Решение № 1412 от 4.02.2019 г. на ВАС по адм. д. № 92/2018 г.

Решение № 1412 от 4.02.2019 г. на ВАС по адм. д. № 92/2018 г., VI о., докладчик председателят Николай Гунчев Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административно-процесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на "УМБАЛ Д. М." ЕООД, ЕИК *********, седалище и адрес на управление гр. Б., кв. "В.", ул. "А. С." .№..., представлявано от управителя д-р Д. Боздукова, подадена чрез пълномощника адвокат Е. Кокаларова, против решение № 1754 от 30.10.2017 г., постановено по административно дело № 2149/2017 г. по описа на Административен съд – Б., с което е: 1) отхвърлена жалбата на дружеството против заповед № РД-25-1112/05.07.2017 г. на директора на РЗОК (Районна здравноосигурителна каса) – Б.; 2) УМБАЛ "Д. М." ЕООД е осъдено да заплати на РЗОК - Б. сумата от 412 лв. деловодни разноски за юрисконсултско възнаграждение. Развитите съображения от касаторовия повереник са за неправилност на атакувания съдебен акт и са относими към отменителните основания по чл. 209, т. 3 от АПК – нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Исканията са за отмяна на решението и на потвърдената с него заповед на директора на РЗОК – Б. и присъждане на понесените съдебно-деловодни разноски. Ответникът по касация - директорът на Районна здравноосигурителна каса - Б., в писмен отговор, подаден от процесуалния представител старши юрисконсулт Е. Кръстева, изразява становище за неоснователност на касационната жалба и правилност на оспореното с нея съдебно решение, поради което моли жалбата да се отхвърли, а решението да се потвърди. Претендира и присъждане на юрисконсултско възнаграждение. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба и предлага решението на първоинстанционния съд да бъде потвърдено. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за които оспореното с нея решение е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира за установено следното: С процесната заповед от 05.07.2017 г., предмет на съдебен контрол в първоинстанционното производство, на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение Д. М." ЕООД са наложени 5 санкции в общ размер от 2 600, 00 лв. – 5 финансови неустойки за нарушения на условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3, т. 5 и т. 7 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) и нарушение на чл. 202, ал. 1, т. 1 и чл. 208 във връзка с чл. 263, ал. 3, както и чл. 231 и чл. 238, т. 2 във връзка с чл. 265, ал. 3 от решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на Надзорния съвет на Националната здравноосигурителна каса (НС на НЗОК) и чл. 31, т. 5 от НРД за медицинските дейности за 2015 г. Със заповедта са приети за повторни нарушенията от т. 1 до т. 4 – пациентите неправомерно са заплатили суми за медицински услуги, за всяко от които е наложена финансова неустойка в размер на 600, 00 лв., а за извършено за първи път нарушението по т. 5 – нарушение при работа с първичен медицински документ, за което наложената финансова неустойка е в размер на 200, 00 лв. В развилото се съдебно производство по реда на чл. 145 и следв. от АПК във връзка с чл. 76, ал. 3 и следв. от ЗЗО от фактическа страна е установено, че между НЗОК, представлявана от директора на РЗОК – Б., като възложител и "Многопрофилна болница за активно лечение Д. М." ЕООД, като изпълнител, е сключен договор № 020903 от 24.02.2015 г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, като към същия е подписано и допълнително споразумение № 72 от 19.05.2016 г. Със заповед № РД-25-542 от 29.03.2017 г. е наредено извършване на финансова проверка на "МБАЛ Д. М." ЕООД на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 72, ал. 3 от ЗЗО от директора на РЗОК - Б., със срок на проверката до 31.05.2017 г., вид и обхват на проверката – тематична, с поставени задачи. Проверката е извършена на 26.05.2017 г. и на 30.05.2017 г. от определените контрольори от отдел "ДКИОД" в РЗОК – Б. - финансови инспектори, като резултатите от същата са обективирани в констативен протокол № 740/31.05.2017 г. и са установени следните нарушения: 1. По клинична пътека (КП) № 72 "Ендоскопско и медикаментозно лечение и остро кървене от гастроинтестиналния тракт" е констатирано неправомерно изискано от лечебното