Решение № 5458 от 2.05.2017 г. на ВАС по адм. д. № 5758/2016 г.

Решение № 5458 от 2.05.2017 г. на ВАС по адм. д. № 5758/2016 г., VI о., докладчик съдията Георги Георгиев Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл. 76а от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по касационна жалба от директора на Районна здравно осигурителна каса гр. Т. против решение № 30 от 08.04.2016 г. на Административен съд Т. по адм. дело № 215/2015 г. С него се отменя писмена покана с изх. № 29-02-534/02.12.2015 г. на директора на РЗОК гр. Т. С нея се разпорежда възстановяване от "МБАЛ Т." АД, с адрес на управление гр. Т., представлявано от изпълнителен директор на суми, получени без правно основание в общ размер на 1650 лева, издадена на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО от директора на РЗОК гр. Т. Поддържат се доводи за неправилност на решението, вследствие необоснованост, нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила - отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК, поради което се иска отмяната му. Ответникът, "МБАЛ Т." АД гр. Т. не се представлява и не взема становище по жалбата. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховен административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и разгледана по същество за основателна по следните съображения: Производството пред административния съд е по реда на чл. 76а, ал. 4 ЗЗО и е образувано по жалба от изпълнителния директор на "МБАЛ Т." АД срещу цитираната писмена покана. С нея се постановява възстановяване на суми по пет истории на заболяване /ИЗ/ при които има нарушение на ЗЗО, клаузите на индивидуалния договор и разпоредбите на НРД за 2015 г. и на диагностично лечебния алгоритъм на клинична пътека 244. Съдът е разгледал по същество жалбата, която приел за основателна и отменил издадената писмена покана. Приел е за установено от доказателствата по приложената преписка, че в описаните в оспорената покана пет случая административният орган е извел необосновани изводи за неспазване на условията за оказване на медицинска помощ, единствено въз основа на констатациите, че и за петте случая не са налице данни за състояние, което да е било диагностицирано и лекувано преди това в лечебно заведение за болнична помощ и което да съответства на някоя от диагнозите, посочени в блок "Кодове на болести по МКБ-10 на КП № 244. При анализ на ДЛА на КП 244, на нормите на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, разпоредбите на НРД за МД за 2015 г. е изведен извод за нарушение на материалния закон при издаване на писмената покана поради което същата е отменена изцяло. Решението е постановено при съществено нарушение на съдопроизводствените правила - отменително основание по чл. 209, т. 3 АПК, посочено е в касационната жалба като касационно основание, поради което решението следва да бъде отменено. При разглеждане на жалбата по същество съдът е следвало да укаже на страните или сам служебно на основание чл. 171, ал. 2 АПК на назначи съдебно медицинска експертиза със задача да установи факти по делото, които са от съществено значение за правилното му решаване и не са във възможностите на съда да извърши сам констатациите за това. Задачата е следвало да установи по отношение на спорните пет случая, описани в писмената покана какви са фактите по извършените медицински дейности, описани в ПП, какви медицински критерии и стъпки съставляват тези факти съгласно алгоритъма на клиничните пътеки и ако са налице пропуски в медицинската дейност в какво се изразяват тези пропуски, съгласно медицинските стандарти за лечение. Едва след установяване на тези факти съдът следва да приложи материалния закон и да изведе правните си изводи. В настоящият случай е прието, че от фактическа страна фактите са безспорни в смисъла на констатациите в писмената покана, но неправилно е приложен материалният закон от административният орган. Произнасянето по приложимото материално право без установяването на фактите по случая също е нарушение на съдопроизводствените правила. Спорът между страните се изразява в оспорване на фактически и правни констатации с употреба на медицинска терминология, която следва да бъде преценена от медицинска експертиза в заключението на която от медицински аспект фактите и понятията следва да бъдат установени еднозначно, след което съдът да изгради своите фактически и правни изводи. Този правно логически процес в обжалваното решение е нарушен поради което решението следва да бъде отменено и делото следва да бъде върнато за ново разглеждане от друг състав на същия съд при спазване на мотивите на настоящето решение. Воден от горното и на основание чл. 222, ал. 2 АПК Върховен административен съд шесто отделение