Решение № 4269 от 27.03.2014 г. на ВАС по адм. д. № 16749/2013 г.

Решение № 4269 от 27.03.2014 г. на ВАС по адм. д. № 16749/2013 г., VI о., докладчик съдията Анелия Ананиева Производството по делото е по реда на чл. 208 и сл. от Административно-процесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса (СЗОК), срещу решение № 6560 от 29.10.2013 г., постановено по адм. дело № 11439/2012 г. по описа на Административния съд София - град (АССГ). Излагат се съображения за неправилност на обжалваното решение поради нарушение на материалния закон и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и предл. 3 от АПК. Касационният жалбоподател излага доводи за законосъобразност на отменената с него писмена покана. Прави искане за отмяна на съдебното решение. Претендира присъждане на юрисконсултско възнаграждение за всички съдебни инстанции и направените разноски по делото, съставляващи заплатени държавни такси. Ответникът - "Групова практика за първична медицинска помощ (ГППМП) - Здраве 999" ООД гр. София, чрез процесуалния си представител адв. Москов в писмени бележки изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Претендира присъждане на разноските по делото. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за основателност на касационната жалба и навежда доводи за неправилност на обжалваното съдебно решение поради нарушение на материалния закон и необоснованост. Върховният административен съд, шесто отделение, след като обсъди доводите в касационната жалба и данните по делото, приема следното: Касационната жалба е процесуално допустима, като подадена в законоустановения 14-дневен преклузивен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която обжалваното решение е неблагоприятно. Разгледана по същество, е основателна. С обжалваното решение Административен съд София - град е отменил като незаконосъобразна писмена покана изх. № 29-05-30 от 26.10.2010 г. на директора на СЗОК, с която "ГППМП - Здраве 999" ООД е поканено да възстанови сума в размер на 26624, 26 лв., представляваща заплатени от СЗОК на изпълнители на медицинска помощ средства за медико-диагностични дейности, назначени извън определените регулативни стандарти и разрешените надвишения за трето и четвърто тримесечия на 2009 г. и първо тримесечие на 2010 г. За да постанови този резултат, първоинстанционният съд е приел, че оспорената пред него писмена покана е издадена от компетентен орган и при спазване на установената форма, но при съществени нарушения на административнопроизводствените правила, в противоречие с приложимите материалноправни норми и с целта на закона. Съдът е приел, че процедурата по издаване на оспорения административен акт в частта за установяване на превишение на регулативните стандарти за третото и четвърто тримесечие на 2009 г. неправилно се е развила по реда и при условията, установени в чл. 76а от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Посочил е, че в случая не се касае за налагане на глоба или имуществена санкция, поради което е неприложима и препращащата норма на § 10 от ПЗР на НРД 2010 г. относно осъществяване на контрол по изпълнение на договор № 222011 за трето и четвърто тримесечия на 2009 г. Приел е, че като не спазил процедурата, установена в НРД 2006 г., директорът на СЗОК е допуснал особено съществено нарушение на административнопроизводствените правила в частта относно извършения контрол за третото и четвъртото тримесечие на 2009 г., което е довело до постановяването на незаконосъобразен административен акт. Отделно от това съдебният състав е направил извод, че правното основание по чл. 76а от ЗЗО не съответства на установените по делото факти. При анализа на цитираната разпоредба е приел, че фактическият състав изисква кумулативното наличие на три предпоставки: 1. даване - преминаване на определена сума от НЗОК към изпълнителя на медицинска/ дентална помощ; 2. получаване - увеличаване на имуществото на лицето - изпълнител с дадената сума и 3. даването и съответно получаването да е без основание. В конкретния случай съдът е посочил, че нито се твърди, нито са ангажирани доказателства ответникът в настоящото производство да е получил от НЗОК сума в размер на 26624, 26 лв. Приел е, че се касае за договорна отговорност, основана на равнопоставени гражданско - правни отношения между страните, която макар и в рамките на административен съдебен процес следва да се реализира по правилата на исковото производство, а в настоящата хипотеза ответникът в първоинстанционното производство и касационен жалбоподател в настоящото не е установил нанесената му щета и виновното поведение на изпълнителя на медицинска помощ. В производството по безспорен начин е установен фактът на превишението на назначените МДД за третото и четвърто тримесечие на 2009 г. и първото тримесечие на 2010 г., но не и стойността на реално заплатените дейности. Посочил е, че електронните отчети на СЗОК представляват само извлечение от софтуерния продукт, с който касата обработва данните и нямат доказателствената сила на официален документ. Съдът е приел, че стойността на заплатените дейности следва да се установи с платежни документи или с писмени доказателства, изхождащи от лицата, получили сумите, което в случая не е направено. В мотивите на обжалваното решение е отразено и че бил нарушен принципа за свободен достъп на осигурените лица до медицинска помощ, прогласен в чл. 4, ал. 1 от ЗЗО, както и за свободен избор на изпълнител, сключил договор със съответната районна здравноосигурителна каса. Приел е, че обхватът на медицинската помощ се преценява с оглед лечението в рамките на едно конкретно заболяване, като по аргумент от чл. 74, ал. 1, т. 2 от ЗЗО обхватът на медицинската помощ е изключен от проверката на лекарите - контрольори. Съдът е направил заключение, че определените стойности на МДД и определения брой СМД, прилагани като основание за санкция, са опит да се администрира медицинската помощ и дейността на лекаря. По тези съображения е отменил оспорената пред него писмена покана. В случая е установено, че със заповед № РД-18-1183/21.09.2010 г., допълнена със заповед РД-18-1195/23.09.2010 г. директорът на СЗОК е наредил да бъде извършена финансова проверка на лечебното заведение по изпълнение на броя на специализираните медицински дейности (СМД) и стойностите на назначаваните медико-диагностични дейности (МДД) за трето и четвърто тримесечия на 2009 г. и първото тримесечие на 2010 г. При извършената финансова проверка е установено, че са реализирани превишения от изпълнителя на медицинска помощ на определените му регулативни стандарти извън разрешените му надвишения за посочените периоди за МДД. Резултатите от проверката са отразени в протокол за неоснователно получени суми № ФВ-232/23.09.2010 г., връчен лично на управителя на дружеството. На 26.10.2010 г. директорът на СЗОК е издал оспорената писмена покана за доброволно възстановяване на сума в размер на 26624, 26 лв., съставляваща стойността на констатираното превишение на регулативните стандарти и разрешените надвишения за трето и четвърто тримесечия на 2009 г. и първо тримесечие на 2010 г. Обжалваното решение на Административен съд София-град е постановено по реда на чл. 226 от АПК, след като първото постановено от същия съд решение № 961 от 23.02.2012 г. по адм. дело № 9056/2010 г. е отменено от Върховния административен съд с решение № 14114 от 12.11.2012 г. по адм. дело № 4540/2012 г. и делото е върнато на първоинстанционния съд за ново разглеждане от друг състав. В отменителното касационно решение са дадени указания за обсъждане по същество на доводите на страните и представените от тях доказателства, като при формиране на изводите си съдът да се съобрази и с установената съдебна практика по въпроса за отговорността на изпълнителите на извънболнична медицинска помощ при превишаване на определените им регулативни стандарти (брой на СМД и стойност на МДД). Изводът на Административен съд София - град за незаконосъобразност на оспорения пред него индивидуален административен акт е необоснован и в противоречие с материалния закон, поради което има за последица постановяването на неправилно по смисъла на чл. 209, т. 3 от АПК решение. Заключението на първоинстанционния съд, че оспореният акт в частта за установяване на превишението на регулативните стандарти за трето и четвърто тримесечие на 2009 г. е издаден при съществено нарушение на административнопроизводствените правила, не се споделя от настоящия състав. По този въпрос Върховният административен съд се е произнесъл с предишното постановено по спора решение № 14114 от 