Решение № 10679 от 14.10.2015 г. на ВАС по адм. д. № 2480/2015 г.

Решение № 10679 от 14.10.2015 г. на ВАС по адм. д. № 2480/2015 г., VI о., докладчик съдията Георги Георгиев Производството е по реда на глава дванадесета - чл. 208 - чл. 228 от Административнопроцесуалния кодекс /АПК/ във връзка с чл. 76, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/. Образувано е по касационна жалба от директора на Столична здравно осигурителна каса /СЗОК/ срещу решение № 151 от 9.01.2015 г. на Административен съд София град по адм. дело № 3020/2014 г. С него се отменя писмена покана изх. № 29-02-3/15.01.2014 г. на директора на СЗОК. С нея се поканва Димитър Вълчинов Димитров, представляващ МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ "СВ. АННА - СОФИЯ АД" на основание чл. 76а, ал. 1 ЗЗО да възстанови неоснователно получена сума в общ размер 745 лева, съответно по КП № 40.1 ИЗ № 20454 дейност месец септември 2013 г. - 1 случай 400 лева и по КП № 56 ИЗ № 25352 дейност м. ноември 2013 г. 1 случай 345 лева. Поддържат се доводи за неправилност на решението вследствие необоснованост и нарушение на материалния закон - отменителни основания по чл. 209, т. 3 АПК поради което се иска отмяната му. Ответникът УМБАЛ "Света Анна" - София АД чрез процесуален представител адвокат взема становище за неоснователност на жалбата по съображения изложени и в писмен вид. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на жалбата. Върховният административен съд шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и разгледана по същество за неоснователна по следните съображения: Производството пред административния съд е образувано по жалба на УМБАЛ "Света Анна" АД - София срещу цитираната писмена покана. Възраженията са били за незаконосъобразност на акта с искане за отмяната му. Изразяват се в това, че повторните хоспитализации са били при условията на спешна необходимост и в рамките на изключенията предвидени за такива състояния в развитието на заболяванията и технологията на лечението им за което е била своевременно уведомена СЗОК. Съдът е разгледал по същество жалбата и от доказателствата по делото и при безспорност на фактите е установено, че в писмената покана са констатирани и описани два случая на повторно приемане на пациенти в същото лечебно заведение в срок по малък от един месец от предходната дехоспитализация. Спорният въпрос е правен и се изразява в това неоснователно ли са получени сумите и за двете хоспитализации с оглед разпоредбата на чл. 15, ал. 1, от приложение № 2Б към чл. 2 от постановление на министерски съвет /ПМС/ № 353/2012 г. /отменено/. При противоположни доводи на страните съдът е извел правен извод за неправилно приложение на тези разпоредби с оглед тълкуването и приложението към настоящият случай и на чл. 4 и чл. 45 от ЗЗО и чл. 81, чл. 99 и чл. 100 от ЗЗ. При установеното от фактическа страна и изводите от правна страна писмената покана е отменена. Решението е правилно. Писмената покана предмет на спора е мотивирана от фактическа страна за което не се спори между страните че са налице описаните в нея два случая на повторна хоспитализация на едни и същи пациенти по едни и същи клинични пътеки в по малък от месечен срок от предходната хоспитализация. Това според ПМС 353/2012 г. чл. 15, ал. 1 от приложение № 2Б към чл. 2 от него е хипотеза в която НЗОК заплаща само един от случаите по КП след провеждане на проверка, освен ако в КП е предвидено друго. При установеното по делото, че е налице последваща хоспитализация и лечение в същото лечебно заведение съдът правилно е приел, че следва да има извършена проверка и евентуално да се установи има ли нарушения при някоя от хоспитализациите или са налице причини извън страните по договора които са наложили повторната хоспитализация. При липса на такава проверка е допуснато от административния орган нарушение на административно производствените правила което е основание по чл. 146, т. 3 АПК за отмяна на акта като незаконосъобразен. В разпоредбата на чл. 15, ал. 1 от ПМС 353/2012 г. за приемане на методики за остойностяване и заплащане на медицинската помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 от ЗЗО провеждането на проверка е задължително според тези разпоредби не само да се установи има ли повторна хоспитализация, а и дали има нарушения в медицинските дейности по КП. Не е достатъчно да се установи от органа, че има повторна хоспитализация което е безспорен факт при създадената съвременна информационна система на отчитане на дейността на изпълнителите на медицински дейности и болнично лечение. Да се заплаща само единият от случаите по КП е предвидено с цел да се подобрява качеството на лечението и избягване на злоупотреби с бюджета на НЗОК. При това тълкуване правилното приложение на чл. 15, ал. 1 от ПМС № 353/2012 г. в настоящият случай налага отмяна на писмената покана в която липсват мотиви относно характера и спецификата на проведеното лечение в какъвто смисъл са възраженията на ответника. При тези съображения следва да се споделят мотивите на съда относно тълкуването и прилагането на цитираните норми от ЗЗ и ЗЗО в смисъла, че те следва да осигуряват реален достъп до медицинска помощ. Формалното основание за отказ от заплащане на болнично лечение препятства достъпа до него и е в разрез с целта на закона. При тези съображения съдът правилно е постановил отмяна на писмената покана като незаконосъобразна. Воден от горното и на основание чл. 221, ал. 2, пр. 1 АПК Върховният административен съд шесто отделение