Решение № 1075 от 25.01.2019 г. на ВАС по адм. д. № 1297/2018 г.

Решение № 1075 от 25.01.2019 г. на ВАС по адм. д. № 1297/2018 г., VI о., докладчик съдията Любомир Гайдов Производството е по реда на чл. 208 и сл. от АПК. Образувано е по касационна жалба на МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" АД – гр. Кърджали срещу Решение № 225 от 19.12.2017 г. по адм. д. № 278/2017 г. по описа на Административен съд Кърджали. С решението е отменена заповед за налагане на санкции № РД-21-278/21.09.2017 г. на директора на РЗОК Кърджали, в частта й, с която на МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" са наложени финансови неустойки в размер на 400 лева за нарушения констатирани по т. 6 и т. 9 от заповедта, и е отхвърлена жалбата на МБАЛ срещу останалата част от заповедта. В касационната жалба се оспорва решението на административния съд в частта му, с която съдът е отхвърлил жалбата на МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" срещу заповедта за налагане на санкции. Изложени са доводи срещу първоинстанционното решение като постановено при неправилно приложение на материалния закон и при допуснати нарушения на съдопроизводствените правила. По отношение на нарушенията, описани в т. 1-5 от заповедта, неправилно съдът не приема, че се касае за маловажен случай или т. нар. "техническа грешка", поради което е следвало лечебното заведение да бъде предупредено от РЗОК, а не да му се налага финансова санкция. По отношение на нарушението по т. 7 от заповедта, от заключението на вещото лице д-р Ковачева, и от разпита й в съдебно заседание се установява, че установените норми на хемоглобина на пациента са били гранични до допустимата ниска граница, поради което не е било необходимо да се уточнява вида на анемията. По отношение на нарушението по т. 8 от заповедта, от доказателствата по делото се установява, че пациентката е била с умерен сърдечно-съдов риск, с наличие на рискови фактори – възраст, артериална хипертония, дислипидемия, която е със стенокардна симптоматика през последните 2-3 години, съпроводена със задух и изпотяване. По отношение на ЗОЛ са проведени изследвания и функционална диагностика в пълен обем. Правилно лекуващите лекари са приели, че са налице индикации за наличие на сърдечна недостатъчност – изявена гръдна болка със задух, дистолна дисфункция. Излага подробни аргументи, че дейностите по оказване на медицинска помощ по т. 7 и 8 от заповедта са реално извършени. Моли за отмяна на решението на Административен съд Кърджали, и вместо него да се постанови отмяната на заповедта за налагане на санкции в оспорената й част. Ответникът – директорът на РЗОК Кърджали редовно уведомен, не се явява, не се представлява и не изразява становище по жалбата. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, като взе предвид наведените доводи в жалбата и доказателствата по делото, намира следното: Касационната жалба е подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението на съда в оспорената му част е неблагоприятно. Разгледана по същество, жалбата е неоснователна. Със заповед за налагане на санкции № РД-21-278/21.09.2017 г. са наложени 9 санкции от по 200 лева на МБАЛ "Д-р Атанас Дафовски" АД за извършени нарушения на индивидуалния договор със НЗОК за 2017 г. Нарушенията са както следва: По т. 1 – нарушение на изискванията за работа с медицинска документация – по чл. 289, ал. 1, т. 1 от НРД МД 2017 г. – при дехоспитализация изпълнителят на болнична медицинска помощ предоставя на пациента епикриза с машинен текст, която се издава в три еднообразни екземпляра като първият екземпляр от епикризата се предоставя на пациента или членове на семейството му срещу подпис в ИЗ /история на заболяването/. В случая за ИЗ № 9730 – лицето е изписано, но подписът му липсва. По т. 2, 3, 4, 5 от заповедта - нарушение на изискванията за работа с медицинска документация – по чл. 289, ал. 1, т. 3 от НРД МД 2017 г. при отчетени случаи по КП № ЗЗ "Диагностика и лечение на ритъмни и проводни нарушения" и КП № 29 "Диагностика и лечение на остра и изострена хронична недостатъчност" – тъй като при изписване на пациента не било приложено копие от епикризата. По т. 6 от заповедта – нарушение на условията за оказване на медицинска помощ – по КП № 29 "Диагностика и лечение на остра и изострена хронична недостатъчност", на ЗОЛ М. Вели, тъй като за дните 7.07.2017 г. и 8.07.2017 г., в които пациентката била хемодинамично нестабилна