заведение доплащане при лечението на ЗОЛ (здравноосигурено лице) А. Телалев, хоспитализиран с история на заболяване (ИЗ) № 11253/25.11.2016 г., като се касае за сума от 242, 00 лева неправомерно изискана според административния орган като доплащане за допълнителен помощен персонал; 2. По КП № 72 "Ендоскопско и медикаментозно лечение и остро кървене от гастроинтестиналния тракт" е констатирано неправомерно изискано от лечебното заведение доплащане при лечението на ЗОЛ Е. Палаханска, хоспитализирана с ИЗ № 11326/28.11.2016 г. Касае се за сума от 169, 40 лева, неправомерно изискана според административния орган като доплащане за допълнителен помощен персонал; 3. По КП № 74 "Диагностика и лечение на заболявания на Хепатобилиарната система, панкреаса и перитонеума", включена в договора и заплатена от НЗОК, е констатирано неправомерно изискано от лечебното заведение доплащане при лечението на ЗОЛ М. Зотева (погрешно посочена в заповедта и в първоинстанционното решение като М. Златева), хоспитализирана с ИЗ № 11859/13.12.2016 г. Касае се за сума от 370, 00 лева, неправомерно изискана според административния орган като доплащане за допълнителен помощен персонал; 4. По КП № 72 "Ендоскопско и медикаментозно лечение и остро кървене от гастроинтестиналния тракт" е констатирано неправомерно изискано от лечебното заведение доплащане при лечението на ЗОЛ Й. Коева, хоспитализирана с ИЗ № 11877/14.12.2016 г. Касае се за сума от 200, 00 лева, неправомерно изискана според административния орган като доплащане за допълнителен помощен персонал; 5. По КП № 145 "Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи" е констатирано нарушение при работа с първичен медицински документ – придружаващите заболявания "Есенциална хипертония", "Неинсулинозависим захарен диабет" и "Последици от мозъчен инфаркт", отразени в амбулаторен лист № 6805/12.12.2016 г., не са били вписани в блок "Преминал през стационара пациент" - част 4 на направление за хоспитализация - приложение № 1 към решение № РД–НС–04–24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК. "УМБАЛ Д. М." ЕООД не е депозирало по реда на чл. 74, ал. 4 от ЗЗО пред управителя на НЗОК, съответно пред директора на РЗОК, с когото е сключило договор, писмено становище с възражения по направените от проверяващите длъжностни лица констатации в 7-дневен срок от връчването на протокола. Поради това не е била сформирана арбитражна комисия по решение № РД-НС-04-24-1/29.03.2016 г. на НС на НЗОК на основание чл. 20, ал. 1, т. 2, и чл. 75, ал. 1 от ЗЗО. Правилно първоинстанционният съд е приел, че след като болничното заведение не е възразило срещу констатациите на проверяващите финансови контрольори, те не подлежат на последваща преценка по административен ред пред арбитражна комисия по чл. 75, ал. 1 от ЗЗО и това съгласно чл. 74, ал. 5 от ЗЗО оправомощава директора на РЗОК - Б. да издаде заповед, с която да наложи санкции. За да не уважи жалбата срещу тази заповед съдът е аргументирал теза за нейната законосъобразност, като издадена от компетентен орган, в законоустановената форма, при спазване на административнопроизводствените правила и правилно приложение на материалния закон. Касационната инстанция споделя решаващия извод на Бургаския административен съд само по отношение на първото от визираните със заповедта нарушения, по следните съображения: При лечението на пациентите с истории на заболяванията №№ 11253, 11326, 11859 и 11877 "УМБАЛ Д. М." ЕООД действително е поискала доплащане от здравноосигурените лица на допълнителна услуга "допълнителен помощен персонал", което е прието за неправомерно доплащане от страна на ЗОЛ по клинични пътеки, довело до налагане на санкции "финансова неустойка" в размер на по 600, 00 лв. по т. 1 – т. 4 с обсъжданата заповед от 05.07.2017 г. В заповедта е посочено, че съгласно решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК, НЗОК заплаща за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения, извършените медицински дейности по КП, лекарствена терапия и услуги, включващи професионални грижи и диетично хранене, предоставени на пациента по време на неговата хоспитализация, както и медико-диагностични изследвания, медицински процедури и прегледи, необходими за удостоверяване на необходимостта от хоспитализация. Допълнено