Решение № 8022 от 14.06.2018 г. на ВАС по адм. д. № 7429/2017 г.

Решение № 8022 от 14.06.2018 г. на ВАС по адм. д. № 7429/2017 г., VI о., докладчик съдията Десислава Стоева Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на РЗОК- С., чрез юрисконсулт Хр. Денчева, срещу Решение № 48 от 25.04.2017 г., постановено по адм. д. № 246/2016 г. по описа на Административен съд - гр. С., с което е отменена Писмена покана, изх. № 29-05-129/17.08.2016 г. на Директора на РЗОК - С., издадена на осн. чл. 76а, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване на "Д-р Г. Б.- Амбулатория за първична медицинска помощ" за доброволно възстановяване по бюджета на НЗОК на сумата от общо 1059.77 лв., от които за превишение на определения брой назначени за първо тримесечие на 2016 г. специализирани медицински дейности (бл. МЗ-НЗОК № 3)-931.00 лева и за превишение на стойността на назначаваната медико-диагностична дейност (бл. МЗ-НЗОК № 4) - 128.77 лв. В касационната жалба се правят оплаквания за неправилност на обжалваното решение, като постановено в нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на обжалваното решение и постановяване на друго, с което да бъде потвърдена процесната писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание. Претендират се разноски, представляващи юрисконсултско възнаграждение за процесуално представителство пред касационната инстанция. Ответникът - "Д-р Г. Б.- Амбулатория за първична медицинска помощ", чрез адв. Димова, оспорва изцяло касационната жалба и в подробна писмена защита обосновава теза за правилност и законосъобразност на първоинстанционното съдебно решение. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба и правилност на оспореното с нея решение. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния срок по чл. 211, ал. 1 от АПК от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за основателна. При извършената проверка на обжалваното решение, настоящата касационна инстанция констатира, че същото страда от визираните в жалбата отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК, а именно - налице е съществено нарушение на процесуалните правила. В производството пред административния съд е установено, че с "Д-р Г. Б.- Амбулатория за първична медицинска помощ", като изпълнител, е сключен Договор № 200236 от 13.02.2015 г. за оказване на първична извънболнична медицинска помощ, който е със срок на действие за срока на действие на НРД за медицинските дейности за 2015 г. /чл. 51 от договора/ и е в сила от 01.01.2015 г. /§ 2 от ДЗР на договора/. Договорът е сключен, на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с Националния рамков договор за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2015 г., в сила от 01.01.2015 г. в договора е предвидено, че за всяко тримесечие изпълнителят и възложителят подписват към договора протокол за определяне на броя на назначаваните СМД и стойността на назначаваните МДД, съгласно чл. 24, ал. 4, т. 1 от НРД за МД за 2015 г. /чл. 38, ал. 3/. Броят на СМД и стойностите на МДД могат да бъдат надхвърляни с до 10 на сто, като надвишението се допуска само за текущото тримесечие и не може да бъде прехвърляно в следващите /чл. 39, ал. 3/. Също така, всяко тримесечие изпълнителят може да превишава с 15 процента определения брой на назначаваните СМД и стойностите на МДД, но е длъжен да компенсира надвишението през следващото тримесечие, като не се допуска превишение през четвъртото тримесечие /чл. 39, ал. 4/; Изпълнителят е длъжен да възстанови на възложителя заплатените средства за МДД и СМД, назначени от изпълнителя извън разрешените надвишения и задължението за компенсиране /чл. 41, ал. 1/ С Протокол № РС-I 236-1 от 11.01.2016 г. за определяне броя на назначаваните СМД и стойността на МДД на изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ /ПИМП/ за първо тримесечие на 2016 г., със страни: "Д-р Г. Богданова- АПМП" и РЗАК- С., са определени: брой издавани "Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" /бл. МЗ-НЗОК № 3/ - 61 броя, и стойност на назначените с "Направление за медико-диагностична дейност" /бл. МЗ-НЗОК № 41/ в размер на 599.64 лева. С Протокол № РС-I 236-2 от 17.03.2016 г., въз основа на подадена молба, са допълнително определяни броя на назначаваните СМД и стойността на МДД на ПИМП за първо тримесечие на 2016 г., както следва: брой издавани "Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" /бл. МЗ-НЗОК № 3/ - 10 броя, и стойност на назначената с "Направление за медико-диагностична дейност" /бл. МЗ-НЗОК № 4/ в размер на 150,00 лева. С Протокол № РС-I 236-3 от 18.03.2016 г., въз основа на подадена молба, са допълнително определяни броя на назначаваните СМД и стойността на МДД на изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ /ПИМП/ за първо тримесечие на 2016 г., както следва: брой издавани "Медицинско направление за консултация или за провеждане на съвместно лечение" /бл. МЗ-НЗОК № 3/ - 4 броя. С. З. № РД-09-457 по описа на РЗОК-С., е наредено да бъде извършена финансова проверка от 12.07.2016 г. до 12.08.2016 г. на "Д-р Г. Богданова - АПМП" по изпълнение на индивидуалния договор досежно проверка по изпълнението на определения брой назначени СМД и стойността на назначаваните МДД от изпълнителя на медицинска помощ /ИМП/ за първо тримесечие на 2016 г. Въз основа на заповедта за назначаване на проверка, финансовият инспектор е извършил възложената проверка и е отразил констатациите си в Протокол № РД-13-01-32 от 05.08.2016 г., връчен на лечебното заведение на същата дата. В протокола за първото тримесечие на 2016 г. е констатирано превишение на определения брой на СМД - в размер на 931,00 лева /49 броя х 19,00 лева/ и на определените стойности на назначаваните МДД - в размер на 128,77 лева. Прието е, че е нанесена щета на бюджета на НЗОК- преразход на бюджетни средства, в общ размер на 1 059,00 лева, която ИМП следва да възстанови като неоснователно изразходвана сума. Посочено е, че са констатирани нарушения на чл. 41, ал. 1 във връзка с чл. 39, ал. 3 и ал. 4 от индивидуалния договор, съгласно чл. 24, ал. 4, т. 1 от НРД за МД за 2015 г. На лечебното заведение е съставен и Протокол за неоснователно получени суми № РД-13-01-33 от 05.08.2016 г. Протоколът е съставен от финансовия инспектор, на когото е възложена финансовата ревизия, с посочено правно основание чл. 72, ал. 2 и чл. 76а от ЗЗО, като в него е възпроизведено съдържанието на констативния протокол и е указана възможността за писмени възражения по направените констатации в 7-дневен срок от връчване на протокола. На 17.08.2016 г. е издадена оспорената пред първоинстанционния съд писмена покана. Съдът я е отменил, на базата на събраните доказателства, като е счел, че превишения на СМД и МДД безспорно са налице и има нарушение на чл. 39 от индивидуалния договор, но тъй като това не е довело до непланирани плащания от бюджета на НЗОК, респективно до преразход на бюджетни средства, то не са били налице материалноправните предпоставки за издаване на акта. Съдът е приел, на база заключенията на вещите лица, че за първо тримесечие на 2016 г. няма превишения на средствата за здравноосигурителни плащани за СМД и за МДД, предвидени за ПИМП и СИМП от НЗОК, респ. РЗОК- С., а дори е останал неусвоен ресурс. Т. обстоятелство, според съда, се потвърждавало от отчет за изпълнение на брой/стойност СМД и МДД през първо тримесечие на 2016 г. на РЗОК - С. и от заключението на вещото лице д-р Н. Иванова, която е констатирала, че за първо тримесечие на 2016 г. от средствата за здравноосигурителни плащани за СМД, предвидени за ПИМП от НЗОК, респ. РЗОК- С., е останал неусвоен ресурс от 1 640 броя, а от средствата за здравноосигурителни плащани за МДД, предвидени за ПИМП от НЗОК, респ. РЗОК - С. е останал неусвоен ресурс в размер на 22 785 лева. Съобразявайки тези доказателства, съдът е преценил, че необосновано в оспорената писмена покана е предявена претенция за възстановяване на разходвани от оспорващото лечебно заведение брой направления за консултация и провеждане на съвместно лечение и стойности за медико - диагностични дейности за първото тримесечие на 2016 г., доколкото се е установило, че при изпълнението на регионалните параметри на РЗОК - С. е формиран остатък (неусвоени брой и стойности), който надвишава неколкократно сумата за възстановяване. Настоящият състав на ВАС счита, че този извод на съда е неправилен. Действащата от 01.01.2010 г. законова норма на чл. 76а от ЗЗО предвижда възстановяването на сумите, дължими от изпълнител на медицинска помощ на НЗОК, да се извършва чрез контролно производство, съставяне на протокол за неоснователно получени суми и даване на възможност на лицето- обект на проверката, да представи писмено възражение. С ал. 3 на чл. 76а от ЗЗО, директорът на РЗОК е овластен да издаде писмена покана за