и в увредено общо състояние, не били извършени контролни ЕКГ изследвания, в нарушение на изискванията на чл. 286, т. 6, б. "б" и чл. 285, ал. 2 от НРД МД 2017 г. При проведената съдебно-медицинска експертиза обаче вещото не е констатирало необходимост от такова ЕКГ, поради което съдът е отменил заповедта в тази точка. По т. 7 от заповедта - по КП № 29 "Диагностика и лечение на остра и изострена хронична недостатъчност", нарушение на изискванията на чл. 288, т. 6, б. "б" и чл. 285, ал. 2 от НРД МД 2017 г., като е визирано неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм на клиничната пътека, поради това, че не е коригирана наличната анемия при ЗОЛ Р. Джабар. От заключението на СМЕ е видно, че при пациента е налице леко отклонение на хематологичните показатели, без индикации за кръвопреливане, но с необходимост от включване на железен медикамент и препоръка за проследяване на състоянието. По т. 8 – е посочено нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ, изразяващо се в некоректно изпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм /ДЛА/ по КП № 25 "Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис" на ЗОЛ Ф. Зейнур, поради неправилна оценка на риска по Грейс скалата. Потвърдено от заключението на СМЕ. По т. 9 - неизпълнение на основен критерий за дехоспитализация – липса на медицински риск от приключване на болничното лечение на С. Яшар, при отчетен случай по КП № 1 "Стационарни грижи при бременност с повишен риск". Опровергано от заключението на СМЕ. Както е установил Административен съд Кърджали, административните нарушения описани в т. 1-5 от заповедта за налагане на санкции са в резултат на неспазване от изпълнителя на медицинска помощ на установените изисквания за работа с медицинска документация. През 2017 година отношенията между НЗОК и изпълнителите на медицинска помощ се регулират от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2017 г. (НРД МД 2017 г., в сила до 31.03.2018 г.). В съставения протокол за извършена проверка № РД-13-278 от 30.06.2017 г. са направени констатации за допуснати нарушения на изискванията за работа с медицинска документация. Описани са подробно нарушенията от фактическа страна и е посочена правната им квалификация. Допуснатите нарушения на изискванията за работа с медицинска документация са по чл. 289, ал. 1, т. 1 и т. 3 от НРД МД 2017 г., чл. 16, ал. 1, т. 1 и т. 3 от индивидуалния договор /ИД/ със НЗОК, и чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО и обосновават прилагането на санкция по чл. 405, ал. 3 от НРД МД 2017 г. - "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. Съгласно разпоредбата на чл. 289, ал. 1 от НРД МД 2017 г., при дехоспитализация изпълнителят на БМП предоставя на пациента епикриза с машинен текст, която се издава в три еднообразни екземпляра, като: по т. 1. първият екземпляр от епикризата се предоставя на пациента или на членовете на семейството му или на придружаващите го лица срещу подпис в "История на заболяване" (ИЗ) и по т. 3. копие от епикризата се прилага към историята на заболяването на пациента и се съхранява в лечебното заведение. В приложимата към тези случаи разпоредба на чл. 405, ал. 3 от НРД МД 2017 г. е предвидено, че когато изпълнител на болнична медицинска помощ наруши условията и реда за оказване на медицинска помощ по чл. 55, ал. 2, т. 2 ЗЗО, определени в този НРД, управителят на НЗОК, съответно директорът на РЗОК, налага санкция "финансова неустойка" в размер от 200 до 500 лв. Наложените санкции по т. 1-5 от заповедта са в минималния предвиден размер от 200 лева всяка. Неоснователно е възражението на касатора, че нарушенията по точки 1, 2, 3, 4, 5 са маловажен случай по § 1, т. 4 от ДР на НРД МД 2017 г. Не са налице основания за да се приеме маловажност на визираните в тези точки от акта нарушения. Съгласно § 1, т. 4 от ДР на НРД МД 2017 г., "Маловажни случаи" по смисъла на чл. 394, ал. 4 са: 4. 