Решение № 8309 от 13.06.2011 г. на ВАС по адм. д. № 10948/2010 г.

Решение № 8309 от 13.06.2011 г. на ВАС по адм. д. № 10948/2010 г., VI о., докладчик съдията Атанаска Дишева Производството е по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба от "Многопрофилна болница за активно лечение (МБАЛ) "Д-р Стойчо Христов" ЕООД - гр. Севлиево, представлявано от управителя д-р Божидар Богомилов Паралчев, чрез пълномощника адв. Антоанета Иванова, против решение № 78 от 14.07.2010 г., постановено по адм. дело № 236 по описа за 2009 г. на Административен съд - гр. Габрово, в частта, с която е отхвърлена жалбата на лечебното заведение против заповед № РД-09-758 от 2.10.2009 г. на директора на РЗОК - гр. Габрово, с която се налага на касатора санкция финансова неустойка за нарушения, посочени в 12 точки. Оплакванията са за неправилност на обжалваното решение поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания за отмяна по чл. 209, т. 3 АПК. Ответникът - директорът на Районната здравноосигурителна каса - гр. Габрово, не е изразил становище по касационната жалба. Представителят на Върховната административна прокуратура дава заключение за частична основателност на касационната жалба относно наложените санкции по т. т. 2, 3 и 4 от обжалваната заповед. В останалата част счита решението за правилно. Върховният административен съд, шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в законоустановения 14-дневен преклузивен срок по чл. 211, ал. 1 АПК и от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Като разгледа касационната жалба на посочените в нея основания и извърши служебна проверка за валидността, допустимостта и съответствието на решението с материалния закон съобразно чл. 218, ал. 2 АПК, настоящият съдебен състав намира следното: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административния съд - гр. Габрово, по реда на чл. 145 и сл. АПК е оспорената от управителя на "МБАЛ "Д-р Стойчо Христов" ЕООД - гр. Севлиево, заповед № РД-09-758 от 02.10.2009 г. на директора на РЗОК - гр. Габрово, с която за констатирани нарушения по т. т. 1, 2, 3, 4.1, 4.2, 4.3, 5.1, 5.2, 6, 7.1, 7.2, 8, 9.1, 9.2, 10, 11 и 12 на лечебното заведение е наложена санкция финансова неустойка в общ размер на 34 740 лева. С обжалваното съдебно решение оспорената заповед е отменена в частта й по т. 7.1, 7.2, 9.1, 9.2, т. 11 - ИЗ 245, ИЗ 246, ИЗ 218, ИЗ 141, ИЗ 944, т. 12 - ИЗ 602, ИЗ 1130. Съдът е отхвърлил жалбата на дружеството в останалата част. Предмет на касационно обжалване са само тези части от заповедта, относно които първоинстанционният съд е отхвърлил жалбата, както следва: По т. 1 от оспорената заповед по КП № 8 "Диабетна полиневропатия", по която контролните органи са приели несъответствие между договорената по вид и обем и оказаната медицинска помощ. Отчетени са били 47 случая на лечение в разрез с утвърдения по клиничната пътека диагностично-лечебен алгоритъм, съставляващо нарушение на чл. 5, т. 2 от НРД 2006 във вр. с т. 196.6, б. "б" от Решение № РД-УС-04-17/20.01.2009 г. на УС на НЗОК (РУС 17) и чл. 188 от НРД 2006 г., и на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б", "бб" от НРД 2006 г. е наложена санкция по 180 лв. за 47 нарушения, или общо в размер на 8460 лева. По т. 2 от заповедта по КП № 27 "Интервенционални процедури при заболявания на гастроинтестинален тракт с неголям обем и сложност", по която са отчетени 19 случая без документирани индикации за хоспитализация, в резултат на което е наложена санкция по 180 лв. за 19 нарушения, или общо в размер на 3420 лв. По т. 3 от заповедта по КП № 28 "Високоспециализирани интервенционални процедури при заболявания на гастроинтестинален тракт" случаите са 3, за които е наложена санкция по 180 лв. за 3 нарушения, или общо в размер на 540 лв. По т. 4.1 по КП № 31 "Ендоскопско и медикаментозно лечение при остро кървене от гастроинтестиналния тракт" е констатирано лечение в разрез с утвърдения по клиничната пътека алгоритъм по ИЗ 164, за което е наложена санкция 180 лв.; по 4.2 - нарушение на утвърдения алгоритъм по ИЗ 391, за което е наложена санкция 180 лв.; по т. 4.3 - два