Решение № 8048 от 14.06.2018 г. на ВАС по адм. д. № 2395/2018 г.

Решение № 8048 от 14.06.2018 г. на ВАС по адм. д. № 2395/2018 г., VI о., докладчик съдията Юлия Тодорова Производството е по чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Столична здравноосигурителна каса гр. С. против Решение № 58 от 05.01.2018 г. постановено по адм. д. № 11578 от 2017 г. по описа на Административен съд С. - град, 32 състав. С него съдът е отменил по жалба на "Университетска многопрофилна болница за активно лечение Александровска" ЕАД (УМБАЛ "Александровска" ) заповед за налагане на санкции № РД-12-233/04.10.2017 г. издадена от директора на Столична здравноосигурителна каса в размер на 200 лева. Касаторът счита съдебното решение за неправилно, като постановено в нарушение на материалния закон и е необосновано - отменителни касационни основания по смисъла на чл. 209, т. 3 АПК. излага подробни съображения в тази посока моли съдът да отмени първоинстанционното решение. Ответникът - Университетска многопрофилна болница за активно лечение "Александровска" ЕАД представя писмен отговор по делото и моли по изложените в него съображения, съдът да отхвърли жалбата. Претендира сторените пред касационната инстанция разноски, за което представя доказатества. Прокурорът от Върховна административна прокуратура заявява становище за неоснователност на касационната жалба. Върховният административен съд, състав на шесто отделение, след като прецени допустимостта на касационната жалба и наведените отменителни основания, и с оглед на чл. 218 АПК, приема за установено следното от фактическа и правна страна: Касационната жалба е процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК и от надлежна страна по чл. 210, ал. 1 АПК против подлежащ на оспорване съдебен акт. Разгледана по същество, касационната жалба е неоснователна. Установява се от фактическа страна пред първоинстанционния съд, че "Университетска многопрофилна болница за активно лечение Александровска" ЕАД е санкционирана за това, че е извършила нарушение на установените изисквания за работа с медицинска документация за оказване на болнична помощ на здравноосигуреното лице А. В. Д.. На болницата е наложена финансова неустойка в размер на 200 лева съгласно заповед за налагане на санкции № РД-12-233 от 04.10.2017 г. на директора на Столична здравноосигурителна каса. Заповедта е издадена на основание чл. 74, ал. 5 от ЗЗО, чл. 401, ал. 1, т. 1, чл. 402, 405, ал. 3 от НРД 2017 г., вр. чл. 55, ал. 2, т. 5 от ЗЗО, чл. 290, ал. 2, т. 3 и чл. 365 от НРД за 2017 и чл. 411 от НРД 2017 г. Образуваната проверка на болницата е по повод на жалба от С. П. Д., съпруга на А. В. Д., за което се издава заповед за проверка № РД - 18 - 1052 от 08.08.2017 г. на директора на СЗОК. В заповедта се посочват компетентните органи, които да я извършат и основанията за това. О. П. за извършена проверка № РД-18-1052-1 от 08.08.2017 г. е видно, че лицето е било транспортирано в "Университетска многопрофилна болница за активно лечение Александровска" с влошено здравословно състояние и насочваща диагноза "вирусен менингит". Според история на заболяването № 17056/2017 г. на А. В. Д., медицинските лица са спазили регламента на чл. 30 от НРД за МД 2017 г., който задължава изпълнителите на болнична медицинска помощ да осигуряват на ЗОЛ договорената медицинска помощ и да изпълняват правилата за добра медицинска практика; да предоставят медицинска помощ по вид и обем, съответстваща на договорената. Поради това проверяващият екип счита жалбата по отношение на частта, касаеща по същество лечебно - диагностичния процес на УМБАЛ "Александровска" за неоснователна. Проверяващите длъжностни лица установяват, че болницата не е представила декларация за информирано съгласие от страна на пациента по отношение на провежданите процедури в хода на лечебно - диагностичния процес, която се дължи да бъде изготвена от изпълнителите на болнична помощ. Декларация е част от болничната медицинска документация по силата на регламентираното в чл. 290, ал. 2, т. 3 на НРД за 2017 г. Констатирайки липсата на този документ проверяващият екип достига до извод, че са нарушени установените изисквания за работа с медицинска документация по смисъла на чл. 405, ал. 3 на НРД за МД 2017 г., за което е предложено на директора на НЗОК да определи санкция - финансова неустойка. По делото пред първата инстанция няма спор, а това се установява и от договор № 22-2500/11.05.2017 г. сключен между Националната здравноосигурителна каса /НЗОК/ и УМБАЛ "Александровска" ЕАД, че последната се е задължила да оказва болнична помощ по клинични пътеки и в съответствие с НРД за 2017 г. Във връзка с хоспитализацията на А. В. Д. е била предвидена декларация за информирано съгласие с указание, че се подписва от родителя/настойника и е нераздел част от "История на заболяването". При така установените правнорелевантни факти, административният съд приема и позовавайки се на чл. 89, ал. 2 от Закона за здравето, че информирано съгласие за лечението не е можело да бъде изразено от близките на пациента, доколкото те не са нито родител, настойник или попечител на пациента, а от своя страна той е изпаднал в кома. Болницата правилно е извършила инвазивните медицински дейности без наличието на информирано съгласие на лицето и не е извършено нарушението, за което е санкционирана. По тези съображения съдът достига до извод, че заповед № РД-12-233 от 04.10.2017 г. на директора на СЗОК е материално незаконосъобразна и я отменя като такава. Решението е правилно. УМБАЛ "Александровска" е страна в качеството си на изпълнител по договор за предоставяне на медицинска помощ № 22-2500/11.05.2017 г., по който НЗОК се явява възложител. За периода на действие на индивидуалния договор е в