2. За болнична медицинска помощ: а) липса на подпис на декурзус от лекуващ лекар; б) липса на декурзус в почивни дни на нетежко болни; в) технически грешки в медицинската документация и г) липса на печат върху епикризата. Описаните в заповедта нарушения не попадат в изчерпателно изброените хипотези на маловажни случаи по НРД МД 2017 г. По отношение на нарушението, визирано в т. 7 от заповедта, изводите на Административен съд Кърджали, въз основа на приетото по делото и неоспорено от страните заключение на съдебно-медицинска експертиза също следва да бъдат споделени като правилни. По т. 7 -, видно от заключението на СМЕ /на л. 229 по адм. д. № 278/2017 г. /, съществува понятието вторична анемия при хронични заболявания, за какъвто тип анемия вероятно се касае при пациентката и в диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 29 е заложена корекция на налична анемия с желязо и еритропоетин. Според вещото лице, редно би било да се включи лечение с железен медикамент и да се коментира наличието на анемичния синдром в епикризата, както и да се препоръча неговото проследяване в амбулаторни условия от общопрактикуващия лекар, нефролог и хематолог. Тези пояснения от вещото лице по СМЕ потвърждават констатациите на административния орган за допуснато неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм на КП № 29, представляващо нарушение по чл. 288, т. 6, б. "б" и чл. 285, ал. 2 от НРД МД 2017, описано и санкционирано по т. 7 от процесната заповед за налагане на санкции. Съгласно чл. 288, т. 6, б. "б" от НРД МД 2017 г., клиничните пътеки се състоят от следните основни компоненти, които са задължителни за изпълнение от лечебните заведения: по т. 6. индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: - по буква б) диагностично-лечебен алгоритъм, който е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение, както и фармако-терапевтичните ръководства (съгласно чл. 259, ал. 1, т. 4 ЗЛПХМ), за тези които са приети. Съгласно чл. 285, ал. 2 от НРД МД 2017 г., дейностите и услугите в обхвата на диагностичните, лечебните и рехабилитационните дейности и услуги по време на хоспитализацията съгласно ДЛА на съответната КП се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план. По отношение на визираното в т. 8 от заповедта за налагане на санкции нарушение, в заключението на СМЕ, вещото лице в заключението си е посочило, че сърдечната недостатъчност II клас, според класификацията на Килип за остра сърдечна недостатъчност, която участва в определянето на GRACE scor-а, изисква наличието на ТЗ/Т4 галоп и/или влажни хрипове в белия дроб, ангажиращи под 1/2 от белия дроб и/или рентгенови белези за белодробна венозна хипертония. Очевидно в ИЗ на пациентката липсват обективни прояви на остра сърдечна недостатъчност, но изявата на гръдна болка, със задух, при наличие на диастолна дисфункция, дават основание да се заподозре наличието на сърдечна недостатъчност, което е вероятното основание на лекарския екип да се маркира в GRACE скалата /Грейс скалата/ наличие на сърдечна недостатъчност. Определянето на GRACE скора с маркиране на налична сърдечна недостатъчност, води до умерен скор, което позволява провеждането на диагностична СКАГ. Такава е осъществена и при пациентката се установява наличие на микроваскуларна болест, при липса на сигнификантни стенози. Според заключението на СМЕ /л. 230 по адм. д. № 278/2017 г. /, пациентката е дехоспитализирана диагностично уточнена с адекватна поддържаща терапия, каквато липсва до момента на тази хоспитализация. С оглед констатациите на вещото лице, и възраженията в касационната жалба, касационният състав намира, че по отношение на т. 8 от заповедта за налагане на санкции, не се установява по безспорен начин визираното в заповедта нарушение, поради което касационната жалба в тази й част е основателна. С оглед комплицираното състояние на пациентката, наличието на симптоми на сърдечна недостатъчност като гръдна болка, задух и прочие, и предприетите действия по стабилизиране на пациентката, въпреки твърдяното неправилно определяне на GRACE скора, касационният състав на ВАС, шесто отделение намира, че не се установява нарушение от изпълнителя на медицинска помощ, изразяващо се в неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм, по чл. 288, т. 6, б. "б" и чл. 285, ал. 2 от НРД МД 2017 г., което да е основание за налагане на финансова санкция на ЛЗ по чл. 405, ал. 3 от НРД МД 2017 г. Предвид изложеното, решението на Административен съд Кърджали в частта му, с която е отхвърлена жалбата срещу заповедта за налагане на санкции по т. 8 следва да се отмени и вместо него да се постанови отмяната на заповедта в тази й част. Решението на Административен съд Кърджали следва да се остави в сила в останалата му част като правилно и законосъобразно. Разноски по делото не следва да се присъждат, тъй като такова искане от страните не е направено. Така мотивиран, Върховният административен съд, състав на шесто отделение,