случая на пациенти, приети без документирани индикации за хоспитализация - ИЗ 1118 и ИЗ 1035, за което е наложена санкция 360 лв. Прието е, че са допуснати нарушение на чл. 5, т. 2 от договора, във вр. с т. 196.6, б. "б" от РУС и чл. 188 от НРД 2006 г. по случаите, описани подробно в медицинския протокол ИЗ по КП № 27, КП № 28 и КП № 31, и на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б", "бб" от НРД 2006 г. е наложена санкция в посочените размери. По т. 5.1 и т. 5.2 от атакуваната заповед по КП № 61 "Остър и обострен хроничен пиелонефрит" е отчетен един случай - по ИЗ 539 (т. 5.1.), в който на пациента не е проведено лечение на придружаващи заболявания, и 5 случая (т. 5.2), в които пациентите са изписани в нарушение на установените критерии за дехоспитализация, като е наложена санкция в размер на 180 лв. по т. 5.1 и 900 лв. по т. 5.2. По т. 6 по КП № 74 "Консервативно лечение за продължителна бъбречна колика", в 10 от случаите са приети пациенти на лечение без индикации за хоспитализация, което съставлява нарушение на чл. 5, т. 2 от договора и чл. 188 от НРД 2006 г., за което са наложени санкции в размер общо на 1800 лв. Относно т. 8 от заповедта по КП № 132 "Факоемулсификация" са отчетени 11 случая, в които на пациентите не са проведени преданестезиологични консултации с кардиолог преди хирургични интервенции в разрез с утвърдения "Медицински стандарт по очни болести", съставляващо нарушение на чл. 5, т. 1 и чл. 11 от договора и чл. 188 от НРД 2006 г., и на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б" от НРД 2006 г. е наложена санкция за единадесет нарушения в размер на 1980 лева. По т. 10 от заповедта по КП № 194 "Основно консервативно лечение при съдова недостатъчност" са констатирани 23 случая, при които на болните не е била направена консултация със съдов хирург по време и до края на хоспитализацията, което представлява нарушение на чл. 212.3 от РУС 17 във вр. с чл. 20, ал. 1, т. 3 и 5 от договора и на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б" от НРД 2006 е наложена санкция за 23 нарушения в размер на 4140 лева. Посочено е също, че сумата от 10 902 лв. е получена без правно основание от лечебното заведение и подлежи на възстановяване. По т. 11 от оспорената заповед по КП № 226 "Остро протичащи чревни инфекциозни болести с диаричен синдром при лица над 18 години" са отчетени 20 случая, при които пациентите са изписани в нарушение на установените критерии за дехоспитализация, съставляващо нарушение на чл. 10, т. 3 от ИД във вр. с 196.8 от РУС 17, и на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б" от НРД 2006 е наложена санкция за 20 нарушения в размер на 3600 лева. По тази точка са отменени санкциите по 5 ИЗ, поради което предмет на касационното производство са останалите 15. Относно т. 12 от процесната заповед по КП № 234 "Контагиозни вирусни и бактериални заболявания - остро протичащи, с усложнения" са констатирани 38 случая, в които пациентите са приети на лечение без документирани индикации за хоспитализация, съставляващо нарушение на чл. 8, т. 1 от ИД във вр. с 196.6, б. "а" от РУС 17, и на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б" от НРД 2006 е наложена санкция за 38 нарушения в размер на 7200 лева. По тази точка са отменени санкциите по 2 ИЗ, поради което предмет на касационното производство са останалите 36. От фактическа страна по делото е безспорно, че е спазена процедурата по издаване на оспорения пред съда административен акт. Със заповед № РД-09-416 от 11.06.2009 г. директорът на РЗОК - Габрово, е наредил да се извърши тематична медицинска проверка на лечебното заведение за болнична медицинска помощ за периода м. януари - март 2009 г. с посочените задачи. Въз основа на тази заповед лекарите контрольори са извършили възложената им проверка и в медицински протокол № 100 от 22.06.2009 г. са констатирали нарушенията. По направените констатации, отразени в медицинския протокол, е подадено писмено възражение пред директора на РЗОК - Габрово, срещу отразените нарушения в медицински протокол № 100 от 22.06.2009 г. относно 198 от констатациите. За констатациите, срещу които