Решение № 3348 от 11.03.2013 г. на ВАС по адм. д. № 15062/2012 г.

Решение № 3348 от 11.03.2013 г. на ВАС по адм. д. № 15062/2012 г., VI о., докладчик председателят Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационна жалба на лечебното заведение МБАЛ "Света Петка" АД, гр. Видин, подадена от неговия изпълнителен директор д-р Цветан Иванов Василев, срещу решение № 101 от 25.10.2012 г. по адм. дело № 197/2012 г. на Административен съд - гр. Видин.

Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество, е основателна, но по съображения, различни от изложените в нея.

I. От данните по делото е видно, че:

1. МБАЛ "Света Петка" - гр. Видин и Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) са сключили договори № РД-29-05-0251 от 02.03.2011 г. и № РД-29-05-0251 от 14.02.2012 г. за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки (КП), изброени в чл. 1 на всеки от договорите, сред които КП № 31 "Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт" и КП № 90 "Хронична обструктивна белодробна болест - остра екзацербация".

1. Със заповед № РД-09-101 от 06.04.2012 г. директорът на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Видин е наредил да бъде извършена медицинска проверка по изпълнение на индивидуални договори № РД-29-05-0251 от 02.03.2011 г. и № РД-29-05-0251 от 14.02.2012 г., но от направеното в заповедта уточнение "проверката да обхване периода на НРД 2011 г. за медицинските дейности" и поставената задача "проверка на отчетена в РЗОК - Видин дейност по КП, съгласно ЗЗО, НРД 2011 г. за медицински дейности и приложение № 18 към него" може да бъде направен изводът, че с посочената заповед е разпоредена проверка по изпълнението на договор № РД-29-05-0251 от 02.03.2011 г.

Такава проверка е била извършена на същата дата - 06.04.2012 г. - и за резултатите от нея са изготвени констативен протокол без номер и протокол за неоснователно получени суми № 81 от 06.04.2012 г.

1. В т. 3 и 4 на констативния протокол, изготвилите го лекари - контрольори са вписали следните свои констатации:

"3. С първичен медицински документ "Направление за хоспитализация" (бл. МЗ-НЗОК № 7) в РЗОК - Видин е отчетена дейност по КП № 90 "Хронична обструктивна белодробна болест - остра екзацербация", оказана от МБАЛ "Света Петка" на ЗЗОЛ Иванка Йоткова Петкова с ЕГН (...). Пациентът е хоспитализиран за лечение по КП на дата 13.04.2011 г., ИЗ № 3936/2011 г. и е дехоспитализиран на дата 20.04.2011 г. с основна диагноза "Хронична белодробна болест с обостряне", с код по МКБ J44.1. По документи болният е пролежал в ЛЗБП 7 дни. На дата 19.04.2011 г. (по време на хоспитализацията на лицето) в извънболничната медицинска помощ е извършен и отчетен консултативен преглед от д-р (...), личен лекар на пациента (...), документиран в амбулаторен лист № 1915 от 19.04.2012 г. (вероятно е допусната техническа грешка при изписването на годината). На същата дата е предписан и лекарствения продукт (...), което е документирано в "Рецептурна книжка на хронично болния" и е потвърдено с декларация от Иванка Йоткова Петкова. В случая ИБМП не е спазил задължителния минимален болничен престой, който по КП 90 е 7 дни и реално е дехоспитализирал пациента с един ден по-рано на дата 19.04.2012 г. (и тук вероятно е допусната техническа грешка при изписването на годината), а в НХ е отразил дата 20.04.2012 г. (също техническа грешка при изписването на годината). Констатираното е в нарушение на чл. 170 и чл. 176, т. 1 от НРД 2011 за медицинските дейности."

"4. С първичен медицински документ "Направление за хоспитализация" (бл. МЗ-НЗОК № 7) в РЗОК - Видин е отчетена дейност по КП № 31 "Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт", оказана от МБАЛ "Света Петка" на ЗЗОЛ Петър Людмилов Сокачев, с ЕГН (...). Пациентът е хоспитализиран за лечение по КП 31 на дата 11.04.2011 г., ИЗ 3826/2011 г. и е дехоспитализиран на дата 14.04.2011 г. с основна диагноза "вътрешни хемороиди с усложнение" с код по МКБ I84.1. По документи болният е пролежал в ЛЗБП 3 дни. От приложения амбулаторен лист № 1748 от 12.04.2011 г., издаден от д-р (...), личен лекар на пациента, е видно, че на дата 12.04.2011 г. (по време на хоспитализацията на лицето в МБАЛ) ОПЛ е извършил и документирал консултативен преглед на ЗЗОЛ по повод оплаквания от недостиг на въздух и лесна уморяемост. Личният лекар е предписал лекарствения продукт (...), което е документирано и в "Рецептурна книжка на хронично болния". Документираното в АЛ и РК е отразено и в писмена декларация от Петър Людмилов, в която той декларира, че на дата 12.04.2012 г. (вероятно и тук е допусната техническа грешка при изписването на годината) е бил на преглед при д-р (...), при който са му назначени и изследвания, които е направил на дата 13.04.2011 г. (приложен фиш от кл. лаборатория). В случая не е спазено изискването на чл. 7, т. 4, предложение първо от приложение № 13 към чл. 3 от ПМС № 304 от 17.12.2010 г. - МБАЛ "Света Петка" не е изпълнила едно от задълженията си, а именно: осигуряване на пациентите на непрекъснатост на болничната помощ и грижи."

