Решение № 4089 от 16.4.2025 г. на ВАС по адм. д. № 69/2025 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на Управителя на Национална здравноосигурителна каса (НЗОК), чрез пълномощника гл. юрисконсулт Б. Василева против Решение 3961/18.10.2024 г. по адм.дело 375/2024 г. по описа на Административен съд- Пазарджик. В касационната жалба се навеждат доводи за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон и съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Сочи се, че съдът неправилно е кредитирал заключението на съдебно-медицинската експертиза. По изложени в касационната жалба съображения, се прави искане за отмяна на оспореното съдебно решение. Претендира се присъждане на направените съдебни разноски, включително юрисконсултско възнаграждение и се прави възражение за прекомерност на адвокатското възнаграждение. Ответникът - Многопрофилна болница за активно лечение Бургасмед ЕООД, в писмен отговор по делото оспорва основателността на касационната жалба, като счита същата за неоснователна, а обжалваното първоинстанционно решение - за правилно. Претендира разноски. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационното оспорване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационната жалба за подадена от надлежна страна, по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, срещу съдебен акт, който подлежи на инстанционен контрол за законосъобразност, поради което е процесуално допустима. Разгледана по същество, на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218 от АПК е неоснователна. Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд - Пазарджик е Писмена покана с изх. РД-25ПП-65/28.02.2024 г. на Управителя на НЗОК за възстановяване на суми, получени без правно основание по чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО и чл. 450, ал. 5 от НРД за МД за 2023-2025 г., с която МБАЛ Бургасмед" ЕООД по индивидуален договор с НЗОК 021372/20.02.2020 г. за оказване на болнична помощ по общо пет броя ИЗ, е бил задължен да възстанови сумата общо в размер на 4 950,22 лв., за неизпълнение на чл. 292, т. 6, буква б, във вр. с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020-2022 във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО по четири броя ИЗ ( 5748, 5723, 7449 и 8273), касаещи КП 1 и КП 29, както и за един случай на неизпълнение на изискванията на чл. 292, т. 7, във вр. с чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД 2020-2022 във вр. с чл. 55, ал. 2, т. 2 и т. 3 от ЗЗО относно ИЗ 7218, касаещо КП 74.1. Спорът касае приложението на т. 3 от чл. 352 от НРД 2020-2022 г. С решението си административният съд е приел за установено, че производството по издаване на процесната писмена покана е започнало със Заповед РД-25-841/16.11.2023 г. на Управителя на НЗОК, с която е било възложено на компетентните длъжностни лица да извършат проверка на болницата, с обхват контрол по изпълнение на договора на лечебното заведение за оказване на болнична медицинска помощ в съответствие с НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г. За резултатите от извършената проверка са били съставени: Протокол РД 25-841-1 от 01.12.2023 г. и Протокол за неоснователно получени суми (ПНСП) РД 25-841-2 от 01.12.2023 г., с които е констатирано, че се дължи възстановяване на суми, получени без правно основание, съгласно чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО в общ размер на 4950,22 лева. От страна на лечебното заведение, относно издадените протоколи са постъпили Възражение вх. 29-02-1671/13.12.2023 г. срещу Протокол РД 25-841-1 от 01.12.2023 г. и Възражение вх. 29-02-1670/13.12.2023 г. срещу ПНСП РД 25-841-2 от 01.12.2023 г. Възраженията са били разгледани от арбитражна комисия като по Възражение вх. 29-02-1670 от 13.12.2023 г. (подадено срещу ПНСП) е било представено Становище на Директора на Дирекция КДЗЗЗО при НЗОК. С оглед неуспешното провеждане на арбитража обаче, е било издадено писмо изх. 02/35-00-1786 от 02.01.2024 г. от директора на РЗОК Бургас. Въз основа на горното Управителят на НЗОК е постановил оспорената в първоинстанционното производство покана с изх. РД-25ПП-65/28.02.2024 г. В мотивите на акта е прието, че има установени нарушения на нормативните правила от ЗЗО и НРД за МД за 2020 г. - 2022 г., като органът се позовава на констатациите от протокола за проверка. С решението си Административен съд- Пазарджик по адм. д. 375/2024 г. е отменил процесната Писмена покана с изх. РД-25ПП-65/28.02.2024 г. на Управителя на НЗОК, като е приел за спазени всички индикации за хоспитализация по петте процесни случая, като единствено липса на осъществяване на едно от изискванията на чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г. може да бъде основание да се откаже плащане по съответната КП. Първостепенният съд е обосновал извода си, като е приел за установено, че и при петте случая е изпълнен диагностично-лечебният алгоритъм в изискуемия обем и срокове, поставена е окончателна диагноза и са спазени критериите за дехоспитализация по съответната КП. Приел е също, че е определен следболничният режим и са изпълнени изискванията за завършена клинична пътека - спазен минимален болничен престой и са извършени необходимият брой диагностични процедури и терапевтични/оперативни процедури. Съгласно приетото по делото заключение на допуснатата съдебно-медицинска експертиза е констатирано, че и по петте ИЗ, съответно по двете ИЗ по КП 1, по двете ИЗ по КП 29 и по едното ИЗ по КП 74.1 е налице поставяне на правилна диагноза и са изпълнени критериите за хоспитализация и дехоспитализация на лицата и лечебния алгоритъм на съответната КП. Поставена е окончателна диагноза, която е правилна. Установени са и всички изисквания на чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., с оглед на което е прието, че плащането е направено с основание и не е следвало да бъде издавана покана за възстановяване на суми. За да отмени оспорената покана за възстановяване на суми, получени без правно основание в посочената по - горе част, първоинстанционният съд е приел, че последната е издадена в нарушение на материалния закон. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно. Обжалваното решение е постановено по допустима жалба, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на първоинстанционното производство са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на обжалваната писмена покана за връщане на неоснователно получени суми, като са събрани и ценени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства, установени са релевантните факти и обстоятелства, обсъдени са правнозначимите доводи и възражения на страните. Законосъобразността на оспорения административен акт е изследвана в съответствие с очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. При постановяване на процесния съдебен акт не са допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Съдът е изяснил фактите от значение за правния спор. Направените изводи кореспондират със събраните по делото доказателства, чиято съвкупна преценка обуславя крайния извод за наличието на основания по смисъла на чл. 146, т. 4 и т. 5 от АПК, поради което правилно първоинстанционният съд е отменил процесната писмена покана. Според настоящия състав на Върховния административен съд, правилна е преценката на административния съд за наличието на фактическия състав на разпоредбата на чл. 352, ал. 1, т. 3 от НРД за МД за 2020-2022 г., в която хипотеза НЗОК заплаща на изпълнител на БМП за случай по КП при наличие на следните условия: т. 3 - спазени са индикациите за хоспитализация и диагностично-лечебния алгоритъм, поставена е окончателна диагноза и критериите за дехоспитализация по съответната КП, както и са изпълнени условията за завършена КП. В чл. 292, т. 6, б. "б" е посочено, че клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: т. 6 - индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи - б. "б" - диагностично-лечебен алгоритъм: ДЛА е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 264, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези които са приети. Неоснователно е релевираното в касационната жалба възражение, че първоинстанционният съд неправилно и безкритично е кредитирал заключението на ВЛ и е основал решението си само на констатациите в него, като е разгледал същото с приоритет пред другите събрани по делото доказателства. В решението си административният съд е съобразил заключението на СМЕ, като е обосновал изводите си с всички установени релевантни факти след съвкупна преценка на доказателствата, включително и с констатациите в заключението на вещото лице. В случая подлежащите на изясняване въпроси, възникнали във връзка с процесните пет ИЗ са изисквали специални знания по смисъла на чл. 195, ал. 1 от ГПК, във връзка с чл. 144 АПК, с които административният съд не е разполагал. Административен съд- Пазарджик е базирал изводите си както на заключението на експертизата, така и на представените писмени доказателства, като не е допуснал съществено нарушение на съдопроизводствените правила. Решението на Административен съд - Пазарджик се основава на задълбочена и обоснована преценка на събраните доказателства, издадено е в съответствие с приложимите материалноправни разпоредби и е постановено при спазване на съдопроизводствените правила. Първоинстанционният съд в хода на проведеното съдебно производство е събрал относимите доказателства, допустими и необходими за изясняването на спора от фактическа и правна страна и за правилното му решаване, надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал всички релевантни факти и обстоятелства от значение за спорното право, правнозначимите доводи и възражения на страните, и е проверил изцяло законосъобразността на процесното решение съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168, ал. 1 АПК по критериите в чл. 146 АПК. Изведен е правилен извод за неоснователност на жалбата срещу акта, като са опровергани релевираните доводи за неговата законосъобразност. По така изложените съображения съдът приема, че не са налице твърдените касационни основания, а при извършената служебна проверка съгласно чл. 218, ал. 2 АПК не се установиха основания за нищожност или недопустимост на съдебния акт. Обжалваното решение е валидно, допустимо и правилно, и следва да бъде оставено в сила. При този изход на спора искането на ответника за присъждане на разноски за касационното производство е основателно. От доказателствата по делото се установяват направени разноски в размер на 600 лв. за изплатено в брой адвокатско възнаграждение по договор за правна защита и съдействие от 17.02.2025 г. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,