сила Национален рамков договор за 2017 г., обнародван в ДВ бр. 24 от 2017 г. Съгласно чл. 290, ал. 2, т. 3 от НРД за 2017 г. клиничното проследяване на състоянието на пациента и извършените диагностично - лечебни дейности се вписват в история на заболяването по чл. 290, ал. 2, т. 3 от НРД. Извършването на дейности по КП се отразява в медицинската болнична документация и в декларация за информирано съгласие от страна на пациента, провежданите процедури в хода на лечебно-диагностичния процес се изготвят от изпълнителя на БМП. Исканата декларация е част от документите, които болницата е длъжна да води и съхранява на осн. чл. 365 от НРД за 2017 г. В чл. 290 от НРД за 2017 г. са предвидени три вида документи, като декларацията по чл. 290, ал. 2, т. 2 е различна от тази по т. 2. Последната е документ № 4 "Информация за пациента" (родителя/настойника/попечителя); документът се предоставя на пациента (родителя/настойника/попечителя) в хода на лечебно-диагностичния процес за запознаване и не е част от медицинско-финансовата документация. Санкцията е наложена поради липса на подписана от пациента декларация за информирано съгласие. Правилно в този смисъл първоинстанционният административен съд е приел, че въпросът дали е предоставена или не писмено информация за предстоящото лечение на близките на пациента, не е предмет на оспорваната заповед. По смисъла на § 1, т. 15 от ДР на Закона за здравето информираното съгласие представлява съгласие, предоставено доброволно след запознаване с определена информация. Разпоредбата на чл. 88 от Закона за здравето посочва информацията, която следва да бъде предоставена на пациента от лекуващия лекар и същата обхваща: диагнозата и характера на заболяването; целите и естеството на лечението, разумните алтернативи, очакваните резултати и прогнозата; потенциалните рискове, свързани с предлаганите диагностично-лечебни методи, включително страничните ефекти и нежеланите лекарствени реакции, болка и други неудобства; вероятността за благоприятно повлияване, риска за здравето при прилагане на други методи на лечение или при отказ от лечение. Разпоредбата на чл. 89, ал. 1 от същия закон предвижда, че при хирургични интервенции, обща анестезия, инвазивни и други диагностични и терапевтични методи, които водят до повишен риск за живота и здравето на пациента или до временна промяна в съзнанието му, информацията по чл. 88 и информираното съгласие се предоставят в писмена форма. УМАЛ "Александровска" е санкционирана за това, че не представя декларация за информирано съгласие от страна на пациента по отношение на провежданите дейности в хода на лечебно - диагностичния процес. Т. й задължение е свързано с корелативното право, което пациентът има, а именно по чл. 28б ал. 1 от Закона за здравето. Съгласно разпоредбата пациентът има право да получи от лечебното заведение здравната информация, отнасяща се до неговото здравословно състояние, включително копия от медицинските си документи. При смърт на пациента неговите наследници и роднини по права и по съребрена линия до четвърта степен включително имат право да се запознаят със здравната информация за починалия, както и да направят копия от медицинските му документи. Видно от текста на чл. 89, ал. 2 от Закона за здравето не е необходимо информирано съгласие при наличие на дадени кумулативни предпоставки, свързани с интервенция без писмено съгласие. В конкретната хипотеза здравноосигуреното лице А. В. Д. е било в състояние на кома след вирусен менингит. Поради това медицинските му показания са били причина такова съгласие фактически да не може да бъде поискано от него и същевременно е било необходимо лечение, тъй като с оглед поставената диагноза непосредствено е бил застрашен животът му. Правилно административният съд е приел, че съгласието на съпругата на А. В. Д. е ирелевантно съгласно нормата на чл. 89, ал. 2 от Закона за здравето, а нормата на чл. 89, ал. 3 от ЗЗ е неприложима, защото няма данни пациентът да е бил с психично разстройство или установена неспособност за изразяване на информирано съгласие. При проверката на болницата по случая, компетентните длъжностни лица не са установили нарушения при лечението на А. В. Д. и това обстоятелство е отразено в заповед за налагане на санкции № РД - 12-333 от 04.10.2017 г. Дейностите на болницата по отношение на пациента са били свързани със здравето му и неговия живот, който с оглед диагнозата, с която постъпва в болницата е бил непосредствено застрашен. След като Димитров не е могъл да изрази правно валидна воля, която да представлява доброволно съгласие за медицинска интервенция, а дейностите на болницата са били насочени към спасяване на живота му и не е непълнолетен или поставен под ограничено запрещение, то УМБАЛ "Александровска" правилно не е изискала такова от лицата по чл. 87, ал. 3 от Закона за здравето, респ. от неговата съпруга. Решаващият съд обосновано е приел, че административният орган не е приложил правилно материалния закон, поради което е отменил и обжалвания административен акт. При така изложените мотиви касационната жалба е неоснователна, а обжалваното решение е правилно и законосъобразно, поради което следва да бъде оставено в сила. С оглед изхода на спора и на осн. чл. 143, ал. 1 от АПК на ответника по касация се следват сторените и доказани по делото разноски, които са за заплатено адвокатско възнаграждение за един адвокат по делото. Същите възлизат на 300 лева, съгласно представен договор за правна защита и съдействие № 699240 от м. 02.2018 г. пред касационната инстанция и доказателства, че са реално изплатени по банков път на процесуалния представител на болницата. Воден от горното и на осн. чл. 221, ал. 2, предл. първо АПК, Върховният административен съд, шесто отделение