1. По тези констатации изпълнителният директор на МБАЛ "Света Петка" е направил следните възражения в писмо изх. № 1053 от 11.04.2012 г. (вх. на РЗОК № 29-02-173 от 12.04.2012 г.):

"2. Относно КП № 90 (...):

Пациентката постъпва на лечение в ПФО на 13.04.2011 г. с направление, издадено от ОПЛ д-р (...). От направеното ксерокопие на рецептурна книжка в Историята на заболяване е видно, че болната приема кардиологична терапия. Срещу подпис в информираното съгласие и направлението за хоспитализация лицето (...) декларира, че е запозната с предстоящите процедури, в това число и с техния брой и продължителността на лечение. За решението си да посети личния лекар за изписване на медикаментите пациентката не е уведомила персонала в отделението. Факт е, че личният лекар я изпраща на болнично лечение, на 19.04.2011 г. отразява първичен преглед, без да изиска епикриза и информация как е приключило лечението (няма данни за това в амбулаторния лист на ОПЛ). Пациентката не е напускала лечебното заведение, защото на 20.04.2011 г. са й направени контролни изследвания (...) и чак след това е изписана. В декларацията си пациентката декларира, че на 19.04.2011 г. е била в кабинета на д-р (...), но не съобщава, че не е напуснала болницата и че на следващия ден са й направени изследвания в МБАЛ - Видин, след което е изписана. Медикаменти за хронично заболяване могат да бъдат изписани и на хоспитализирано лице, ако някой от двете страни - пациент и личен лекар - е изявил желание и проявил отговорност да пита за това, което ще коства на болницата и цената на клиничната пътека при изпълнени пълен обем изследвания, проведено лечение и постигнат резултат - подобрение. В цитирания случай некоректно е отношението на пациентката и общопрактикуващия лекар, а не на МБАЛ "Света Петка"."

"3. Относно КП № 31 (...):

Пациентът е насочен от личния си лекар д-р (...) на 07.04.2011 г. за стационарно лечение с анамнестични данни за "3-месечно периодично кървене в края на дефекацията" и "поради изчерпани възможности в доболничната помощ". На 11.04. е приет във II вътрешно отделение (...) Осъществени са фиброколоноскопия с данни за полип на сигмата, ехо на коремни органи, пълен обем лабораторни изследвания поради придружаващите заболявания (...) Има двукратно изследвана кръвна захар на 11.04. и 12.04.2011 г. На същия ден - 12.04.2011 г. пациентът посещава личния си лекар в 14.57 часа, без да уведоми, че напуска отделението, за да осъществи диспансерен преглед във връзка с диабета. В 18.00 часа на същия ден в МБАЛ "Св. Петка" на лицето е изследвана кръвна захар, отразена в ИЗ. В собственоръчно написаната от пациента декларация, предоставена ни от РЗОК, фигурира, че в същия ден той е посетил личния си лекар, но не декларира това, което му е направено в болницата, което е некоректно от страна на пациента. Няма отразено и в амбулаторния лист от общопрактикуващия лекар коментар от проведеното лечение, за което д-р (...) го е изпратила. Няма коментар на епикриза, която ОПЛ е длъжен да изиска, след като пациентът е изпратен в болнично заведение. (...)"

1. В мотивите на оспорената от лечебното заведение писмена покана № 38 от 27.04.2012 г. директорът на РЗОК е посочил като фактическо основание за нейното издаване: "За това, че пациента по време на болничното лечение е посетил лекар в доболничната помощ. Към преписката е приложена и декларация на пациентката, с която същата декларира, че на дата (...) е посетил личния си лекар." (цитатът е дословен).