12.11.2012 г. по адм. дело № 4540/2012 г. Писмената покана е издадена в производство по чл. 76а от ЗЗО, като предвидените в тази разпоредба правила са идентични с правилата по чл. 233, ал. 1 и чл. 234 НРД 2006 г. (приложими до 31.12.2009 г.), поради което за реализиране на отговорността за превишение на регулативните стандарти за 2009 г. и за 2010 г. са приложими едни и същи правила. В настоящия случай не става въпрос за получени суми в резултат на извършено нарушение от изпълнителя на медицинска помощ (ИМП) и за налагане на санкции поради това, а се касае за случай, когато същият е превишил стойността на назначените от него МДД, определени му по протоколите към сключените от него с НЗОК договори регулативни стандарти, в резултат на което НЗОК е изплатила от бюджета си суми без правно основание и това е установено от длъжностни лица на СЗОК, поради което изпълнителят е длъжен да възстанови сумите - хипотеза, предвидена както в чл. 233, ал. 1 и чл. 234 НРД 2006 г., така и в чл. 76а, ал. 1 от ЗЗО, посочена като правно основание на административния акт. Настоящият състав не споделя становището на административния съд, че за да е налице хипотезата на чл. 76а от ЗЗО е абсолютно наложително изпълнителят на медицинската помощ да се е обогатил без основание чрез реално получаване на определена сума от НЗОК. По делото е установено, че е налице превишение на назначените МДД за третото и четвъртото тримесечия на 2009 г. и за първото тримесечие на 2010 г. Задължението на изпълнителя на медицински дейности да възстанови сумите, представляващи стойността над превишението на регулативните стандарти на назначаваните от него МДД не е обвързано с реално получаване на средствата, а е достатъчно те да са назначени от него. При превишаване на регулативните стандарти от изпълнител на извънболнична медицинска помощ съответната РЗОК изплаща възнаграждение за назначените от него МДД, които се изпълняват в същото или в други лечебни заведения, а това във втората хипотеза изключва не само неоснователното обогатяване, но и неоснователно плащане към изпълнителя на извънболнична медицинска помощ, назначил МДД над определените му стойности. Действително в случая изпълнителят на медицинска помощ не е получил сумите за предписаните в повече медицински дейности, но самото им предписване за сметка на бюджета на НЗОК е без основание предвид изчерпания лимит за тези дейности. В тази връзка въпросът дали изпълнителят на извънболнична медицинска помощ е действал добросъвестно или не при назначаване на СМД и МДД над определените му регулативни стандарти, е ирелевантен. В случаите на превишени назначения на СМД и МДД се касае за причинени с тях плащания, за които не са предвидени средства в бюджета на НЗОК като разход за съответната година. По въпроса за правната допустимост на регулативните стандарти и характера на индивидуалните договори, сключени в случая за 2009 г. и 2010 г., в които е предвидена отговорност на изпълнителя спрямо възложителя за назначени от първия МДД извън разрешените надвишения, Върховният административен съд се е произнесъл с предишното постановено по спора решение № 14114 от 12.11.2012 г. по адм. дело № 4540/2012 г. Тези договори не са гражданскоправни по своето естество, тъй като не се сключват по взаимно съгласие между равнопоставени лица. Отношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска дейност имат административноправен характер, с оглед на което разпоредбите на Закона за задълженията и договорите са неприложими. Вземанията на НЗОК по своя характер не са частноправни, а събирането на задълженията към бюджета на НЗОК се извършва чрез издаване на индивидуален административен акт - писмена покана, която подлежи на съдебен контрол за законосъобразност по реда на АПК. В чл. 37, ал. 5 от конкретните индивидуални договори страните са предвидили основанието и реда за отговорността в случаите, в които изпълнителят на извънболнична помощ превиши над допустимите размери определените за него парични средства от бюджета на НЗОК за МДД и СМД. През 2009 г. регулативните стандарти са регламентирани от Приложение № 16 с наименование "Правила за реда за определяне на броя на специализираните медицински дейности и стойността на медико-диагностични дейности за назначаване от изпълнители на първична и специализирана медицинска помощ" към Решение № РД-УС-04-17 на НЗОК от 20.01.2009 г. за определяне на условията, на които трябва да отговарят изпълнителите на медицинска и дентална помощ, реда за сключване на договорите с тях и други условия по чл. 55, ал. 2, т. 2, 4, 6 и 7 от ЗЗО. Съгласно чл. 6, ал. 1 от цитираните правила бройките/стойностите в регулативните стандарти (РС) могат да бъдат надхвърляни с до 10 на сто. Съгласно чл. 7, ал. 2 от същите правила през I, II и III тримесечие изпълнителите могат да превишават с допълнителни 15 процента определените им РС, но са длъжни да компенсират надвишението през всяко следващо тримесечие. В същия смисъл са клаузите на чл. 37, ал. 1 и 2 от договор № 222011/19.02.2009 г. между СЗОК и изпълнителя на първична медицинска помощ. С клаузата на чл. 37, ал. 3 от този индивидуален договор изпълнителят на първична медицинска помощ се е задължил да възстанови на НЗОК заплатените средства за МДД и СМД, назначени извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране. Редът за определяне на регулативните стандарти е определен в текстовете на точки 166, 167 и 168 от цитираното решение на НЗОК. Съгласно т. 169 от решението контролът по изпълнение на РС се осъществява по реда на глава ХХ и ХХI от НРД 2006 г., като за целта се извършва проверка. За резултатите от нея освен финансов протокол се съставя протокол за неоснователно получени суми и се издава писмена покана по реда на производството по чл. 233 и сл. от НРД 2006 г. Съгласно чл. 233, ал. 1 от Националния рамков договор между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз и съюза на стоматолозите в България - 2006 г. в случаите, когато изпълнителят на медицинска помощ е получил от НЗОК суми без правно основание и това е установено при проверка на контролните органи на РЗОК, респ. длъжностни лица на НЗОК, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Със същото съдържание, както беше посочено, е и разпоредбата на чл. 76а, ал. 1 ЗЗО, в сила от 1.01.2010 г. В решение № РД-УС-04-153/21.12.2009 г. на УС на НЗОК е предвидено, че РЗОК определя индивидуалните регулативни стандарти на всеки от отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ при спазване на утвърдените от директора на НЗОК регионални регулативни стандарти за съответното тримесечие. Издаването на направления за СМД и за МДД за по-голям брой и стойност от определения от СЗОК представлява щета за бюджета на НЗОК, тъй като в него е определен лимит за тези медицински дейности, който е финансово обвързан със Закона за бюджета на НЗОК за съответната година. Превишаването на РС води до нарушаване на този бюджет. С Решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12/2006 г. Конституционният съд не възприема тълкуването, дадено с решение № 12098 от 4.12.2006 г. по адм. д. № 3696/2006 г. по описа на ВАС, петчленен състав и се произнася в смисъл, че разпоредбата на чл. 4 от ЗБНЗОК не е противоконституционна. В това решение е посочено, че граматическото тълкуване на чл. 4 от ЗЗО води до извода, че обхватът и обемът на медицинската помощ трябва да бъдат определени, т. е. да не са неограничени. Ако целта на закона е достъпът до здравна помощ да е неограничен, подчиненото изречение "чрез определени по вид, обхват и обем пакет от здравни дейности" би било излишно. Вместването на медицинските услуги в рамките на утвърдените регулативни стандарти обезпечава финансовият ред в сферата на здравното осигуряване. С оглед на това в индивидуалните договори, сключени между НЗОК, респ. РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ, са установени правила и рамки, в които изпълнителите на медицинска помощ могат да назначават специализирани медицински и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК, което означава, че излизането извън тези рамки е за сметка на изпълнителите на медицинска дейност, защото надвишава обема на медицинските дейности, които другата страна по договора е приела да финансира. Регулативният стандарт е финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства, предвидени за извънболнична медицинска помощ и медико-диагностична дейност. В настоящата хипотеза регулативните стандарти също са част от индивидуалните договори, които изпълнителят на извънболнична медицинска помощ е сключил с НЗОК, представлявана