Решение № 4763 от 18.5.2022 г. на ВАС, VI о.

Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/. Образувано е по касационна жалба на Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/, действаща чрез процесуалния представител адв. Станчев, против решение 174 от 03.12.2021 г., постановено по административно дело 251/2021 г. по описа на Административен съд - Шумен. С оспореното съдебно решение е: 1. осъдена Националната здравноосигурителна каса, гр. София, [улица], БУЛСТАТ [ЕИК], да заплати на "Комплексен онкологичен център - Шумен" ЕООД, гр. Шумен, [улица], [ЕИК], сума в размер на 5533,43 лв., представляваща неизпълнение на договорно задължение за заплащане на извършена на 02.05.2019 г. лечебна дейност по АПр 6 по отношение на задължително здравноосигуреното лице Н. Шабанов съгласно ИД за оказване на болнична помощ по амбулаторни процедури 270668/23.05.2018 г. и Допълнително споразумение 15 към Договор 270668/23.05.2018 г. за извършване на амбулаторни процедури, сключено на 21.02.2019 г., ведно със законната лихва върху тази сума, считано от 04.02.2020 г. (датата на подаване на исковата молба) до окончателното изплащане на сумата; 2. осъдена Национална здравноосигурителна каса, гр. София, [улица], БУЛСТАТ [ЕИК], да заплати на "Комплексен онкологичен център - Шумен" ЕООД, гр. Шумен, [улица], [ЕИК], разноски по делото в размер 970,00 лв. В касационната жалба и в писмена защита са изложени доводи за неправилност на решението, вследствие нарушение на материалния закон, съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост - отменителни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на обжалваното съдебно решение и постановяване на друго по съществото на спора, с което да бъде отхвърлен подаденият от "Комплексен онкологичен център - Шумен" ЕООД иск. Претендира се присъждане на разноски за двете съдебни инстанции. Ответникът Комплексен онкологичен център Шумен ЕООД, гр. Шумен /"КОЦ - Шумен" ЕООД/, действащ чрез пълномощника адв. Петков, в писмен отговор изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Счита, че обжалваното решение е правилно и законосъобразно, поради което касационната жалба следва да бъде оставена без уважение. Претендира се присъждане на направените разноски. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за допустимост и основателност на жалбата. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена от надлежна страна в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК срещу подлежащ на оспорване акт, а разгледана по същество - за основателна по следните съображения: Производството пред административния съд е образувано по искова молба от Комплексен онкологичен център Шумен ЕООД гр. Шумен, представлявано от управителя С. Караниколов, срещу Националната здравноосигурителна каса гр. София, за присъждане на сумата в размер на 5533,43 лв., от които 150,00 лв. стойност на лечебна дейност, извършена от лечебното заведение на 02.05.2019 г. по отношение на здравноосигуреното лице /ЗОЛ/ Н. Шабанов, и 5383,43 лв. стойност на медикаменти, вложени при лечението на пациента, ведно със законната лихва, считано от датата на завеждане на исковата молба до окончателното заплащане на сумата. Въз основа на събраните доказателства първоинстанционният съд е приел за установена следната фактическа обстановка: Между НЗОК като възложител и Комплексен онкологичен център Шумен ЕООД като изпълнител е сключен Индивидуален договор (ИД) за оказване на болнична помощ по амбулаторни процедури 270668/23.05.2018 г., както и Допълнително споразумение 15 от 21.02.2019 г. към договора. На 02.05.2019 г. лечебното заведение е провело лечение на ЗОЛ Н. Шабанов по Амбулаторна процедура 6 с приложение на лекарствата [заличен текст] и [заличен текст]. Стойността на медикаментите, вложени при лечението, е в общ размер на 5383,43 лв., а стойността на лечебната дейност на пациента е в размер на 150,00 лв. На 03.05.2019 г. Комплексен онкологичен център Шумен ЕООД е подало по електронен път до РЗОК ежедневен отчетен файл за ЗОЛ Н. Шабанов, съдържащ данни за извършеното лечение по Амбулаторна процедура 6, проведена на 02.05.2019 г., на стойност 150,00 лв. и приложени лекарствени продукти с код НЗОК МН 017 на стойност на 542,54 лв. и LH 170 на стойност 4840,89 лв. На 13.05.2019 г. Комплексен