Решение № 4565 от 2.04.2014 г. на ВАС по адм. д. № 269/2014 г.

Решение № 4565 от 2.04.2014 г. на ВАС по адм. д. № 269/2014 г., VI о., докладчик съдията Румяна Папазова Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК).

Образувано е по касационни жалби, подадени от Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. Пазарджик и от Светла Генова Кадийска като ЕТ "Д-р Кадийска - Светла Генова - ИППМП" със седалище и адрес на управление в гр. Пазарджик, срещу решение № 649 от 13.11.2013 г. по адм. дело № 557 по описа за 2013 г. на Административен съд - Пазарджик.

Изложените доводи в касационната жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса, гр. Пазарджик, се свеждат до необоснованост и неправилно прилагане на материалния закон като касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК за отмяна на съдебното решение в частта, с която писмена покана с изх. № 13/29-05-812 от 17.06.2011 г. на Директора на РЗОК, гр. Пазарджик, е отменена за установените задължения на ЕТ "Д-р Кадийска - Светла Генова - ИППМП", гр. Пазарджик, в размер на 1148.14 лв.

Изложените доводи в касационната жалба на Светла Генова Кадийска като ЕТ "Д-р Кадийска - Светла Генова - ИППМП", гр. Пазарджик, се свеждат до необоснованост и неправилност като касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК за отмяна на съдебното решение в частта, с която жалбата против писмена покана с изх. № 13/29-05-812 от 17.06.2011 г. на Директора на РЗОК, гр. Пазарджик, е отхвърлена за установените задължения на изпълнителя на извънболнична първична медицинска помощ в размер на разликата от 1148.14 лв. до 1446.78 лв.

Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба на Директора на РЗОК - Пазарджик и за частична основателност на касационната жалба на ЕТ "Д-р Кадийска - Светла Генова - ИППМП", гр. Пазарджик.

И двете касационни жалби са процесуално допустими като подадени от надлежни страни в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК.

След като ги разгледа по същество, Върховният административен съд ги намери за неоснователни по следните съображения:

1. По касационната жалба на Директора на Районната здравноосигурителна каса (РЗОК), гр. Пазарджик:

За да отмени оспорената писмена покана в частта за установените задължения за възстановяване на сума в размер на 1148.14 лв., първоинстанционният съд се е позовал на заключението на назначената съдебно-икономическа експертиза, съгласно което превишенията на определените стойности за медико-диагностични дейности (МДД) за първото и второто тримесечие на 2010 г., възлизащи съответно на 732.44 лв. и 708.63 лв., са били компенсирани с икономии през следващите тримесечия на календарната година. За третото и четвърто тримесечие на 2010 г. лечебното заведение не е усвоило 1148.14 лв. от определената му стойност за МДД (бл. МЗ-НЗОК № 4). Самият факт, че е дадена възможност за "прехвърляне" на средства от едно тримесечие в друго при задължение за компенсиране, показва, че в крайна сметка основен е въпросът за спазване на финансовата дисциплина в рамките на бюджетната година, определени с нормите на Закона за бюджета на НЗОК за съответната година. В мотивите на съдебното решение е цитирана съдебна практика на Върховния административен съд, създадена по аналогични случаи на превишения на регулациите, компенсирани до края на календарната година.

Неоснователни са касационните доводи за допуснато от първоинстанционния съд неправилно прилагане на разпоредбата на чл. 8, ал. 3 от Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за 2010 г. (отм.), възпроизведена в клаузата на чл. 37, ал. 4 от индивидуален договор № 13/РД 29-35 от 12.02.2010 г.

Разпоредбата на чл. 8 от цитираните правила регламентира формирането на резерва, който РЗОК следва да задели преди определяне на индивидуалните брой/стойности. Предвидената с ал. 3 възможност за завишаване на резерва с неразпределени или върнати бройки/стойности от назначаваните СМД и МДД е неотносима към задължението на изпълнителя на медицинска помощ по чл. 37, ал. 3 от договора за 2010 г. да възстанови заплатените от НЗОК средства за назначени СМД и МДД над определените регулации. Както по чл. 8, ал. 3 от правилата, така и по чл. 37, ал. 3 от договора, за изпълнителя на медицинска помощ не съществува задължение, а само възможност по своя преценка да върне неусвоените бройки/стойности.

Несъобразено с чл. 22, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО) е становището, че допуснатото превишение на стойността на определените МДД за първо и второ тримесечия на 2010 г. е причинило щета на бюджета на НЗОК независимо на последвалите икономии през трето и четвърто тримесечия на 2010 г. С бюджета на НЗОК разходите за видовете медицинска помощ, изплащана от НЗОК, се определят в годишна стойност. Тримесечните регулации на изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ се определят в рамките на годишните разходи на НЗОК.