не е имало направено възражение, е издадена заповед № РД-09-490 от 6.07.2009 г. Арбитражната комисия е постановила арбитражно решение № 13-М от 6.08.2009 г., като в частта, в която потвърждава частично констатациите от медицинския протокол, решението е прието с единодушие от членовете на комисията и са отхвърлени констатациите в останалата част. След получаването на решението на арбитражната комисия директорът на РЗОК - Габрово, на основание чл. 72, ал. 2 ЗЗО, чл. 222 от НРД 2006 и т. 440 от Решение № РД-УС-04-17 от 20.01.2009 г. на УС на НЗОК е издал процесната заповед № РД-09-758 от 2.10.2009 г., с която за нарушения, посочени в 12 точки, е наложил на жалбоподателя санкция финансова неустойка в общ размер на 34 740 лева. По клиничните пътеки, по изпълнението на които са констатирани нарушения, са наложени санкции за неизпълнение на диагностично-лечебния алгоритъм. Съгласно цитираните в процесната заповед като нарушени текстове на НРД 2006 г. изпълнителят на болнична помощ е задължен да осигурява договорената медицинска помощ, спазвайки правилата за добрата медицинска практика, да предоставя медицинска помощ по вид и обем, съответстващи на договорената, да осигурява непрекъснатост на болничната помощ и координация между специалистите, както и при дехоспитализация да осигурява координация със структури на извънболничната и болничната помощ, съобразени с алгоритъма на съответната КП. Съгласно текстовете на решението на УС на НЗОК клиничните пътеки, заплащани от НЗОК в полза на ЗЗОЛ, съдържат изисквания и правила за клинично поведение при провеждане на диагностика, лечение и рехабилитация на заболяванията, включени в тях, както и за структурни звена, апаратура и необходимите специалисти. Според чл. 196.6 от решението КП се състои от следните компоненти: индикации за хоспитализация, диагностично-лечебен алгоритъм, поставяне на окончателна диагноза и критерии за дехоспитализация, включващи: индикации за хоспитализация, включващи задължително обективни критерии за заболяването, от извършените диагностични и параклинични изследвания; диагностично-лечебен алгоритъм; диагностично-лечебният алгоритъм е съобразен с утвърдените медицински стандарти или консенсусни протоколи и е задължителен за изпълнение. Цитираните норми от индивидуален договор № 07-0247 от 13.03.2009 г., сключен между НЗОК и от "МБАЛ "Д-р Стойчо Христов" ЕООД - гр. Севлиево (ИД), в процесната заповед пък визират, че ИМП се задължава да осигурява договорената болнична помощ на осигурените лица съгласно действащите разпоредби на НРД 2006 г., да разполага с медицински специалисти със съответната квалификация, необходима за изпълнение на договора, като при изпълнението на договора да осигурява непрекъснатост на болничната помощ по КП и при дехоспитализация на пациента за довършване на лечебния процес да осигурява координация със структури на извънболничната и болничната помощ. В т. 1 от заповед № РД-09-758 от 2.10.2009 г. на директора на РЗОК - гр. Габрово, касаеща санкцията за допуснати нарушения по КП № 8, съдът обосновано е приел, че тезата на жалбоподателя не е доказана. Административният орган е наложил санкция, приемайки, че са налице условията на чл. 254, ал. 2 от НРД 2006 г. Съгласно правилата за разпределение на доказателствената тежест, щом оспорващият твърди, че лечебният алгоритъм по КП № 8 е спазен, следва да докаже този факт. Затова съдът правилно е заключил, че при липса на искане за експертиза и неангажиране на други доказателства, твърденията на жалбоподателя са останали недоказани и обжалваната заповед в тази част е законосъобразна. Съдебното решение в тази част е правилно и следва да бъде оставено в сила. По т. 2 - КП № 27, т. 3 - КП № 28 и т. 4 - КП № 31 от процесната заповед съдът е приел, че оспорването, касаещо констатираните нарушения при посочените ИЗ е неоснователно, и е отхвърлил жалбата в посочените точки. Първоинстанционният съд в тези части е постановил решението въз основа на противоречиви и взаимно изключващи се мотиви, като от една страна е обсъдил заключенията на вещото лице - гастроентеролог, и е посочил, че възприема направените от него