Решение № 14766 от 4.12.2009 г. на ВАС по адм. д. № 5429/2009 г.

Решение № 14766 от 4.12.2009 г. на ВАС по адм. д. № 5429/2009 г., VI о., докладчик председателят Александър Еленков Производство по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на д-р Светлана Стефанова Павлова, регистрирана като лечебно заведение за първична извънболнична медицинска помощ (общопрактикуващ лекар) и едноличен търговец с фирма ЕТ "ИППМП-ЛК-д-р Светлана Павлова" ("Индивидуална практика за първична медицинска помощ - лекарски кабинет - д-р Светлана Павлова"), гр. Велико Търново, подадена от нейния процесуален представител по пълномощно адвокат Жанета Димова, срещу решение № 81 от 17.03.2009 г. по адм. дело № 1013/2008 г. на Административен съд - гр. Велико Търново. Касационната жалба е подадена в последния ден от срока по чл. 211, ал. 1 АПК от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК срещу съдебно решение, което подлежи на касационно обжалване и е допустима. Разгледана по същество е неоснователна. От данните по делото е видно, че със заповед № РД 09-1287 от 20.10.2008 г. директорът на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) - гр. Велико Търново е разпоредил да бъде извършена тематична финансова проверка на лечебното заведение ЕТ "ИППМП-ЛК-д-р Светлана Павлова" по изпълнението на чл. 36, ал. 1 от индивидуалния договор на този изпълнител на медицинска помощ (ИМП) и Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) за 2008 г. За резултатите от проверката е съставен финансов протокол № ПМ (ф) 061 от 21.10.2008 г., в който е направена и следната констатация: "За второто тримесечие на 2008 г. изпълнителят на медицинска помощ е възложил СМД и МДД, заплатени от НЗОК на СИМП и лаборатории по бланки МЗ-НЗОК № 3, МЗ-НЗОК № 3а и МЗ-НЗОК № 4 и на пациенти, съгласно приложение № 1, неразделна част от настоящия протокол. След отчитане на разрешените надвишения и задължението за компенсиране на регулативните стандарти. . . се установи, че изпълнителят на медицинска помощ е превишил регулативните стандарти, определени. . . за второто тримесечие по бланки МЗ-НЗОК № 4 - 98.85 лв." По направеното от д-р Светлана Павлова възражение, че от нейна страна "липсва каквото и да е поведение, което да обоснове твърдяното от проверяващите нарушение" и че не е "достатъчно само да бъде установено превишение на регулативните стандарти, но е необходимо да е налице и виновно поведение", каквото в случая няма, арбитражната комисия не е постигнала решение поради равен брой противоположни гласове. По делото няма данни директорът на РЗОК да е приложил санкция финансова неустойка, но с писмена покана изх. № 29-05-1641 от 28.11.2008 г. е започнал действия за събиране на установеното с финансовия протокол и неговото приложение № 1 превишение от 98, 85 лв. Тази писмена покана д-р Светлана Павлова е оспорила пред Великотърновския административен съд с доводи за материална и процесуална незаконосъобразност, който с посоченото по-горе решение е отхвърлил жалбата като неоснователна. За да постанови този резултат съдът е приел, че писмената покана "е мотивиран и законосъобразен от формална страна административен акт". С касационната жалба са инвокирани касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК със следните неоснователни аргументи: 1. Решаващият съд неправилно е приел, че с атакуваната писмена покана не се ограничава нито пряко, нито косвено принципът за забрана на администрирането на медицинската помощ, посочен в чл. 4, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). И това е така, тъй като с разпоредбата на чл. 167 от НРД-2006 преди отмяната й с решение № 12098 от 4.12.2006 г. по адм. дело № 3696/2006 г. на Върховния административен съд, се нарушава чл. 5, ал. 1 от АПК и чл. 15, ал. 3 от Закона за нормативните актове, допускайки с подзаконов акт да се ограничават гарантирани права. Налице е противоречие с норма от по-висок по степен нормативен акт, което изключва налагането на санкция на посоченото основание. Както вече се каза, този аргумент е неоснователен. На първо място трябва да се посочи, че с оспорената пред Административен съд - Велико Търново писмена покана директорът на РЗОК не е приложил санкция, а е започнал действия по събирането на средства, които според него са били изплатени на трети лица (изпълнители по назначените от д-р Светлана Павлова МДД) над размера, уговорен с чл. 36, ал. 1 от договора между д-р Светлана Павлова и НЗОК и протокол № 1 от 19.05.2008 г. Когато ИМП не изпълни (наруши) задълженията си по договор с НЗОК, директорът на РЗОК има право да приложи санкциите, предвидени в глава двадесет и първа от Националния рамков договор между Националната здравно осигурителна каса, Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България за 2006 г. (НРД 2006), а когато в резултат на това нарушение са изплатени суми без правно основание и това е установено при проверка от контролните органи на РЗОК, респ. длъжностни лица на НЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите - чл. 233, ал. 1 и 2 НРД 2006. В тези случаи директорът на РЗОК удържа неоснователно платените суми и прилага предвидената в договора санкция - чл. 233, ал. 2 НРД 2006. Независимо дали директорът на РЗОК е приложил или не е приложил санкция за извършеното (допуснатото) от ИМП нарушение на договора, събирането на неоснователно платените суми се извършва по правилата на чл. 234 НРД 2006. Това в процесния случай е направил директорът на РЗОК - както се каза и по-горе, по делото няма данни той да е приложил санкция (финансова неустойка или друга) за допуснатото от д-р Светлана Павлова нарушение, а с оспорената от нея писмена покана е започнал действия за събирането на сумите, които според него са били платени над общия размер по определените за нея регулативни стандарти. А въпросът с правната допустимост на регулативните стандарти е вече разрешен с ежегодните закони за бюджета на НЗОК и с решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12/2006 г. на Конституционния съд на Република България, което според чл. 14, ал. 6 от Закона за Конституционния съд е задължително за всички държавни органи, юридически лица и граждани. Поради това е недопустимо и безпредметно неговото ново обсъждане на ниво административен съд. Ежегодно Народното събрание със закон определя размера на парите, които НЗОК има право да изплати за здравноосигурителни плащания за специализирана извънболнична медицинска помощ и за медико-диагностична дейност. С чл. 4, ал. 1 от Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2007 г. е въведено задължение за НЗОК всяко тримесечие да определя към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ броя на назначаваните от тях специализирани медицински и медико-диагностични дейности (СМД и МДД) в съответствие с определените размери на парите за здравноосигурителни плащания. Няма никаква пречка ИМП да назначи специализирани медицински и медико-диагностични дейности над определения му индивидуалните регулативни стандарти брой, но това назначаване не може да бъде с определените бланки МЗ-НЗОК № 3 и № 4, чрез които се удостоверява дължимо от НЗОК плащане. В цитираното по-горе решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12/2006 г. на Конституционния съд не е казано изрично, но имплицитно изразената воля (като продукт на духа - виж раздел V от решението) в този акт е, че при изчерпан лимит от медицински направления не се въвежда ограничение на конституционния принцип за достъпност на медицинската помощ при специализираното извънболнично лечение или при осъществяване на медико-диагностични дейности. От тук и изводът, че при изчерпан лимит от медицински направления ИМП обяснява това на своя пациент (ако той е задължително здравно осигурено лице) и предоставя на неговата свободна воля да реши дали ще се откаже или ще поиска да му бъде направен преглед и консултация със специалист, респ. да бъде извършена необходимата МДД. Заплащането в тези случаи - направление за СМД или МДД при изчерпан от ИМП лимит от медицински направления за тези дейности - обаче е за сметка на здравноосигуреното лице и затова ИМП ще назначи съответната дейност с друг медицински документ (напр. обикновено направление за преглед или изследване), а не с бланки образец МЗ-НЗОК № 3 или № 4. Ако назначи съответните дейности с такива бланки над определения му с регулативните стандарти брой, ще бъде причина за плащания от НЗОК над определените й с бюджета средства и по силата на общото правило, че всеки е длъжен да поправи вредите, които виновно е причинил другиму, дължи възстановяването на това, което е платено неоснователно и в резултат на допуснатото нарушение на клаузата по индивидуалния договор (за д-р Светлана Павлова за 2008 г. това е чл. 36, ал. 1 от договора й с НЗОК). 