Останалите съображения в касационната жалба във връзка с медицинската целесъобразност, двустранните протоколи, правното естество на регулациите и пр. не са относими към извода на първоинстанционния съд за незаконосъобразност на оспорената писмена покана в частта за определеното задължение до размер от 1148.14 лв. поради реализирана икономия в същия размер през следващите тримесечия на календарната година. С ангажиране отговорността на изпълнителя на извънболнична помощ на основание чл. 37, ал. 3 от договора за 2010 г. се цели обезщетяване на нанесените вреди на НЗОК от преразход на средства, допуснат в резултат от назначени и извършени медицински дейности над определения брой СМД или над определената стойност МДД. Когато преразходът за тримесечието е компенсиран през следващите тримесечия на годишния отчетен период, следва да се приеме, че щетата е поправена и целта на закона е била постигната.

1. По касационната жалба на Светла Генова Кадийска като ЕТ "Д-р Кадийска - Светла Генова - ИППМП" със седалище и адрес на управление в гр. Пазарджик:

Решението на Административен съд - Пазарджик е постановено при правилно прилагане на чл. 167, ал. 1 от НРД 2010 г., чл. 24, ал. 2 и § 6 от Правилата за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ за 2010 г. (отм.), в частта, с която жалбата против писмената покана е отхвърлена за установеното задължение за възстановяване на сума в размер на разликата над 1148.14 лв. до 1446.78 лв., представляваща превишение на определените стойности за МДД за първо и второ тримесечия на 2010 г., които не са били компенсирани през следващите тримесечия на годината.

Не се установява твърдяното нарушение на разпоредбата на чл. 24, ал. 2 от правилата, съгласно която протоколите с определените брой на назначаваните специализирани медицински дейности (СМД) и стойност на медико - диагностичните дейности (МДД) за текущото тримесечие се предават на изпълнителите при приемане на отчетите им за първия месец от същото.

Регулациите за първите две тримесечия на 2010 г. са били предоставени с протоколи № 13/РД-13-97 от 02.03.2010 г. и № 13/РД-13-207 от 11.05.2010 г. и увеличени с протоколи № 13/РД-13-146 от 29.03.2010 г. и № 13/РД-13-251 от 14.06.2010 г. Определянето на стойността на МДД за съответното тримесечие е извършено по критериите на чл. 13 и чл. 19 от цитираните правила при съобразяване на броя на регистрираните в пациентската листа ЗЗОЛ, необходимата стойност на МДД за диспансерно наблюдение, броя на ЗЗОЛ, включени в програма "Майчино здравеопазване" и "Детско здравеопазване" и пр. Не е установено допуснато нарушение на изискването по чл. 24, ал. 2 от правилата, с оглед на което се приема за недоказано твърдението за превишаване на регулациите по вина на администрацията и неправомерно поведение на нейните служители. До изготвянето на окончателната стойност на МДД за съответното тримесечие изпълнителят на първична извънболнична медицинска помощ, сключил договор с РЗОК, е длъжен на основание § 6 от преходните и заключителни разпоредби на правилата през първия месец от текущото тримесечие да се съобразява с медицинската целесъобразност, обема и честотата им по приложения № 6, 7, 8 и 9 към НРД 2010 г. и с определения регулативен стандарт за предходното тримесечие.

В нормативната уредба и в сключения индивидуален договор не са предвидени основания за освобождаване на изпълнителя на медицинска помощ от договорната отговорност по чл. 37, ал. 3 при установена медицинска целесъобразност за превишението на договорените регулации. Изпълнителят на медицинска помощ има възможност при подписването на протокола за съответното тримесечие да претендира определяне на регулации, които са съобразени с обема на оказваната от него медицинска помощ, както и впоследствие, преди края на тримесечието, да поиска увеличение на определените брой СМД и стойност на МДД за съответното тримесечие. След като протоколът за възлагане на броя на СМД и стойността на МДД е подписан, той става част от договора и страните по него са длъжни да го изпълняват. Назначенията на медицински дейности и издаването на направления в рамките на тримесечието се извършва въз основа на личната преценка на изпълнителя на медицинска помощ и не подлежи на контрол от страна на РЗОК. Предмет на проверка не са конкретните дейности, назначени от изпълнителя, а това дали общият брой/стойност на така назначените дейности превишава общия брой/стойност на определените регулации. Нормативната уредба не допуска задълженията за възстановяване на суми на основание чл. 37, ал. 3 от индивидуалния договор за 2010 г. да се считат за отпаднали по съображения за медицинска целесъобразност, която не е била предвидена при подписването на протоколите.

Предвид изложените съображения следва да се приеме, че не са налице касационни основания за отмяна и обжалваното съдебно решение следва да бъде оставено в сила като правилно и обосновано.

Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 1 и 2 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,