е, че изпълнителите на медицинска помощ са задължават да не изискват плащане или доплащане от ЗОЛ за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената сума, с изключение на консумативи за определени КП, в които изрично е посочено, като в конкретния случай за спорните четири ИЗ приложените декларации на пациентите не доказват доброволен избор от тяхна страна. По делото има приложени 4 броя декларации от А. Телалев, Й. Неновска, М. Зотева и Е. Палаханска за информирано съгласие за заплащане на платените медицински и допълнителни услуги в "УМБАЛ Д. М." - Б., като в тях изрично е посочено, че пациентите декларират, че са запознати с цените на платените медицински и допълнителни услуги в лечебното заведение и съответно осъществяват правото си на избор на посочените платени медицински и допълнителни услуги. В декларациите на Й. Неновска, М. Зотева и Е. Палаханска под т. 1 е посочено "избираемо доплащане на допълнителен персонал – 24. 20 лв. ", като декларациите са подписани съответно от пациента или негов законен представител, както и от длъжностно лице към болницата, с посочена дата и цена на услугите. В декларацията, подписана от ЗОЛ А. Телалев, липсва обаче посочена допълнителна услуга – допълнителен помощен персонал. Съгласно чл. 24а, ал. 1, т. 3 от Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ (ДВ, бр. 22 от 2016 г., в сила от 01.04.2016 г.), по време на своя престой в лечебно заведение, сключило договор с НЗОК за оказване на болнична помощ, здравноосигурените лица имат право срещу заплащане да получат допълнително поискани услуги, включващи и допълнителен помощен персонал. Съгласно ал. 3 на чл. 24а от същата наредба лечебните заведения имат право да предоставят срещу заплащане допълнително поискани услуги, свързани с осигуряване на допълнителен помощен персонал, само в случай, че са осигурили необходимите общи грижи за пациентите и поисканите услуги се различават от тях. В случая административният орган твърди, че не е била налице нужда от допълнителен персонал за отделните ИЗ, но не е представил доказателства за направените твърдения съгласно нормативните изисквания на чл. 170, ал. 1 от АПК, че същият следва да установи съществуването на фактическите основания, посочени в оспорения административен акт. Съгласно чл. 24б от наредбата допълнително поисканите услуги по чл. 24а, ал. 1, т. 1 и 2 се заявяват писмено от пациента, който декларира, че е направил своя избор след представяне на ценоразписа на услугите, което условие е изпълнено за три от случаите, за които неправомерно е наложена санкция "финансова неустойка" по т. 2, т. 3 и т. 4 от заповед № РД-25-1112 от 05.07.2017 г. на директора на РЗОК – Б.. С. неправилно първоинстанционният съд е отхвърлил жалбата на "УМБАЛ Д. М." ЕООД - Б. срещу заповед № РД-25-1112 от 05.07.2017 г. на директора на РЗОК – Б. в частта по т. 2, т. 3 и т. 4 за налагане на основание чл. 263, ал. 4 от решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК на санкции "финансова неустойка" в размер на по 600 лв. за нарушения на чл. 31, т. 5 от НРД за медицинските дейности за 2015 г. По отношение обаче на пациента А. Телалев, тъй като в декларацията, подписана от него, липсва изричното му съгласие за предоставяне на услуга "допълнителен помощен персонал", а лицето е заплатило за такава, видно от подробна справка от ИЗ № 11253/2016 г., сумата от 242, 00 лв., наложената санкция е законосъобразна, и съответно жалбата на лечебното заведение срещу заповедта в тази й част правилно е била отхвърлена от съда. Със цитираната в процесната заповед предходна такава за налагане на санкции № 857 от 25.07.2016 г., влязла в сила на 12.08.2016 г., издадена също от директора на РЗОК – Б., е наложена на "УМБАЛ Д. М." ЕООД санкция "финансова неустойка" в размер на 200, 00 лв. на основание чл. 263, ал. 3 от решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК за предходно нарушение от страна на лечебното заведение. Причината, обусловила налагане на предходната санкция е, че изпълнителят на медицинска помощ е изискал доплащане от осигурено лице за видове медицинска дейност, която е заплатена от НЗОК, извън предвидената, с изключение на консумативи за определени КП, в които изрично е посочено съгласно чл. 31, т. 5 от НРД за МД за 2015 г. Макар и нарушението