2. Вторият аргумент в касационната жалба е, че административният съд не е обсъдил възражението на жалбоподателката, че определените й индивидуални регулативни стандарти за второто тримесечие са били доведени до знанието й едва на 19.05.2008 г. и следователно е налице неизпълнение от страна на административния орган на задължението му да уведоми ИМП за определения му брой регулативни стандарти до края на месеца, предхождащ тримесечието. На стр. 4 от оспореното с касационната жалба решение са изложени мотиви, че регулативните стандарти са били сведени до знанието на жалбоподателката, а "от друга страна, съобразно датата на връчване не може да се приеме, че практиката обективно не е била в състояние да се съобрази с параметрите на изискванията на регулативните стандарти, тъй като те са били връчени в средата на тримесечието след отчитането на предходното такова от една страна, а от друга страна далеч преди да изтече края на тримесечието и обективно е било напълно във възможностите на индивидуалната практика да се съобрази в оставащия период с изискванията на посочения протокол, като в противен случай не би следвало да го подписва." В решението не е посочено изрично, но очевидно този извод на Великотърновския административен съд е основан на чл. 25, ал. 2 от правилата за реда за определяне на броя на СМД и стойността на МДД за назначаване от ИПМП и ИСМП, утвърдени като методика с решение № РД-УС-04-12 от 16.01.2008 г. на Управителния съвет на НЗОК на основание чл. 4, ал. 2 от Закона за бюджета на НЗОК за 2008 г. За да бъде опроверган този извод, е необходим анализ на фактическите данни за стойността на назначените от д-р Светлана Павлова МДД до 19.05.2008 г., но такъв анализ не е правен нито пред Великотърновския административен съд, нито пък сега с касационната жалба и писмената защита на касационната жалбоподателка. 3. Третият аргумент е за неправилност на извода, че писмената покана е мотивиран административен акт, защото в нея формално е обсъден протокола от заседанието на арбитражната комисия, но не е обсъдено възражението и обяснението на д-р Светлана Павлова. Както се посочи и по-горе, възражението на д-р Светлана Павлова срещу констатациите във финансовия протокол и приложение № 1 към него е за защита срещу санкция, но не е насочено към изясняване на въпроса има ли обективни причини за превишаването на регулативните стандарти и какво е било дължимото отношение на НЗОК/РЗОК за тяхното отстраняване или преодоляване. Поради това в цялостната защитна позиция на д-р Светлана Павлова няма обяснение по въпроса защо тя е назначавала МДД над определената й обща стойност с бланки образец МЗ-НЗОК № 4, по които НЗОК е длъжна да плаща, а не с друг медицински документ (напр. обикновено направление за изследване). А защитата в този случай налага обсъждане и отговор на редица въпроси: а) как ограничените средства за СИМП и МДД се отразяват в работата на ИМП - по направленията задължителна профилактика и диспансеризация, диспансерно наблюдение, наблюдение по специфични програми ("Детско здравеопазване", "Майчино здравеопазване" и др., ако има такива); по направленията, обхващащи останалите случаи извън задължителните програми и т. н. б) какви лични мерки е определил ИМП и какви причини от обективен характер обуславят недостатъчност на определения му брой направления за СМД и определената му обща стойност за МДД; в) поискал ли ИМП е да бъдат коригирани определените му индивидуални регулативни стандарти и как е обосновал това си искане и т. н. Настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че дебатите по индивидуалните регулативни стандарти не трябва да приключат с решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12/2006 г. на Конституционния съд, но продължаването им, за да е ползотворно, трябва да бъде съобразено със задължителното тълкуване на чл. 52, ал. 1 от Конституцията, направено с това решение, и с извода, че посоченото конституционно право не е неограничено, а следва да бъде съобразено с финансовите възможности на задължителното здравно осигуряване (т. е. с бюджета на НЗОК). Което означава, че във всеки отделен случай следва да бъдат обект на обсъждане конкретни факти и конкретни реалности. Бланкетните оплаквания са безполезни и не могат да бъдат преодолени чрез служебното начало и в частност чрез задължението на съда да осъществи процесуално съдействие на страните за законосъобразно и справедливо решаване на въпроса. По изложените съображения настоящият състав на Върховния административен съд, шесто отделение, счита, че касационната жалба е неоснователна, а оспореното с нея съдебно решение е правилно и следва да бъде оставено в сила. Водим от изложените мотиви Върховният административен съд, шесто отделение,