онкологичен център Шумен ЕООД е подало чрез ПИС в НЗОК изтриващ файл тип DELETE LIST за същото здравноосигурено лице за извършеното лечение на 02.05.2019 г. по Амбулаторна процедура 6. С подадения изтриващ файл са изтрити приложените по време на лечението лекарствени продукти, данните за пациента и за проведеното на 02.05.2019 г. лечение на ЗОЛ Н. Шабанов по АПр 6, респективно същото не е включено в месечното известие за приети за заплащане отчетени дейности за месец май 2019 г. от НЗОК, адресирано до изпълнителя на болничната медицинска помощ. На 13.05.2019 г. непосредствено след подаването на изтриващия файл, "КОЦ - Шумен" ЕООД е депозирало в деловодството на РЗОК - Шумен писмо рег. 29-02-583/13.05.2019 г., с което е поискало подадените отчети за изтриване на данни от регистри в ПИС на НЗОК на 13.05.2019 г. да не бъдат взети под внимание. На същата дата лечебното заведение е подало в РЗОК - Шумен второ писмо с вх.рег. 29-02-584/13.05.2019 г., в което подробно е описало фактите по лечението на ЗОЛ и техническата грешка, допусната в ежедневния отчет за 02.05.2019 г., като е поискало отговор дали е възможно първоначално подадената информация да бъде допълнена с МКБ: С79.5 за [заличен текст], както и за упражняване на контрол досежно извършената дейност по лечението на посоченото лице и е приложило медицински и отчетни документи. Към административната преписка е представено и становище от началника на отделението по медицинска онкология, в което се съдържа изложение на обстоятелствата, при които е допусната техническата грешка. С писмо изх. 29-02-583#1/17.05.2019 г. директорът на РЗОК - Шумен е уведомил "КОЦ Шумен" ЕООД, че подаването на ежедневни файлове е регламентирано в чл. 352, ал. 5 и ал. 8 от НРД за МД за 2018 г. и не е предвидена процедура за уведомяване чрез писма до РЗОК относно конкретни записи по тях, а корекции се извършват само по електронен път чрез ПИС. Във връзка с второто писмо, директорът на РЗОК - Шумен е изпратил отговор изх. 29-02-584#1/17.05.2019 г., с който е посочил, че съгласно разпоредбите на НРД за МД за 2018 г. искането на лечебното заведение не може да бъде удовлетворено, а подобна хипотеза може да бъде обсъдена само след изпращане на месечното известие по чл. 352, ал. 10 от НРД за МД за 2018 г. С писмо вх. рег. 29-02-584#2/09.07.2019 г., адресирано до директора на РЗОК Шумен, лечебното заведение е посочило, че във връзка с получени месечни известия за извършена медицинска дейност по АПр и за приложени лекарствени средства по АПр за месец май 2019 г., е установено, че в сумата за отчитане не са включени дейност на стойност 150,00 лв. по АПр 06 и приложените лекарствени продукти на стойност 5383,43 лв. на посоченото ЗОЛ. Същите не фигурират и в месечната справка за отхвърлени случаи. В отговор изх. 29-02-584#3/12.07.2019 г. директорът на РЗОК - Шумен е уведомил "КОЦ Шумен" ЕООД, че с подаването на файл от тип DELETE LIST "Изтриване на данни от регистри", дейността, която е извършена на 02.05.2019 г. и отчетена на 03.05.2019 г., е посочена като неактивна, поради което в месечното известие за одобрени и отхвърлени за заплащане дейности за месец май 2019 г. по АПр не са включени приложените лекарствени продукти и АПр 6 за ЗОЛ. С писмо на "КОЦ Шумен" ЕООД с вх. 29-02-584#4/17.07.2019 г. на РЗОК - Шумен, дружеството настоява за упражняване на контрол върху извършената дейност и одобряване за плащане дейността и вложените в процедурата лекарствени продукти. Във връзка с кореспонденцията между страните и поставените въпроси, с писмо изх. 35-00-1195/24.07.2019 г. директорът на РЗОК - Шумен отправил запитване до управителя на НЗОК относно възможността за заплащане на дейност, която първоначално е била отчетена в законоустановените срокове в ПИС, а впоследствие изтрита от регистрите. С писмо вх. 35-00-1630/04.11.2019 г. управителят на НЗОК е изразил становище, че в случая е налице хипотезата на чл. 352, ал. 9 от НРД за МД за 2018 г. Въвеждането на други грешни данни във файла от изпълнителя на болничната помощ не е повод за корекция на данните. Лечебното заведение е уведомено за становището на НЗОК по поставения казус с писмо изх. 29-02-584#6/04.11.2019 г. Писмото е възприето като отказ от страна на НЗОК да заплати проведеното лечение на пациента и е дало