Решение № 12533 от 8.12.2021 г. на ВАС по адм. д. № 7414/2021 г.

Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във връзка с чл. 76а, ал.4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на РЗОК-Бургас, представлявана от Директора д-р Л. Томов, срещу решение 669/05.05.2021г., постановено по адм. дело 2514/2020г. по описа на Административен съд Бургас, с което е отменена писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание с изх. 02/РД-25-8725/16.11.2020г. на Директора на РЗОК Бургас за възстановяване на сума в размер от 792,00лева от страна на УМБАЛ Бургас АД и РЗОК осъдена да заплати разноски по делото. Посочените в жалбата пороци въвеждат касационни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1, 2 и 3 АПК неправилно приложение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост. Иска се отмяна на процесното съдебно решение и постановяване на друго по същество на спора, с което да се отхвърли жалбата против административния акт. Ответникът УМБАЛ Бургас АД в писмен отговор оспорва твърденията в жалбата, като намира оспореното решение за законосъобразно постановено. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Поддържа становище за правилност и законосъобразност на първоинстанционното решение и счита, че следва да бъде оставено в сила. Върховният административен съд, тричленен състав на шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е основателна. Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е писмена покана РД 02 РД 25 - 8725/16.11.2020г. на директора на РЗОК, гр. Бургас., за възстановяване на неоснователно получени суми в размер на 792,00 лева. Оспореният акт е издаден въз основа на резултатите от извършена проверка, при която е съставен констативен протокол 796/13.10.2020г. за констатирано неоснователно получена сума от страна на УМБАЛ Бургас АД. Установено е, че при хоспитализациите на ЗОЛ по КП 145 "Ендоскопски процедури при обструкция на горните пикочни пътища, видно от ИЗ 13428 от 06-08.07.2020г., пациентът е бил приет планово и лекуван, като са били налице обективни данни от изследвания сочещи за наличието на аденом на простатата, който според проверяващите не е бил лекуван комплексно наред с основното заболяване, а вместо това е приет повторно по КП 147 оперативни процедури върху мъжка полова система с ИЗ 13708/09-12.07.2020г. Проверяващите приемат, че това е основание за възстановяване на сумите по първата клинична пътека поради неизпълнение на задължението за комплексно лечение, представляващо неспазване на изискванията на чл.350 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022г. За изясняване на делото от фактическа страна, съдът е приел съдебномедицинска експертиза, констатациите на която са възприети в мотивите на съдебното решение. Съгласно заключението на експерта при първата хоспитализация по отношение на здравноосигуреното лице е констатирано високо ниво на ПСА - 8,8 при норма 4,00, което е правилно е възприето като умерен към висок оперативен риск, а приема по КП 145 не изисквал непременно интервенция при липса на основание за такава. По отношение приема по КП 147, вещото лице е дало заключение за обоснованост предвид констатираната вторична инфекция предизвикала интервенция. Установява, че при приема по КП 145 инфекция е липсвала. В заключението е приета обоснована възможност инфекцията да се развие за няколко часа. За да отмени поканата за възстановяване на суми получени без правно основание, съдът е отразил като спорен въпросът налице ли е било основание при първата хоспитализация да бъде проведена оперативна интервенция след като аденома на простата, т.е. нейното уголемяване е било констатирано при извършената ехография по тази КП 145. В съдебното решение е прието, че заболяването, отразено в ИЗ 13428 по КП 145 следва да се счита за основно и не е идентично с това отразено в ИЗ 13708 по КП 147- болестни състояния на мъжката полова система. Правните изводи на съда произтичат от констатациите по експертизата, че аденома е наличен към момента на първото хоспитализиране на пациента, но не е изисквал интервенция. Като причина за повторното хоспитализиране е възприет настъпил възпалителен процес, за който находки при приемът по КП 145 липсвали. Въз основа на извод за промяна в показателите на пациента, които по-рано са липсвали и не са изисквали интервенция, а впоследствие са се появили, съдът приел липсата на правно и фактическо основание за прилагане на разпоредбата на чл.350 от НРД за медицинските дейности за 2020-2022 г., а по отношение на сумата в размер на 792 лева получена от лечебното заведение по КП 145, че не следва да бъде възстановявана. Изложени са и алтернативни изводи, че на възстановяване