II. С посоченото по-горе решение Видинският административен съд е отхвърлил жалбата на МБАЛ "Света Петка" срещу тази писмена покана. За да постанови този резултат, съдът е приел, че:

1. "Според чл. 76а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил суми без правно основание (...), той е длъжен да възстанови тези суми. Законът не дава дефиниция кога липсва правно основание, поради което следва да се преценява изпълнението на клаузите по индивидуалния договор и изискванията на съответния НРД. От своя страна и чл. 195 НРДМД 2011 г. (отм.) визира, че при отчетена и заплатена клинична пътека, когато не е изпълнен алгоритъмът на клиничната пътека, липсват индикации за хоспитализация, както и при неизпълнени критерии за дехоспитализация, директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми. Следователно, следва да се приеме, че "липса на правно основание" има тогава, когато е налице погрешно, недостатъчно или излишно лечение."

1. "Доколкото в тях (в писмената покана и констативния протокол, послужил като основание за издаването й) е направено пълно, точно и ясно описание на допуснатите нарушения, т. е. на необходимите и достатъчни релевантни юридически факти, породили правото на административния орган да издаде процесната покана, то не е налице липса на мотиви, която да затрудни или възпрепятства правото на защита на жалбоподателя."

1. "По отношение на т. 3 от поканата са описани от фактическа страна допуснатите нарушения - неспазване на задължителния минимален болничен престой, който по КП № 90 е седем дни, като е посочена и правната им квалификация (чл. 170 и чл. 176, т. 1 от НРДМД 2011 (отм.)). По отношение т. 4 също е описано нарушението, изразяващо се в неосигуряване на пациента на непрекъснатост на болничната помощ и грижи, представляващо нарушение на разпоредбата, установена в чл. 7, т. 4 от Приложение № 13 към чл. 3 от ПМС № 304/17.12.2010 г."

В мотивите към оспореното решение Видинският административен съд е изложил аргументи, които според него обосновават крайния извод за неоснователност за законосъобразност на писмената покана.

III. Настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че в процесния случай изразеното от видинския административен съд становище не може да бъде споделено.

Не се спори между страните, че отношенията между тях през 2011 г. са установени и регламентирани с договор № РД-29-05-0251 от 02.03.2011 г. А според чл. 20а, ал. 1 от Закона за задълженията и договорите договорите имат сила на закон за тези, които са ги сключили. Следователно приложимите закони в отношенията между МБАЛ "Света Петка" и НЗОК/РЗОК са Законът за здравното осигуряване, НРДМД за 2011 г. и договор № РД-29-05-0251 от 02.03.2011 г.

Според чл. 76а, ал. 1 ЗЗО изпълнителят е длъжен да възстанови сумите, които е получил без правно основание. В съдебната практика и правната теория единодушно се приема, че под основание за престиране се има предвид правна връзка, правно отношение, което да оправдае получаването на престацията. Правната връзка в случая е правоотношението между МБАЛ "Света Петка" и НЗОК, възникнало от договора между тях за оказване на болнична медицинска помощ през 2011 г. В това правоотношение и двете страни имат насрещни права и задължения - лечебното заведение е поело задължение да оказва болнична медицинска помощ по изброените в чл. 1 от договор № РД-29-05-0251 от 02.03.2011 г. клинични пътеки, а НЗОК е поела задължението да заплаща оказаната от МБАЛ "Света Петка" болнична медицинска помощ. Престацията е това, което трябва да се направи, за да бъде изпълнено поетото задължение. Затова престацията на лечебното заведение е осъществената от него болнична медицинска помощ по съответните клинични пътеки, а престацията на НЗОК е плащането по тези клинични пътеки. Затова неоснователно получени суми по смисъла на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО са не само тези суми, които са платени от НЗОК на лечебното заведение за погрешно, недостатъчно или излишно болнично лечение (според тълкуването на чл. 195 НРДМД за 2011 г., направено от ВдАС - виж по-горе т. II. 1), но всички суми, които НЗОК е заплатила на лечебното заведение при липса на направена от него престация, т. е. при липса на изпълнение на поетото с договора задължение за болнична медицинска помощ по клинична пътека. Това изпълнение трябва да е пълно, т. е. клиничната пътека, по която е направено плащане, трябва да е завършена. Това МБАЛ "Света Петка" и НЗОК са уговорили изрично с чл. 21, ал. 3, изречение първо на договор № РД-29-05-0251 от 02.03.2011 г. така: "Националната здравноосигурителна каса не заплаща случаите, в които не (са) спазени условията за завършена КП по смисъла на § 1, т. 2 от Допълнителните разпоредби на НРД 2011 за медицинските дейности." А един от критериите в § 1, т. 2 ДР на НРДМД 2011 г. за завършена клинична пътека (независимо дали тя е хирургична или е терапевтична) е да е бил спазен задължителният минимален болничен престой, посочен в съответната КП.