основание за предявяване на искова молба от дружеството. Първоначално исковата молба е подадена до Районен съд - Шумен, където е образувано производство по гр. д. 276/2020 г. по описа на този съд. Решението на Районен съд - Шумен е обжалвано пред Окръжен съд-Шумен, който със свое решение 65/29.07.2021 г. по въззивно гр. д. 245/2021 г. е обезсилил решение 260204/23.04.2021 г. по гр. д. 276/2020 г. на Районен съд Шумен, като недопустимо, прекратил е производството по делото и е изпратил същото на Административен съд - Шумен по компетентност. За да уважи подадения иск Административен съд - Шумен е посочил, че между страните липсва спор, а и се установява от събраните по делото доказателства, че оказаната болнична медицинска помощ е отчетена в срока на 03.05.2019 г., т.е. в срока по чл. 352, ал. 5 от НРД за МД за 2018 г., и същата е включена в седмичния файл по клинични процедури за периода 02.05.2019 г. - 05.05.2019 г. Файлът е успешно обработен в ПИС на РЗОК. След отчитане на дейността в установения срок, разпоредбата на чл. 352, ал. 8 от приложимия НРД за МД за 2018 г. допуска подаване на файл с коригирани данни, който се приема най-късно до 10,00 ч. на втория работен ден, следващ деня на извършване на дейността. След изтичане на този срок рамковият договор не регламентира възможност за каквито и да е корекции по подадената информация. Посочено е, че според чл. 352, ал. 15 от НРД за МД за 2018 г. не се разрешават корекции на ежедневно подадени файлове, приети и "успешно обработени" в електронната система на НЗОК. Според съда липсата на нормативно уредена възможност за подаване на нови - коригиращи/допълващи/изменящи и др. файлове за вече отчетена информация, обуславя извод, че това е недопустимо и всяка нова заявка към ПИС, съдържаща вече отчетена дейност, не следва да бъде приемана. Посочено е и, че въпреки изтичането на сроковете по чл. 352, ал. 5 и ал. 8 от НРД за МД за 2018 г., информационната система на НЗОК е позволила подаване на такива данни. Съдът е преценил, че в относимите разпоредби от НРД за МД за 2018 г. липсва хипотеза, уреждаща последиците от подаване на файл тип DELETE LIST при наличието на подаден в срок и успешно обработен файл за извършена дейност. Съдът е приел, че предвид доказателствата, че на ЗОЛ е проведено описаното лечение, и че на 03.05.2019 г. е подаден файл, потвърден от системата като успешно заявен и обработен, е налице отчитане по надлежния ред от страна на лечебното заведение на исканата за заплащане дейност. Предвид гореизложеното според първата инстанция не е налице соченото от НЗОК основание за отказ на плащането по смисъла на чл. 352, ал. 10 от НРД за МД за 2018 г., както и основанията за отхвърляне на плащането по чл. 352, ал. 12 от НРД за МД за 2018 г., като възражения във връзка с ал. 10 и 12 се разглеждат и решават само след контрол, какъвто не е извършен, въпреки направеното искане от страна на ищеца. Съдът е приел, че е приложима разпоредбата на 306, ал. 3 от Търговския закон /ТЗ/, като според съда ищецът е уведомил другата страна по договора в подходящ срок, в случая веднага, когато е установил фактите за наличието на форсмажорни обстоятелства. Според първата инстанция извънредното обстоятелство се изразява в това, че лечебното заведение е подало изтриващ файл в ПИС на НЗОК, при липса на разписана такава възможност, който системата е приела и в резултат на това са изтрити вече отчетени и успешно обработени данни. Посочено е и че този извод се подкрепя от заключението по назначената по делото експертиза, като вещото лице е категорично, че изтриването на данни е необратимо и информационната система на НЗОК не позволява по електронен път да се направи отказ от такова изтриване на данни. Съдът е преценил, че независимо от своевременното му информиране за наличието на пречки за изпълнението на определено задължение, ответникът НЗОК не е предложил каквото и да е решение, с оглед което независимо, че лечебната дейност е своевременно отчетена в срока по чл. 352, ал. 5 от НРД за МД за 2018 г., като е допуснал в електронната програма, поддържана от НЗОК, да се подават изтриващи файлове след указаните в НРД за МД за 2018 г. срокове и при липса на разписани последици от това неотменимо действие, поради което ответникът е допринесъл за съпричиняване на неизпълнението на задължението на ищеца. Решението е валидно и допустимо, но е неправилно. Решаващият съд подробно е обсъдил правния режим на административния договор и в частност на сключените договори по чл. 45 и чл. 45а от Закона за здравното осигуряване. Първоначално институтът на административния договор е въведен със Закона за управление на средствата от Европейските структурни и инвестиционни фондове (ДВ, бр. 101/22.12.2015 г.), като в § 1, т. 1 от ДР на закона е дадена и легална дефиниция на понятието по смисъла на този закон. Впоследствие административният договор е легално въведен и в АПК(изм. и доп. ДВ, бр. 74 от 20.06.2016 г.) и в Закона за здравното осигуряване (ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.; изм. ДВ, бр. 102 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.). Съгласно разпоредбата на чл. 19а, ал. 1 от АПК, в производството пред административните органи страните могат да сключат административен договор по въпроси от значим обществен интерес, когато това е предвидено в специален закон. С § 29 от ПЗР на ЗИД на АПК (ДВ, бр. 77 от 2018 г., в сила от 01.01.2019 г.), се изменя разпоредбата на чл. 45а, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване, като се въвежда институтът на административния договор. В новелата на чл. 45а, ал. 4 от ЗЗО изрично се посочва, че договорите, сключени между Националната здравноосигурителна каса, съответно Районна здравноосигурителна каса по чл. 45 с физически и юридически лица, са административни договори, като за тях чл. 19б и чл. 19в от АПК не се прилагат. Съгласно легалното определение в чл. 4а от Закона за здравното осигуряване, Националният рамков договор е нормативен административен акт, който има действие на територията на цялата страна за определен срок и е задължителен за НЗОК, РЗОК, изпълнителите на медицинска помощ, осигурените лица и осигурителите. За изготвянето и приемането му е предвидена специална процедура в чл. 53 и 54 от ЗЗО, включваща участието на представители на НЗОК и БЛС и съгласуването му от министъра на здравеопазването. Националният рамков договор, в частност този за медицинските дейности, по своята същност е нормативно съглашение, установяващо правни правила за осъществяване на медицинската помощ. Същият се сключва от овластени организации - НЗОК в качеството й на публична институция, и БЛС и БЗС, съсловни организации на лекарите и стоматолозите, натоварени със закон, по изключение, с правомощия, характерни за изпълнително-разпоредителната власт. Нормативният характер на договора произтича от законовата делегация и от неговото съдържание. В този смисъл е и сложилата се практика на ВАС - решение 10820 от 02.11.2006 г. по адм. д. 8464/2006 г., 5 чл. с-в на ВАС, решение 13285 от 21.12.2007 г. по адм. д. 8478/2007 г., 5 чл. с-в на ВАС/. Ето защо настоящият съдебен състав приема, че по своето естество Националният рамков договор за медицинските дейности представлява нормативен административен договор. С оглед правната природа на НРД за МД, същият се явява специален закон, чието действие дерогира приложението на общите разпоредби на Търговския закон, включително тези, относно непреодолимата сила. Направеният от съда в обратната насока извод е неправилен. Съгласно чл. 352, ал. 13 от НРД за МД за 2018 г. възражения във връзка с ал. 9 се разглеждат и решават в съответната РЗОК само за случаите на форсмажорни обстоятелства, независещи от изпълнителите на БМП. Изпълнителят на БМП трябва да уведоми за тези обстоятелства РЗОК в сроковете по ал. 5, т.е най-късно до 17,00 ч. на първия работен ден, следващ деня на извършване на дейността, и да представи писмени доказателства. Такова уведомяване в процесния случай в нормативно предвидения срок не е извършено от изпълнителя на БМП. Както правилно е посочил касаторът в подадената от него жалба, предмет на спора по делото не е извършването на медицинските дейности и приложените лекарствени продукти по отношение на ЗОЛ Н. Шабанов, а отчитането на оказаната по болнична медицинска помощ. В процесния случай не е изпълнена процедурата по чл. 352, ал. 5 НРД за МД за 2018 г., съгласно която оказаната болнична медицинска помощ по ал. 2 се подава най-късно до 17,00 ч. на първия работен ден, следващ деня на извършване на дейността. Съгласно нормата на чл. 352, ал. 8 от НРД за МД за 2018 г. файл с коригирани данни се приема най-късно до 10,00 ч. на втория работен ден, следващ деня на извършване на дейността. Въвеждане на други грешни данни във файла от изпълнителя на болнична помощ не е повод за корекция на данните. Националната здравноосигурителна каса не заплаща за дейност, която не е подадена в ежедневните файлове и не е приета от информационната система на НЗОК в упоменатите срокове /чл. 352, ал. 9 от НРД за МД за 2018 г./. Ежедневно подадената по електронен път информация се обработва в информационната система на НЗОК. След окончателната обработка за календарен месец в срок до 15,00 ч. на седмия работен ден, следващ отчетния месец, РЗОК изпраща по електронен път на изпълнителя на БМП месечно известие, съдържащо одобрената и отхвърлената от заплащане дейност, лекарствени продукти и/или медицински изделия, заплащани от НЗОК извън стойността на КП/АПр, и съответните основания за отхвърляне. Месечното известие се подписва от директора на РЗОК или от упълномощено от него длъжностно лице с УЕП съгласно чл. 13, ал. 2 от Закона за електронния документ и електронните удостоверителни услуги /преди с наименование Закон за електронния документ и електронния подпис/. Цитираните норми въвеждат задължение за отчитане в срок на оказаната болнична медицинска помощ /БМП/, но също така и за въвеждане на коригирани данни при наличие на допуснати грешки, което може да бъде осъществено в срока по ал. 8 - до 10,00 ч. на втория работен ден, следващ деня на извършване на дейността. Претендираната от лечебното заведение за заплащане извършена медицинска дейност не е отчетена по надлежния процедурен ред от страна на изпълнителя на болнична медицинска помощ "Комплексен онкологичен център - Шумен" ЕООД спрямо РЗОК-Шумен, респ. НЗОК. НРД за МД за 2018 в чл. 352, ал. 8 е фиксирал точен и конкретен срок, в който може да бъде извършено подаването на коригирани данни. Целта е срочност и прецизност при отчитане на дейностите. С предприемането от страна на изпълнителя на БМП на действия по изтриване на отчетния файл за проведеното лечение на пациента е налице хипотеза, при която подадените от него данни се заличават, като липсва възможност същите да бъдат коригирани или заменени с нови такива. Този извод се потвърждава и от заключението по назначената съдебно-техническа експертиза и от показанията на разпитаните по делото свидетели. Съгласно изготвеното заключение ПИС на НЗОК не позволява по електронен път да се направи отказ от успешно обработен в системата файла тип DELETE_LIST, а в нея не съществува техническа възможност за включването на отчетен, но изтрит ежедневен файл. Изпълнителят е следвало да предприеме действия по корекция на подадените данни в предвидения в чл. 352, ал. 8 от НРД за МД за 2018 срок, каквито действия не е извършил. При заличаване на подадените данни за лечение на ЗОЛ Шабанов същите не участват месечния отчет за месец май, с оглед което не подлежат на заплащане от НЗОК. Предвид изложеното решението следва да бъде отменено и вместо него да бъде постановено друго по съществото на спора, с което искът се отхвърли като неоснователен. С оглед изхода на спора по главното искане на касатора основателна поначало се явява и акцесорната му претенция за присъждане на направените деловодни разноски. Според приложения от повереника му списък по чл. 80 от Гражданския процесуален кодекс /ГПК/, за производството пред касационната инстанция същите са в размер на общо 700 лв., от които заплатена държавна такса в размер на 200 лв. и заплатено адвокатско възнаграждение в размер на 500 лв. Възнаграждение обаче се дължи само за един адвокат/процесуален представител, като в случая няма доказателства за заплащане на възнаграждение на адвокат, не е представен договор за правна защита и съдействие и платежен документ, удостоверяващ получаване на уговореното възнаграждение, като приложеното копие от платежно нареждане не доказва реалното извършване на разноските за адвокатско възнаграждение. За извършените пред Административен съд Шумен разноски също не са представени доказателства и не е приложен списък на разноските. Мотивиран така и на основание чл. 221, ал. 2 , изр. 1, предл. 2 и чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд в тричленен състав на шесто отделение