от директора на СЗОК. В случая размерите на допуснатите превишения на РС за третото и четвъртото тримесечия на 2009 г. и първото тримесечие на 2010 г. са безспорно установени. Неправилно първоинстанционния съд е приел, че административният орган не е доказал заплащането на назначените от изпълнителя МДД, които са извън определените с регулативните стандарти. По делото са представени извлечения от електронните отчети на изпълнители на извънболнична медицинска помощ за отчетени МДД, назначени от лекарите, работещи в "ГППМП - Здраве 999" ООД. В тези извлечения се съдържат данни за регистрационен номер на лечебното заведение изпълнител; лечебното заведение, извършило изследването; дата на изпълнение; регистрационен номер на лечебното заведение - възложител; УИН на възложител; номер на амбулаторния лист; дата на назначение; ЕГН на ЗЗОЛ; код на изследване и стойност на МДД. Данните за реализираните превишения на оспорените регулативни стандарти се основава на подадените в СЗОК електронни отчети на лечебните заведения за извършените от тях медицински дейности, като в тези отчети се съдържат и данни за изпълнителя на медицинска помощ, назначил съответните МДД. След осъществяване на плащанията от СЗОК данните се отразяват в справките, представени по делото. Тези справки - извлечения са подписани от надлежно упълномощено длъжностно лице на СЗОК в кръга на службата му, по установените форма и ред и представляват доказателство за извършените от него действия. По изложените съображения не може да бъде споделено становището на първоинстанционния съд относно доказателствената сила на изготвените извлечения от електронните отчети на изпълнителите на медицинска помощ, тъй като последните представляват официални документи по смисъла на чл. 179, ал. 1 от ГПК. При това положение, ако ответното дружество е оспорвало тези отчети - извлечения, то негова е била доказателствената тежест да установи, че данните, съдържащи се в тези справки са неверни, което в случая не е направено. Необоснован е изводът на първоинстанционния съд, че регулативните стандарти са приложени като санкция и че това е опит да се администрира медицинската помощ и лекарската дейност. Подробни доводи в насока, че възможността за контролиране на обхвата и обема на медицинската дейност предвид разпоредбата на чл. 4, ал. 1 от ЗЗО е допустима, са изложени в отменителното решение по адм. дело № 4540/2012 г. на ВАС и тези доводи се споделят от настоящия състав. Регулативните стандарти не противоречат на ЗЗО видно от решение № 2 от 22.02.2007 г. по конст. дело № 12/2006 г. на Конституционния съд, което съгласно чл. 14, ал. 6 от Закона за Конституционния съд е задължително за всички съдилища. Предвид изложеното настоящият касационен състав не споделя изложените в мотивите на съдебния акт съображения относно незаконосъобразността на писмената покана. При постановяване на обжалваното решение съдът неправилно е преценил, че административният акт е издаден при съществено нарушение на административно-производствените правила, в противоречие с приложимите материалноправни разпоредби и целта на закона, което е довело до необоснован извод за неговата незаконосъобразност. По изложените съображения и при наличие на касационните основания по чл. 209, т. 3, предл. 1 и предл. 3 от АПК съдебното решение трябва да се отмени, като вместо него следва да бъде постановено друго по съществото на спора, с което подадената първоначална жалба да се отхвърли като неоснователна. При този изход на спора искането на касационния жалбоподател за присъждане на юрисконсултско възнаграждение за осъществената защита пред двете съдебни инстанция се явява основателна и същото следва да бъде присъдено в размер общо на 300 лв. (по 150 лв. за всяка инстанция), определен съгласно чл. 8 във връзка с чл. 7, ал. 1, т. 4 от Наредба № 1 от 2004 г. за минималните размери на адвокатските възнаграждения и Тълкувателно решение № 3 от 13.05.2010 г. по т. д. № 5/2009 г. на Общото събрание на Върховния административен съд. На СЗОК следва да бъде присъдена и заплатената държавна такса за двете касационни производства в размер общо на 50 лв. С оглед изложеното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 2 и чл. 227, ал. 1 от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение,