дехоспитализацията по КП № 7 пациентите са хоспитализирани по КП № 205 "Гръбначни и гръбначно – мозъчни оперативни интервенции" и № 204 "Периферни и черепно – мозъчни нерви /екстракраниална част/ - оперативно лечение" за оперативна интервенция при доказана диагноза в хода на лечението по първата клинична пътека, налагаща оперативно лечение. Именно неизпълнението на алгоритъма на клинична пътека и неспазени критерии за хоспитализация по клинични пътеки е обосновало правомощието на директора на РЗОК - Благоевград да удържи неоснователно платените по тях суми. Неоснователно получени суми по смисъла на чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО са не само тези суми, които са платени от НЗОК на лечебното заведение за погрешно, недостатъчно или излишно болнично лечение, но всички суми, които НЗОК е заплатила на лечебното заведение при липса на направена от него престация, т. е. при липса на изпълнение на поетото с договора задължение за болнична медицинска помощ по клинична пътека. В конкретните случаи получените плащания по КП № 7 са без правно основание, с оглед правилото на чл. 14 от Приложение № 2Б към чл. 2 на ПМС № 57/16.03.2015 г., в което е установено, че се заплаща само хирургичната КП /в случая КП № 204 и № 205/, а заплатените от касата суми подлежат на възстановяване съгласно чл. 76а ЗЗО. В първоинстанционното производство не са допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Тежестта на доказване в процеса е разпределена съобразно доводите и възраженията на страните, като им е дадена възможност да ангажират доказателства в подкрепа на представените становища. Решението е постановено след обсъждане на всички доводи и възражения, направени в хода на съдебния процес, както и на събраните доказателства, като са изложени аргументи, мотивиращи изводите на съдебния състав относно приложимия закон. С оглед на изложеното настоящият състав намира, че решението в обжалваната част е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во АПК, Върховният административен съд - шесто отделение,