да е било във връзка със заплатена сума за леглоден – подобрени битови условия, "УМБАЛ Д. М." ЕООД е изпълнила състава на една й съща норма, а имено е изискала доплащане от ЗОЛ за дейност, която е заплатена от НЗОК, съгласно чл. 31, т. 5 от НРД за МД за 2015 г. Ето защо законосъобразно административният орган, като е налагал санкцията по т. 1 от заповед № РД-25-1112 от 05.07.2017 г., е приел, че нарушението е извършено в условията на "повторност" съгласно § 1, т. 16 от ДР на ЗЗО, тъй като в конкретния случай е извършено в едногодишен срок след влизането в сила на наказателното постановление, с което на нарушителя е било наложено наказание за същото нарушение. Относно констатираното нарушение по т. 5 от процесната заповед настоящият съдебен състав приема, че санкцията "финансова неустойка" в размер на 200, 00 лв., наложена на основание чл. 265, ал. 3 от решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК за нарушение на чл. 231 и чл. 238, т. 2 от същото, е незаконосъобразна. Съгласно цитираното решение регистрационните и медицинските данни в документа относно приемането за хоспитализация и болничното лечение на ЗОЛ се попълват от лечебното заведение, като първият екземпляр на документа се изпраща заедно с финансовите отчетни документи в РЗОК, а вторият остава на съхранение в лечебното заведение. Действително е констатирана неточност при работата с първичен медицински документ – "Направление за хоспитализация" към ИЗ № 11882 на ЗОЛ М. Гавраилова. Съгласно чл. 238 от това решение "Направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури" (бл. МЗ–НЗОК № 7), "Медицинско направление за клинични процедури/амбулаторни процедури" (бл. МЗ–НЗОК № 8) и "Медицинско направление за провеждане на клинични процедури/амбулаторни процедури" (бл. МЗ–НЗОК № 8 А), се изготвят съгласно изискванията и реквизитите, посочени в приложение № 1. С. У. за попълване на направление за хоспитализация/лечение по амбулаторни процедури от приложение № 1 към решението на НС на НЗОК и конкретно от част IV – "Данни, попълвани при изписване на преминал през стационара/ЛЗ за извънболнична помощ с легла пациент" е видно, че при "придружаващи заболявания и усложнения – на трите реда се вписват съответните състояния съобразно правилата за кодиране, като се поставя и допълнителен код, когато се изисква съобразно правилата за кодиране, обозначен с * в МКБ 10". От сравнителен анализ за изискванията за попълване на другите блокове, които са част от направлението за хоспитализация, прави впечатление, че за някои от тях фигурира думата "задължително се вписва" определени данни при отчитане на КП. За блок "придружаващи заболявания и усложнения" липсва задължителност за попълването, което води на заключението, че пропускът е формален и несъществен, поради обстоятелството, че в останалата си част направлението за хоспитализация е попълнено надлежно, а съпътстващите заболявания са видни от амбулаторния лист и от епикризата, издадена на ЗОЛ. В конкретния случай направление за хоспитализация № 11882 от 12.12.2016 г. е попълнено съгласно изискванията на приложение № 1 и решение № РД-НС-04-24-1 от 29.03.2016 г. на НС на НЗОК, като липсата на посочени придружаващи заболявания поради своята маловажност не следва да води до налагане на санкция "финансова неустойка". По изложените съображения съдебното решение в частта, в която е отхвърлена жалбата на "УМБАЛ Д. М." ЕООД по т. 2, т. 3, т. 4 и т. 5 от заповед за налагане на санкции № РД-25-1112 от 05.07.2017 г. на директора на РЗОК – Б., следва да бъде отменено като неправилно и вместо него да бъде постановено друго, с което подадената първоначална жалба от лечебното заведение срещу тази част на заповедта се уважи като основателна, а в останалата си част проверяваният съдебен акт като валиден, допустим и правилен трябва да бъде оставен в сила. При този изход на спора неоснователно се явява искането на ответника по касация за присъждане на юрисконсултско възнаграждение, а акцесорната касаторова претенция за присъждане на сторените деловодни разноски е основателна в частта за внесената държавна такса, от която на репариране по съразмерност подлежи сумата от 20 лв. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2 от АПК, Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение,