Решение № 5222 от 25.4.2024 г. на ВАС по адм. д. № 9024/2023 г.

Производство по реда на глава дванадесета от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) Варна, чрез процесуалния представител П. Сотирова главен юрисконсулт, против Решение 1050/17.07.2023 г., постановено по адм. дело 667/2023 г. по описа на Административен съд Варна. Наведените в жалбата възражения са за неправилно приложение на материалния закон, допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила и необоснованост, които са относими към касационните основания по чл. 209, т. 3 АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и в условията на евентуалност делото да бъде върнато на Административен съд Варна за ново разглеждане. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Ответникът Университетска многопрофилна болница за активно лечение Света Марина ЕАД със седалище и адрес на управление гр. Варна, чрез главен юрисконсулт М. Великова, изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Моли решението да бъде потвърдено като правилно и претендира разноски. Представителят на Върховна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационното оспорване, тъй като обжалваният съдебен акт не страда от твърдяните пороци. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията, посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване на преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, касационният състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол за законосъобразност в първоинстанционното производство е писмена покана за възстановяване на суми, получени без основание РД-11-85/5/06.03.2023г на директора на РЗОК Варна, с която на Университетска многопрофилна болница за активно лечение Света Марина ЕАД е разпоредено доброволно възстановяване на неоснователно получена сума в размер на 1371,60 лв. С решение 1050/17.07.2023 г., постановено по адм. дело 667/2023 г., Административен съд Варна е отменил по оспорването на жалбата на УМБАЛ Света Марина ЕАД писмена покана РД-11-85/5/06.03.2023 г. на директора на РЗОК Варна и е присъдил разноски. Съдът е приел, че административният акт е издаден при противоречие с материалноправните разпоредби (незаконосъобразност по същество) - основание за отмяна по чл. 146, т. 4 от АПК. Решението е валидно, допустимо и правилно. От фактическа страна е установено, че на УМБАЛ Света Марина ЕАД на основание Заповед РД-11-85/18.01.2023г., изменена със Заповед РД 11/1/30.01.2023г. на директора на РЗОК Варна е извършена проверка за болнична медицинска помощ, относно контрол по изпълнение на договорения пакет за болнична медицинска помощ, в съответствие с Национален рамков договор за Медицински дейности (НРД за МД) 2020 2022 г. между НЗОК и БЛС по изпълнение на договор 030811/25.02.2020г. за оказване на болнична помощ по клинични пътеки и извършване на амбулаторни процедури и клинични процедури с НЗОК. В резултат на проверката е съставен протокол за неоснователно получени суми РД 11-85/2/17.02.2023г. Проверката е установила, че: в периода октомври- ноември 2022г са извършени 4 бр. дейност по Решение на обща онкологична комисия по АПр 5 Определяне на план за лечение на болни със злокачествени заболявания от Приложение 18а към НРД за МД за 2020-2022г. спрямо пациенти,които в същия календарен месец са лекувани и в друго лечебно заведение от същата диагноза и 1 случай на пациент с разминаване в диагнозата. Съгласно чл.348, ал.1, т.3 от НДР за медицинските дейности между НЗОК и БЛС за 2020-2022г. за АПр 5 се заплаща не повече от една АПр на едно лице за месец. Констатирано е, че УМБАЛ Света Марина ЕАД е отчела в ежедневните електронни отчети хоспитализации на 2 броя ЗОЛ с ИЗ 36259/2022/6 дни/ и 38052/2022 / 1 ден/ по КП 253 Палиативни грижи за болни с онкологични заболявания с основна диагноза Палиативна помощ,като по този начин е получило заплащане наред с СБАЛ М. Марков ЕООД за общо 7 дни болничен престой по тази клинична пътека над позволения от 25 дни в рамките на терминалния стадий за период от 6 месеца в нарушение на чл.347 ал.1 НРД. Преценката на първоинстанционния съд, относно материалната незаконосъобразност на акта е правилна и обоснована. Неоснователно е и твърдението на касатора, че първоинстанционният съд е постановил решението си при нарушение на материалния закон. След анализ на съвкупния доказателствен материал, първоинстанционният съд приема, че оспорената покана е издадена в нарушение на материалния закон.