изводи, а от друга страна, при формиране на решаващите изводи по изхода на спора, съдът не се е съобразил с тези заключения по някои от обсъжданите ИЗ. Съгласно т. 2, 3 и 4 от медицинския протокол е констатирано, че по отношение на пациентите с посочените ИЗ не били отразени причините за необходимостта от болнично лечение, което представлявало нарушение на съответния диагностично-терапевтичен алгоритъм. От заключението на вещото лице д-р Любомир Савов (основно и допълнително) се установява, че не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм по КП 27 (т. 2 от заповедта) само по отношение на ИЗ 191, ИЗ 1182, ИЗ 170, ИЗ 32, ИЗ 199. Според вещото лице, за останалите ИЗ по т. 2 от заповедта, въпреки липсата на изрично отразяване на причините за хоспитализация, в самата клинична пътека диагностично-терапевтичният алгоритъм е изпълнен, лечението е проведено правилно и от самите ИЗ е видно, че е било наложително извършването на тези диагностично-терапевтични процедури в болнични условия. Според същото заключение по КП № 28 (т. 3 от заповедта) само в един от случаите, отразен като ИЗ 1032, не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм. За другите два случая по тази точка - ИЗ 690 и ИЗ 1249, утвърденият алгоритъм е спазен. По КП 31 вещото лице дава заключение, че диагностично-лечебният алгоритъм не е спазен в три от случаите - по ИЗ 164 (т. 4.1), по ИЗ 1118 и ИЗ 1035 (т. 4.3). По т. 4.2 от заповедта за ИЗ 391 по КП № 31 експертът е отбелязал, че макар същото да не е било представено на разположение от лечебното заведение, от констатациите и диагнозите е направил извод, че болният е имал индикации за хоспитализация и алгоритъмът по тази клинична пътека е изпълнен. Тези изводи на вещото лице, така както са посочени в основното заключение и уточнени в допълнителното, не са били оспорени от страните и съдът правилно ги е възприел като обосновани и компетентни. При формиране на изводите си обаче съдът необосновано е игнорирал заключението на вещото лице в частите, в които дава заключение за спазване на алгоритъма по съответните КП. Както се посочи по-горе в мотивите, според заключението на вещото лице, не са допуснати нарушения на утвърдения алгоритъм в следните случаи: по т. 2 - за 14 ИЗ № № 982,1024, 1269, 1031, 739, 619, 726, 149, 88, 185, 1181, 1217, 38 и 525, по т. 3 - за ИЗ 1294 и ИЗ 690, по т. 4.2 - ИЗ 391. Като е потвърдил решението в тези части съдът е постановил неправилно решение, което следва да бъде отменено и поради това, че спорът е изяснен, на основание чл. 222, ал. 1 АПК следва да бъде постановено решение по същество, с което да бъде отменена заповед № РД-09-758 от 2.10.2009 г. на директора на РЗОК - гр. Габрово в посочените части относно наложената санкция на лечебното заведение по тези точки - по 180 лв. за всяко от нарушенията, или общо следва да бъде отменена санкция в размер на 3240 лв. За останалите ИЗ по т. т. 2, 3 и 4 (т. 4.1 и т. 4.3) от обжалваната заповед, изводите на първоинстанционния съд са обосновани и правилни и решението в тези части следва да бъде оставено в сила. В останалите части съдебното решение е правилно. Относно останалите точки от оспорваната заповед - т. 5.1, 5.2, 6, 8, 10, 11 и 12, оплакванията на касатора са същите, каквито са били направените възражения на лечебното заведение пред арбитражната комисия. Така представените доводи и оплаквания в касационната жалба вече са били предмет на първоинстанционното съдебно решение. Изложените в тази насока мотиви и направените изводи се споделят и от настоящата съдебна инстанция. За КП № 61 - т. 5.1 и 5.2, и за КП № 74 - т. 6, от атакувания административен акт съдът правилно е приел с оглед заключението на вещото лице д-р Милчо Керински, че заповедта е законосъобразна в тези части, като обосновано е посочил, че установеното нарушение съставлява нарушение на чл. 5, т. 2 от договора и чл. 188 от НРД 2006 г. и на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б", "бб" от НРД 2006 г. законосъобразно е наложена санкция за 16 нарушения в размер на 2880 лева. Относно КП 132 - т. 8 от оспорената заповед, правилно предвид констатациите и изводите