Доказателство за продължителността на болничния престой са данните в медицинската документация. Медицинските документи са официални писмени документи, защото са издадени от длъжностно лице - лекуващ лекар, началник или завеждащ отделение или клиника и т. н. - в кръга на службата му по установените форма и ред (чл. 179, ал. 1 ГПК във връзка с чл. 144 АПК). Поради това медицинските документи съставляват доказателства за извършените от изготвилото ги длъжностно лице (или от изготвилите ги длъжностни лица) действия, както и за действията, извършени пред него (или пред тях). За да бъде отстранена тази тяхна доказателствена сила, медицинските документи трябва да бъдат опровергани, което означава, че трябва да бъде доказана тяхната невярност. Неверни са документите, които не са автентични и/или които са неистински (защото са с невярно съдържание). Това означава, че за да бъде опроверган един автентичен официален документ, трябва да бъде доказано, че той е неистински, т. е. че отразеното в него (неговото съдържание) е невярно. В съдебното производство това доказване се осъществява чрез сравняване с други безспорни документи, чрез разпит на свидетели или чрез вещи лица - чл. 194, ал. 1 ГПК във връзка с чл. 144 АПК.

Същественият въпрос е дали административните органи имат призната от закона възможност да обявят официален документ за неистински.

Настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че на този въпрос следва да бъде даден позитивен отговор, въпреки липсата на правна норма в позитивното българско право, която да предоставя на административните органи такова правомощие (сравни обаче съдебната практика по чл. 124, ал. 2 във връзка с чл. 122, ал. 1, т. 3 ДОПК и тази по чл. 99, ал. 1, т. 2 КСО). В съдебното производство по оспорване на издадения в тази връзка административен акт, в тежест на административния орган е да докаже неистинността на документа, за който при издаването на оспорения акт е приел, че е неистински. Поради това свое становище настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че в процесния случай в тежест на директора на РЗОК е било да докаже, че медицинската документация, въз основа на която МБАЛ "Света Петка" е поискала и реално е получила плащане, съдържа неистински документ или документи. Представените с преписката писмени декларации от двете ЗЗОЛ не съдържат данни, че техните автори са били дехоспитализирани преди да изтече минималният болничен престой по съответната КП. С тези декларации авторите заявяват това, което се вижда и от съдържанието на амбулаторните листове, съставени от техния личен лекар - че на посочените дати те са посетили личния си лекар. От това обстоятелство обаче нито следва, че те са били вече дехоспитализирани, нито пък може да бъде направен изводът, че по отношение на тях не е била осигурена непрекъснатост на болничната помощ и грижи (какъвто извод са направили лекарите-контрольори). От обстоятелството, че на посочените в подадените от тях декларации дати двете ЗЗОЛ са били на преглед при своя личен лекар, може да бъде направен единствено изводът, че на тези дати, в посочените в амбулаторните листове часове (12.25 за единия и 14.57 за другия), двете ЗЗОЛ не са се намирали на територията на МБАЛ "Света Петка". Това не обуславя извода, че при тези двама пациенти клиничните пътеки са били незавършени поради неспазен задължителен минимален болничен престой.

В процесуален аспект съществува вероятност писмените декларации на двете ЗЗОЛ да са негодно доказателствено средство. Според чл. 44, ал. 1 АПК административният орган може да изисква сведения от неучастващи в производството лица, когато това е нужно за изясняване на съществени факти и обстоятелства от значение за производството и те не могат да бъдат установени по друг начин, а ал. 2 допълва: сведенията се дават писмено, подписват се от лицата, които са ги дали, и се приподписват от административния орган или от определен от него служител. В случая двете декларации не са приподписани от директора на РЗОК. Върху тях има положен втори подпис, освен този на декларатора, върху който обаче е поставен печат на МБАЛ "Света Петка" и не е ясно дали този втори подпис е на длъжностно лице от персонала на болницата или е на служител от РЗОК, определен по смисъла на чл. 44, ал. 2, изр. второ АПК от директора на РЗОК. Затова Видинският административен съд е бил длъжен да приложи правилото на чл. 171, ал. 1, изр. 2-ро, предложение първо АПК и да разпита двете ЗЗОЛ като свидетели по делото.

Впрочем и без тази вероятност за процесуална негодност на писмените декларации Видинският административен съд е следвало да призове и разпита двете ЗЗОЛ, защото съдържащите се в декларациите данни са индиции или доказателствени факти за възможното съществуване на правнорелевантния факт - незавършена клинична пътека поради неспазен задължителен минимален болничен престой, посочен в нея.

По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че оспореното с касационната жалба съдебно решение е неправилно поради необоснованост и следва да бъде отменено. На основание чл. 222, ал. 2, т. 2 АПК делото следва да бъде върнато за ново разглеждане от друг състав на Видинския административен съд.

При новото разглеждане на делото следва да бъдат присъдени разноски за всички съдебни инстанции - чл. 226, ал. 3 АПК.

Водим от изложените мотиви, Върховният административен съд, шесто отделение,