възстановяване на сумите, получени без правно основание. С ангажиране отговорността на изпълнителя на извънболнична медицинска помощ се цели обезщетяване на нанесените на НЗОК вреди от преразход на средства, допуснат в резултат на назначени и извършени медицински дейности над определения брой СМД или над определената стойност на МДД. Основен момент в доказването пред съда е да се отговори на въпроса: допуснатото превишение на назначаваните СМ и МДД от ИМП причинило ли е щета за НЗОК и налице ли е компенсация през друго тримесечие. Важността на тези въпроси, относими към предмета на доказване, произлизат от уредбата на регламентираните със ЗЗО "регулативни стандарти", които представляват метод за определяне на обективни критерии за възлагане на определен брой медицински дейности и тяхната стойност за отделните изпълнители на извънболнична медицинска помощ, и имат характера на прогнозна финансова рамка. Вместването на медицинските услуги в рамките на утвърдените регулативни стандарти обезпечава финансовия ред в сферата на здравното осигуряване. Става въпрос за съблюдаване на финансовите параметри, определени със Закона за бюджета на НЗОК за 2015 г., за заплащане на специализираните медицински дейности и на медико-диагностичните дейности, както и за спазване на установените с индивидуалния договор между изпълнителя на медицинска помощ и НЗОК правила и рамки, в които може да назначава СМД и МДД за сметка на бюджета на НЗОК. С оглед на това в индивидуалните договори, сключени между НЗОК, респ. РЗОК, и ИМП, са установени правила и рамки, в които изпълнителите на медицинска помощ могат да назначават специализирани медицински и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК. Излизането извън рамките на определените регулативни стандарти трябва да бъде за сметка на ИМП, защото надвишава обема на медицинските дейности, които НЗОК е приела да финансира. В този аспект превишаването на определените нормативи води до преразход на лимитирани средства, което е щета за НЗОК и тази щета следва да бъде поправена от лицата, които са я причинили. Създадената възможност за преразпределение на неизразходваните средства за СМД и МДД между други изпълнители на ПИМП не променя размера на превишението, допуснато от проверения изпълнител, както е установено в конкретния случай. Все в тази насока следва да се посочи, че евентуално установени в края на съответната бюджетна година излишъци на средства в бюджета на НЗОК е ирелевантно обстоятелство и не води до незаконосъобразност на процесния административен акт. Първоинстанционният съд не е изследвал важния по делото въпрос, а именно: налице ли е компенсация от страна на "Д-р Г. Богданова- Амбулатория за първична медицинска помощ" в следващите тримесечия на годината на извършените превишения на направленията за СМД и МДД, за да може реално да се прецени дали е нанесена щета на НЗОК от този изпълнител на медицинска помощ. Назначените съдебни експертизи не са изяснили на практика тези спорни факти относно превишението на броя СМД и стойността на МДД за първото тримесечие на 2016 г. Като е приключил съдебното дирене преди изясняване на фактическата страна на спора, Административен съд- С. е допуснал съществено нарушение на съдопроизводственото правило на чл. 149, ал. 2 от ГПК, вр. с чл. 144 от АПК, довело до необоснованост на постановения съдебен акт. Съгласно въведената императивна разпоредба на чл. 220 от АПК относно забрана за фактически установявания, касационната инстанция преценява прилагането на материалния закон спрямо фактите, устанвени от първоинстанционния съд в обжалваното решение. В този смисъл неизяснеността на спора от фактическа страна преклудира възможността за извършване на касационна проверка в дължимия обем. Допуснатите нарушения представляват касационни основания по чл. 209, т. 3, предл. 2 и 3 от АПК за отмяна на обжалваното решение по реда на чл. 221, ал. 2, предл. 2 от АПК. Налице са условията на чл. 222, ал. 2, т. 1 от АПК след отмяна на съдебното решение делото да се върне за ново разглеждане от друг състав на първоинстанционния съд. Разноски по настоящото производство не следва да се присъждат, тъй като такива следва да бъдат присъдени при новото разглеждане на делото от първоинстанционния съд според разпоредбата на чл. 226, ал. 3 от АПК. Така мотивиран и на основание чл. 221, ал. 2, предл. 2 и чл. 222, ал. 2, т. 1 от АПК, ВАС, състав на шесто отделение,