подлежи не сумата по първата хоспитализация (КП 145), която касае интервенция по водещото заболяване, а тази по която пациентът е приет и лекуван по КП 147. Върховният административен съд - шесто отделение, намира обжалваното решение за валидно и допустимо, но неправилно. В хода на производството пред Административен съд Бургас установената фактическа обстановка неправилно е съотнесена към релевантната правна уредба. Първоинстанционният съд не е съобразил разпоредбата на чл.350 от Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г., съгласно която НЗОК заплаща за периода на хоспитализация само по една КП на един пациент за комплексно лечение на основно заболяване, придружаващи заболявания и усложнения. Съгласно § 1, т. 4 от ДР на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, "хоспитализация" е настаняване на лице със заболяване или състояние, налагащо престой в лечебно заведение, оказващо болнична помощ. В нормата изрично е изведено, че конкретният болничен престой за всеки пациент зависи от състоянието му при изписването. Последният има за цел да подобри състоянието на пациента, което при всеки е индивидуално и извършваните процедури, както и продължителността на престоя, могат да бъдат определени само от това състояние. Видно от медицинската документация по делото, пациентът е постъпил в лечебното заведение при установен аденом още при първата хоспитализация и съгласно изискването на НРД е следвало да бъде лекуван комплексно, а не по две клинични пътеки. КП 145, ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища включва диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги, предоставяни на задължително здравноосигурени лица със заболявания и състояния, водещи до обструкция на горните пикочни пътища. От своя страна втората КП 147Оперативни процедури върху мъжка полова система, по която пациентът е приет непосредствено след дехоспитализация по първата КП, включва също диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги, предоставяни на задължително здравноосигурени лица със заболявания. Безпротиворечиво е установено, че пациента е хоспитализиран за оперативно лечение в деня следващ този на дехоспитализацията при завършена предходна КП. Съгласно чл. 356 от НРД за МД 2020 2022 г., при постъпване на пациент по терапевтична КП, по която са извършени диагностично-терапевтични процедури и доказаната диагноза в хода на лечението по тази КП индикира оперативно лечение, на изпълнителя на БМП се заплаща само хирургичната КП. В процесния случай заболяването е установено и доказано в хода на първоначалната хоспитализация, като в тази връзка ирелевантно е обстоятелството, дали заболяването, налагащо оперативно лечение, се явява основно за първата приложена КП. Диагностично-терапевтичните процедури са възможни както в рамките на оперативната КП, така и в отделна КП, като разликата е единствено във финансирането от здравната каса. Доколкото последната оперира с публични средства, разпоредбите относно разходването им не следва да се тълкуват разширително. Ето защо следва да се приеме, че за процесния случай разпоредбата на чл. 356 от НРД за МД 2020 2022 г. намира приложение и след като заболяването налагащо оперативно лечение, е било известно при първоначалната хоспитализация на пациента, на заплащане подлежи само хирургичната КП 147. Съответно, платените суми за КП, проведени при първоначалната хоспитализация на пациента, подлежат на възстановяване. Приемайки различни правни изводи при постановяване на решението си първоинстанционният съд е приложил неправилно материалния закон и правният му извод за отмяна на обжалвания акт на администрацията е необоснован, поради което и при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3 от АПК неправилното съдебно решение следва да бъде отменено. Доколкото спорът е изяснен от фактическа и правна страна и не се налага извършване на нови процесуални действия, вместо първоинстанционното решение следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което подадената жалба бъде отхвърлена като неоснователна. С оглед изхода на делото, на касатора по делото следва да се присъдят сторените от него съдебни разноски. Юрисконсултското възнаграждение на процесуалния представител на касационния жалбоподател се определя в размер на 200 лв. за две инстанции, съгласно чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ, във вр. с чл. 78, ал. 8 от ГПК, във вр. с чл. 144 от АПК, като е внесена и държавна такса в размер на 200, 00 лева. Ответникът следва да бъде осъден да заплати на касатора разноски в размер на 400, 00 лева /четиристотин лева/. Водим от горното и на основание чл. 222, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,