Съставът на АС-Варна е приел,че нормативната рамка на НРД противоречи на разпоредбите на чл.19,28 и 52 от Конституцията на Р България,поради което и не следва да бъдат приложени. Върховният административен съд шесто отделение намира постановеното от него решение за валидно, допустимо и правилно със следните коригиращи мотиви. Процесното решение е постановено при наличие на положителните и при липса на отрицателни процесуални предпоставки за разглеждане на жалбата, по отношение на акт, който подлежи на съдебен контрол, като произнасянето е извършено от надлежно сезиран компетентен съд. В хода на първоинстанционното производство са проверени констатациите на административния орган, обусловили издаването на обжалваната писмена покана за връщане на неоснователно получени суми, като са събрани и ценени относимите за правилното решаване на спора писмени доказателства, обсъдени са релевантните факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните. Законосъобразността на оспорения административен акт е изследвана в съответствие с очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168 АПК на всички основания по чл. 146 АПК. При постановяване на процесния съдебен акт не са допуснати съществени нарушения на съдопроизводствените правила. Съдът е изяснил фактите от значение за правния спор. Направените изводи кореспондират със събраните по делото доказателства, чиято съвкупна преценка обуславя крайния извод за наличието на основания по смисъла на чл. 146, т. 4 и т. 5 от АПК, поради което правилно първоинстанционният съд е отменил процесната писмена покана. Касационната инстанция споделя изводите на първоинстанционния съд, формирани при осъществения съдебен контрол, обосноваващи материална незаконосъобразност на оспорения административен акт. Неоснователни са възраженията относно необоснованост на първоинстанционния съдебен акт. При спазване на съдопроизводственото правило на чл. 172а, ал. 2 АПК първоинстанционният съд е изложил мотиви, в които е посочил становищата на страните, фактите по делото и правните си изводи. При правилно установени фактически обстоятелства,изводите на състава на АС-Варна за нарушение на материалния закон досежно констатираните нарушения по чл.348 ал.1 т.3 от НРД и за нарушение на административно производствените правила по отношение на нарушенията по КП 253 се явяват обосновани. Настоящият състав възприема изводите на АС-Варна,че в случаите на установено лечение на един и същи пациент за различни онкологични заболявания / 1 брой случая/ по АПр5. Съгласно Приложение 18а към НРД за МД за 20202022 г., относим към тази АПр, тя включва диагностични и лечебни дейности и услуги, предоставяни на задължително здравноосигурени лица с диагностицирани заболявания по посочени диагнози.Доколкото няма поставено условие или предвидена възможност за едновременно провеждане на една процедура за всички диагностицирани до момента заболявания от категорията на обхванатите от процедурата, процедурата се провежда поотделно за всяка диагноза на съответния пациент и е включена в пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Останалите пациенти по АПр5, при които има установена поставена една и съща диагноза/4 бр случая/ с оглед на установеното в рамките на производството обстоятелство,че липсва създаден софтуер,при който лечебните заведения да спазват ограниченията на чл.348 ал.1 т.3 НРД,то приложимостта на този норма се съотнася единствено до случаите,когато и двете процедури се извършват в една и съща болница.При обективна невъзможност ответника по касация да следи за предходно лечение на пациентите в друго лечебно заведение по АПр5 ,то същият не би следвало да носи тежестта от липсата на подобен софтуер от страна на касатора/ в същия смисъл и решение 3827/01.04.2024г по адм. дело 8/2024г по описа на ВАС. За пълнота, изискването при смяна на лечението да има Протокол от обща онкологична комисия е правило, въведено отново от НЗОК. В обратния случай, е възможно пациентът да бъде лишен от специфично лечение за това заболяване поради проведената в рамките на месеца АПр 5, а в същото време лечебното заведение провело втората АПр 5 ще бъде лишено от заплащане за извършената дейност, независимо че е осигурило лечението на пациент включено в пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК, съгласно Наредба 9/10.12.2019г. Такъв резултат би довел до възстановяване на публичен ресурс, но е в противоречие с правото на изпълнителя на медицинска помощ да получи заплащане за извършената дейност без да е установено и доказано нарушение на условията по Глава деветнадесета от НРД за МД 2020-2022г. По отношение на сумите,претендирани като неоснователно получени по КП 253 Палиативни грижи за болни с онкологични заболявания,настоящият състав приема за правилен извода на първоинстанционния съд,че в случая това не са суми, които са заплатени от НЗОК на ЛЗ за погрешно, недостатъчно или излишно болнично лечение. Доводите на касатора са ,че извършеното лечение надвишава допустимия брой хоспитализации за календарната година по съответната КП се преодоляват от възражението в хода на административното производство относно необходимостта от лечение в терминалния стадий на посочените онкологични заболявания. С оглед изложеното, настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на спора в тежест на касатора следва да бъдат поставени заявените от ответника по касационната жалба разноски под формата на юрисконсултско възнаграждение, които на основание чл. 78, ал.8 ГПК, вр. с чл. 24 от Наредбата за заплащането на правната помощ и чл. 144 АПК съдът определя в размер на от 100,00 (сто) лева. Водим от горното и на основание чл. 221, ал.2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, Първи състав на Шесто отделение,