Решение № 12488 от 19.11.2024 г. на ВАС по адм. д. № 2551/2024 г.

Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ - Бургас, чрез главен юрисконсулт Б. Василева, против Решение 1216/30.11.2023 г. по адм. дело 1026/2023 г. по описа на Административен съд Бургас. Релевират се доводи за неправилност на съдебния акт, поради нарушение на материалния закон във връзка с прилагането на чл. 357, ал. 1 от Националния рамков договор за медицински дейности /НРД за МД/ 2020 2022 г. и съществено нарушение на съдопроизводствените правила касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Моли решението да бъде отменено, а жалбата на лечебното заведение пред първоинстанционния съд отхвърлена. Ответникът Университетска многопрофилна болница за активно лечение Бургас АД, със седалище и адрес на управление гр. Бургас, в писмен отговор изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Моли решението да бъде потвърдено като правилно. Прокурорът от Върховна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационното обжалване. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в 14-дневния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на инстанционен контрол съдебен акт. Разгледана по същество, на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. С Решение 1216/30.11.2023 г. по адм. дело 1026/2023 г. Административен съд Бургас е отменил писмена покана РД-25-488-7/17.05.2023 г., издадена от директора на РЗОК Бургас, с която УМБАЛ Бургас АД е поканена да възстанови неоснователно получени суми, както следва: по т. 1 от поканата в размер на 751,68 лв. и по т. 2 - в размер на 795,71 лв. или общо 1547,39 лв. Съдът е приел, че неизлагането на мотиви в обжалвания административен акт относно това, кое от двете лечебни заведения следва да възстанови получените суми, както и произволното посочване на едно тях без задълбочена проверка и спазване на определени критерии, е довело до незаконосъобразност на писмената покана по арг. от чл. 146, т. 3 от АПК. Решението е правилно. От фактическа страна е установено, че със заповед РД-25-488/06.04.2023г. на директора на РЗОК - Бургас е наредено да бъде извършена проверка на УМБАЛ Бургас АД във връзка с контрола по изпълнение на договорения пакет за болнична помощ в съответствие с общите и специални условия на НРД за МД 2020-2022г. Съгласно изложеното в т.6.1 на протокола от извършената проверка на контролните органи е установена двукратна хоспитализация по една и съща Клинична пътека /КП/ в рамките на отчетен период месец, за здравно осигурено лице /ЗОЛ/ В. Ф. по КП 197. Първата хоспитализация по тази КП е за периода от 20.02.2023г. до 22.02.2023г. в УМБАЛ Дева Мария с ИЗ 1716, а втората хоспитализация на ЗОЛ е от 08.03.2023г. до 10.03.2023г. по ИЗ 4736 с диагноза [заличен текст] при жалбоподателя УМБАЛ-Бургас. Не са установени нарушения. По т.6.2 от протокола е установена двукратна хоспитализация на ЗОЛ А. В. А. по КП 1. За периода 22.02.2023г. - 25.02.2023г. е хоспитализирана в МБАЛ Поморие с ИЗ 238, а за периода 11.03.2023г. 14.03.2023г. е хоспитализирана в УМБАЛ Бургас с ИЗ 4945 с диагноза [заличен текст]. Тук също не са констатирани нарушения. Прието е, че на основание чл.76а, ал.2 от ЗЗО във вр.чл.350 НРД за МД 2020 2022 г. сумата за ИЗ 4736 по КП 197 в размер на 751,68лв. и сумата по ИЗ 4945 по КП 1 в размер на 795,71лв. следва да бъдат възстановени. В резултат на това е съставен Протокол 539/02.05.2023г. за неоснователно получени суми. Срещу ПРПС 539/02.05.2023г. в срока по чл72а, ал.2 ЗЗО е постъпило писмено възражение вх. 29-02 636/10.05.2023г. от управителя на УМБАЛ Бургас АД. По повод възражението е изготвено писмено становище от началник отдел ДИОКМДПА в РЗОК - Бургас, с което е прието, че ПРПС 539/02.05.2023г. е законосъобразно и правилно издаден. Директорът на РЗОК - Бургас е издал писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание РД-25-488-7/17.05.2023 г. Първоинстанционният съд е събрал и анализирал относимите за спора доказателства, необходими за изясняването му от фактическа и правна страна. В резултат на задълбочената преценка на събраните доказателства съдът е постановил обжалвания съдебен акт в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби и при спазване на съдопроизводствените правила. С разпоредбата на чл. 357, ал. 1 от НРД за МД 2020 2022 г. е предвидено, че когато в срок до 30 дни от дехоспитализацията на пациента се наложи нова хоспитализация по същата КП в същото или в друго лечебно заведение, НЗОК заплаща само един от случаите по КП след извършване на проверка, освен ако в клиничната пътека е предвидено друго. При установяване на последващи хоспитализации от вида на процесната, административният орган следва да извърши проверки и в двете лечебни заведения. При тази проверка трябва да се извърши преценка при коя от хоспитализациите са били налице индикациите за извършването й, спазени ли са били медицинските критерии за хоспитализация и дехоспитализация, довършен ли е от изпълнителите на медицинска помощ диагностично-лечебният алгоритъм на съответната клинична пътека, как са осъществени медицинските дейности и доколко извършването им е било необходимо, за да бъде заплатен само един от случаите на хоспитализация по клиничната пътека. Такава проверка не е извършена, което изключва правомощието на директора на РЗОК - Бургас да изиска платените на УМБАЛ Бургас АД суми като неоснователно получени. В нарушение на чл. 35 от АПК органът не е изяснил всички факти и обстоятелства от значение за случая - за това дали са били съобразени изцяло относимите разпоредби на ЗЗО, Закона за здравето /ЗЗ/ и НРД за МД 2020 - 2022 г. при лечението в двете болнични заведения, включително на изискванията за хоспитализация и лечение, спазването на изискванията по КП и добрата медицинска практика, включително при изписването на пациента, и не е изложил надлежни по смисъла на закона мотиви защо приема в случая, че е налице неоснователно получена сума от второто хоспитализирало пациента лечебно заведение, която следва да върне, а не от първото такова. Тълкуването на релевантните за спора нормативни разпоредби на ЗЗО, ЗЗ и НРД за МД 2020 2022 г. навежда на извода, че заплащането се извършва на едно от лечебните заведения, но не и по произволно избран от административния орган критерий. Административният орган няма законови правомощия за приложение на цитираната разпоредба в зависимост от създадени от този орган собствени критерии и презумпции. Няма нормативно основание да се приеме, че при повторна хоспитализация на пациент в рамките на 30-дневен срок от дехоспитализацията му, недължимо платени се явяват средствата на лечебното заведение за болнична помощ, в което е била втората хоспитализация. В тези случаи административният орган е длъжен да извърши проверка в съответствие със законоустановените му правомощия относно спазване на изискванията на съответната клинична пътека за извършване на медицинската дейност при всяка от хоспитализациите и в зависимост от резултата да изложи мотиви, в кой от случаите са допуснати нарушения и са заплатени суми без основание. Като е приел, че оспорената писмена покана е материално незаконосъобразна, Административен съд Бургас е постановил правилно решение. Не се установяват пороци, обосноваващи касационни отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК, поради което съдебното решение следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора, искането за присъждане на разноски от страна на касационния жалбоподател не следва да бъде уважена, а предвид липса на заявено такова от ответника разноски не му се следват. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 1-во от АПК, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,