Решение № 3122 от 14.3.2024 г. на ВАС по адм. д. № 10136/2023 г.

Постъпила е касационна жалба от директора на РЗОК Бургас против решение 743 от 12.07.2023 г. по описа на Бургаски административен съд, постановено по адм. д. 724/2023 г. С обжалваното решение се отменя писмена покана РД-25-17947/06.04.2023 г., изх. 29-02-473/06.04.2023 г. на директора на РЗОК Бургас, в частта по т. 2 за възстановяване на сума в размер на 1404 лв., за извършени медицински дейности по КП 63.1 за ИЗ 11568. Поддържат се доводи за незаконосъобразност на съдебното решение, поради което се иска отмяната му. Оплакването за незаконосъобразност на съдебния акт се извежда от ограничението по чл. 357 от НРД за МД за 2020 2022 г.(отм.), а като е признал и втората хоспитализация на ЗОЛ по същата КП за подлежаща на заплащане, съдът не е спазил закона. Направено е искане за присъждане на разноски. Ответникът, УМБАЛ Дева Мария ЕООД, в приложено към касационната жалба становище оспорва основателността й. Иска отхвърлянето й, както и присъждане на деловодни разноски за тази съдебна инстанция Представителят на Върховна прокуратура дава заключение за неоснователност на жалбата. Върховен административен съд, тричленен състав на шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и разгледана по същество за неоснователна по следните съображения: Производството пред административния съд е образувано по жалба на УМБАЛ Дева Мария ЕООД срещу писмена покана РД-25-17947/06.04.2023 г., изх. 29-02-473/06.04.2023 г. на директора на РЗОК Бургас, в частта по т. 2 от същата, с която, на основание чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО и чл. 350 от НРД за медицинските дейности 2020 г. - 2022 г., лечебното заведение е поканено да възстанови неоснователно получена сума в размер на 1404 лв. По делото не се спори, че между УМБАЛ Дева Мария ЕООД и НЗОК е сключен договор за оказване на болнична помощ по клинични пътеки, извършване на амбулаторни процедури и извършване на клинични процедури с НЗОК, по силата на който изпълнителят (касационен жалбоподател) се задължава да оказва на здравноосигурени лица по § 2, ал. 1 от Закона за бюджета на НЗОК за 2020 г. (за акушерската помощ по чл. 82, ал. 1, т. 2 от Закона за здравето) и лицата по § 8, ал. 1 от ЗБНЗОК за 2020 г. медицинска помощ по клинични пътеки по приложени 17 Клинични пътеки на НРД за МД за 2020-2022 г.(отм.), като възложителят се е задължил да заплаща тези дейности. Със Заповед РД-25-1794/12.12.2022 г. на директора на РЗОК Бургас е разпоредено извършването на тематична проверка на УМБАЛ Дева Мария ЕООД, гр. Бургас по спазването на НРД за МД за 2020 2022 г.(отм.), за дейностите, осъществени през м. декември 2022 г. За резултатите от извършената проверка е съставен КП 220/27.02.2023 г., в който по т. 7 е отразено, че по отношение на ЗОЛ И. Тодорова, приета за лечение и хоспитализирана в ЛЗ в периода от 20.11.2022 до 20.12.2022 г. са проведени две хоспитализации по КП 63.1 [диагноза] , с диагноза при двете хоспитализации в двата случая с диагноза [диагноза]. [диагноза] . Съставен е ПНПС 223/27.02.2023 г. за сумата от 1404 лева, дължима за втората хоспитализация. Срещу двата протокола са подадени възражения, като със становище от 10.03.2023 г. началник отдел ДИОКМДПА в РЗОК Бургас, възражението срещу ПНПС не е уважено. Административната процедура приключва с издаване на оспорваната покана по т. 2, относно неспазване на изискване по чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020 2022 г. (отм.) по отношение хоспитализации на ЗОЛ по КП 63.1 от Приложение 17а. По отношение спазването на процедурните правила във връзка с разпоредената и проведена проверка не се установяват процесуални нарушения. С обжалваната писмена покана за възстановяване на неоснователно получени суми, касационният жалбоподател иска от ответника възстановяване на сумата 1404 лев, защото за периода от 20.11.2022 -20.12.2022 г. за едно и също ЗОЛ са извършени две хоспитализации по КП 63.1. Възраженията на ответника са, че хоспитализациите са извършени по отношение на едно и също ЗОЛ, прието и в двата случая по спешност, като са спазени добрите медицински практики, защото самата КП налага незабавен прием на ЗОЛ в такъв случай. В проведеното съдебно производство по повод жалбата на ЛЗ срещу сочената покана, решаващият състав на Бургаски административен съд приема, че фактически установеното е безспорно, но определящо за да приеме незаконосъобразност на оспорваната покана за възстановяване на суми получени без правно основание е обективното здравословно състояние на ЗОЛ, наложило спешни хоспитализации по КП 63.1. Според съда, при установено от проверяващите, че и в двата случая не са установени лоши медицински дейности по спазване на ДЛА по клиничната пътека, пациента е бил хоспитализиран заради заплашващо живота му състояние, налице са били индикации за хоспитализация и лечение в условията на спешност. По отношение, факти и медицинска дейност страните не спорят. Спорът е изцяло правен, за това в случаите по отношение на ЗОЛ, съобразно диагностицирането му и наложителните медицински дейности дали е приложима разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020 2022 г. (отм.), когато състоянието на пациента и КП 63.1 задължава хоспитализирането му. Разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020 - 2022 г. (отм.) предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Цитираната разпоредбата налага извода, че не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и Закона, което нарушение се предполага в наложилия се кратък срок на повторна хоспитализация по същата КП. В случая, такова тълкуване на нормата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020 2022 (отм.) е неприложимо. При извършената проверка, специализирана администрация не обсъжда, приложимостта на времевия критерий от 30 дни към медицинския критерий на заболяването по КП 63.1, както е установен в процесния случай. В тази връзка, правилни са изводите на съда, че спешността на хоспитализациите, без значение, че са по една и съща КП са били в случаи на неотложност предвид възможността от летален изход за ЗОЛ, както и спецификата на условията за провеждане на лечение при установената диагноза. За целта при извършената проверка на двете хоспитализации, проверяващите не са преценили обективната необходимост от хоспитализиране на ЗОЛ по спешност, а са приложили единствено времевия критерий, ограничаващ хоспитализацията. Когато не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налага извода, че от тях е имало нужда като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Резултатите от тази проверка на административния орган определят, че по втората хоспитализация, лечебното заведение ще възстанови сумите за лечението, без да се вземе отношение в конкретиката на заболяването и съобразно ДЛА, налагащ незабавен прием в болнично заведение. Правилен и правно издържан е изводът на административния съд, че разпоредбата следва да се тълкува в смисъл, че НЗОК заплаща това от двете проведени лечения, при което болничните медицински дейност са извършени и отчетени в съответствие с диагностично- лечебния алгоритъм на съответната клинична пътека и при спазване на останалите нормативни изисквания за хоспитализация, завършеност на КП и дехоспитализация. Първоинстанционният съд правилно е посочил, че за да приложи правилно материалния закон, административният орган следва да установи съществуването на всички онези фактически основания, които законодателят е заложил като изисквания за извършване на медицинска дейност, в това число и извършването на проверка за изпълнение на диагностично- лечебния алгоритъм по съответната клинична пътека и при двете наложили се в рамките на 30 дни хоспитализации на здравноосигуреното лице. При установено и отразено в оспорвания административен акт заключение, по отношение на правилно проведеното лечение и изпълнение на ДЛА не са нарушени индикации за хоспитализация, ДЛА и дехоспитализация, административен орган отчита единствено нарушение, за втората хоспитализация в нормативно определения срок, в който ЛЗ следва да се ограничават за сметка на здравноосигурено лице да получи своевременна и адекватна медицинска помощ при констатирана необходимост. Правилни са изводите на решаващият съд, че при КП 63.1 за изпълнение на ДЛА се изисква незабавен прием и изготвяне на диагностично-лечебен план. В случая и двете обстоятелства са изпълнени - установена е безспорна необходимост от лечение на пациента в лечебното заведение, за да получи адекватна за заболяването си медицинска помощ по съответната клинична пътека. Касационен жалбоподател, без да обсъжда обективното здравословно състояние на ЗОЛ, в съгласие с поставената диагноза по първата ИЗ вменява като нарушение формалния срок, предвиден в разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за Мд за 2020 2022 г. (отм.) Няма мотивировка, дали при втората хоспитализация са допуснати нарушения, установени при проверката, както и не е спомената, че още при първата за процесния период хоспитализация е отбелязано в в ИЗ, че пациентът постъпва за лечение за пореден път, а при втората хоспитализация необходимостта е от лечение в интензивно отделение за овладяване на [диагноза]. При съобразяване на съдебната практика в сходни случаи, административният съд правилно е отменил писмената покана. Съгласно чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г. когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. Правната норма изисква да не се заплаща лечение, което е извършено в нарушение на правилата на медицинското обслужване съгласно НРД, индивидуалния договор и закона, което нарушение не се предполага, а за целта следва да се извърши и проверка на двете хоспитализации, за да се установи къде е извършено нарушението, което в случая не е сторено. Ако не се установи нарушение и при двете хоспитализации, правната и медицинската логика налагат извода, че е имало нужда от двете хоспитализации като адекватно медицинско обслужване на здравно осигурено лице, за което се дължи заплащане от НЗОК за извършеното лечение. Първоинстанционният съд е установил и обсъдил относимите факти, които са обусловили издаването на административния акт. Съдебната проверка по чл. 168 АПК относно законосъобразността на оспорената писмена покана е извършена на всички основания по чл. 146 АПК. Правилно този