в заключението на вещото лице д-р Мила Шандуркова, съдът е установил, че не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм във всички случаи. Приел е посоченото от експерта, че вместо необходимата консултация с кардиолог такава е извършена от интернист, което представлява нарушение на диагностично-лечебния алгоритъм по КП № 132. Доводите на лечебното заведение, че няма задължения за изпълнение на изискванията на медицинския стандарт по "Очни болести" за задължителна предоперативна консултация с кардиолог, констатациите за неизпълнението на които се съдържат в т. 8 от заповедта, тъй като не са били включени в описанието по клиничната пътека, са неоснователни. Тези изисквания са записани в медицинските стандарти, поради което следва да се изпълняват при осъществяване на лечебната дейност. Оттук е извел и законосъобразния извод, че е допуснато нарушение на чл. 5, т. 1 и чл. 11 от договора и чл. 188 от НРД 2006 г. и на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б" от НРД 2006 г. правилно е наложена санкция за 11 нарушения в размер на 1 980 лева. Относно КП 194 - т. 10 от оспорената заповед, първоинстанционният съд правилно е приел в мотивите си в съответствие със заключението на вещото лице д-р Мирослав Ганев, че не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм по КП 194 във всичките 23 случая, което съставлява нарушение на чл. 212.3 от РУС 17 във вр. с чл. 20, ал. 1, т. 3 и 5 от договора, и на основание чл. 238, ал. 4, т. 4, б. "б" от НРД 2006 г. законосъобразно е наложена санкция за 23 нарушения в размер на 4140 лева. Счел е, че правилно е прието, че сумата от 10 902 лв. е получена без правно основание от лечебното заведение и подлежи на възстановяване. Относно КП 226 - т. 11 от заповедта е констатирано, че пациентите с посочените ИЗ са изписани в нарушение на установените критерии за дехоспитализация. Срещу тази констатация е направено възражение, което е било предмет на разглеждане от арбитражната комисия и от назначеното и изслушано по делото вещо лице, изготвило заключение по съдебно-медицинската експертиза. От заключението на вещото лице д-р Майя Райкова се установява, че не е спазен диагностично-лечебният алгоритъм по КП № 226 - в 15 от общо 20 констатирани случая е налице нарушение на алгоритъма. В съответствие с това заключение съдът е отменил заповедта относно 5 ИЗ по т. 11, като в тази част съдебното решение не е предмет на настоящото производство. Относно останалите ИЗ, съдът е отхвърлил жалбата, като правилно е приел заповедта за законосъобразна. Нарушенията по КП № 234 - т. 12 са конкретизирани като липса на индикации за хоспитализация при 38 случая. В касационната жалба се твърди, че пациентите са приети с индикации за хоспитализация, описани в анамнезата - тежък токсикоинфекциозен синдром. Неоспорената съдебно-медицинска експертиза на вещото лице д-р Майя Райкова е установила, че за всички болни данните са били за вирусна инфекция, а не за инфекциозна мононуклеоза, и не са налице документираните индикации за хоспитализация по тази клинична пътека, и кредитирайки я с доверие, предвид неоспорването й от страните, първоинстанционният съд е постановил правилно съдебно решение в частта по т. 12 от атакувания административен акт. В съответствие с това заключение съдът е отменил заповедта относно 2 ИЗ по т. 12, като в тази част съдебното решение не е предмет на настоящото производство. Относно останалите ИЗ, съдът е отхвърлил жалбата, като правилно е приел заповедта за законосъобразна. Предвид изложените съображения, решението на Административен съд - Габрово, следва да бъде отменено в частта, с която е отхвърлена жалбата на МБАЛ против оспорената заповед на директора на РЗОК - гр. Габрово, по т. 2 - за описаните 14 ИЗ, по т. 3 - за ИЗ 1294 и ИЗ 690, по т. 4.2, като вместо него се постанови решение, с което се отмени наложената санкция на лечебното заведение по тези точки. В останалите части обжалваното пред настоящата инстанция съдебно решение е правилно и следва да бъде оставено в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 и чл. 222, ал. 1 АПК, Върховният административен съд, шесто отделение