съдебен състав е приел, че актът е издаден при съществени нарушения на процесуалните правила, които са довели и до противоречие с материалния закон, защото административният орган не е доказал с оглед разпределената му от съда доказателствена тежест, наличие на хипотезата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. От страна на административния орган не са били изяснени фактите и обстоятелствата по случая в цялост и в съответствие с предвиденото в чл. 35 и чл. 36 АПК, защо се е наложил повторен прием на пациента в рамките на 30 дни. Поради неизясняване на причините за повторната хоспитализация от страна на органа, правилно съдът извел краен извод за липса на фактическия състав, при наличието на който се прилага нормата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО. Правилно е прието, че оспорената писмена покана е незаконосъобразна в частта й по т. 2. Спорът е правен и се изразява в това кое е законосъобразното поведение на органа когато се констатира лечение по една и съща клинична пътека в срок по малък от 30 дни. Избраният подход от административния орган, че след като се е наложило повторна хоспитализация и следва възстановяване на сумите по нея е необоснован и се основава на предположение, за допуснато нарушение, без да се цени обективното състояние, налагащо неотложна хоспитализация на ЗОЛ, което не е законова фактическа и правна основа за издаване на писмената покана. С оглед на събраните доказателства първоинстанционният съд е отменил писмената покана. Правилно е приел, че няма нормативно основание да се приеме по презумпция, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била първата хоспитализация. Възприетия от административният орган подход предвид липсата на законови критерии за плащането да се обосновава изцяло, само и единствено с времеви критерий според поредността, не може да служи като единствен мотив за издаване на писмената покана. Този подход е формалистичен и следва да бъде игнориран, в полза на добрата медицинска практика, и в защита на гарантираното правото на достъп до здравеопазване. Основание за това е, че в случая са спазени всички изисквания на клиничната пътека. Престоят на ЗОЛ в болницата правилно е бил съобразен с неговото конкретно здравословно състояние, налагащо спешни медицински грижи и извършване на дейностите предвидени в клиничната пътека. В случая проверката се изразява в констатация за повторна хоспитализация, но извършена при неспазване на 30 дневен срок, при която съдът правилно е приел, че е налице основание по чл. 146 АПК за отмяна на акта. Неоснователни са доводите на касационен жалбоподател, че целта на издадената ПНПС за нарушение по посочената разпоредба е да бъде предоставена една качествена услуга на пациента, след която същия да бъде излекуван и да не се налага най малко в рамките на 30 дни да не бъде лекуван за същото нещо и по този начин се създавала финансова дисциплина за ЛЗ. Подобна аргументация не се вмества дори в административно определения 30 дневен срок, за който пациент не може за едно и също заболяване да бъде хоспитализиран в едно или различни ЛЗ. Действително, не е изключено и нарушаване на такова изискване, но в случая определящото е спешността на болничния прием и задължителната от ДЛА хоспитализация. Правилни са изводите на съда, че самата КП налага болничен прием, в неврологична клиника с легла за интензивно лечение и реанимация или в ОАРИЛ. На това основание се споделят изводите на първоинстанционен съд, че необходимостта от спешно лечение и незабавен прием в специални условия изключва приложимостта на искането за възстановяване на получени без правно основание суми. Административен орган в оспорваната покана не сочи да не са били изпълнени критериите за дехоспитализация, или не са били налице индикациите за хоспитализация. Не взема отношение и затова, че състоянието на ЗОЛ е налагало спешен прием, което е отразено във всяка ИЗ. Обсъждайки тези обстоятелства първоинстанционен съд стига да правилен извод за отмяна на поканата за възстановяване на суми, получени без правно основание. Както бе посочено, по горе, разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД за 2020-2022 г.(отм.) предвижда, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. В случая е установено наличието изключение от посочената правна норма, което не е отчетно от административния орган при издаване на оспорената покана за възстановяване на средства. Изложените мотиви от съда в тази насока са правилни и предвид разпоредбата на чл. 221, ал. 2, изр. 2 АПК, не следва да бъдат преповтаряни. При тези съображения и след служебна проверка на съдебното решение настоящата инстанция не констатира пороци, съставляващи касационни основания за отмяната му и като правилно същото следва да бъде потвърдено. По исканията за присъждане на разноски, такива са дължими на ответник по касационната жалба, но не са приложени доказателства по чл. 80 от ГПК, установяващи размера на разноски, направени в това съдебно производство. На това основание не се дължи присъждане на разноски в полза на УМБАЛ Дева Мария ЕООД. По изложените съображения, тричленен състав на шесто отделение на Върховен административен съд