Решение № 2102 от 10.02.2020 г. на ВАС по адм. д. № 12393/2019 г.

Решение № 2102 от 10.02.2020 г. на ВАС по адм. д. № 12393/2019 г., VI о., докладчик съдията Тодор Тодоров Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК) във вр. с чл. 76, ал. 5 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Столичната здравноосигурителна каса (СЗОК), чрез пълномощника Р. Кронева, срещу решение № 4945/15.07.2019 г., постановено по адм. дело № 679/2019 г. по описа на Административен съд – София град, с което е отменена заповед № РД 15-836/20.12.2018 г. на директора на СЗОК. Наведените в жалбата оплаквания за неправилност на съдебния акт, са относими към касационните основания за отмяна по чл. 209, т. 3 от АПК. Иска се отмяна на първоинстанционното решение и вместо него постановяване на друго по съществото на спора, с което да се отхвърли жалбата срещу заповедта за налагане на санкции, алтернативно делото да се върне за ново разглеждане от друг състав. Претендира се присъждане на съдебни разноски. Ответникът - "Медико дентален център - Кристал" АД, представлявано от д-р Г. Дормишев, чрез пълномощника адв. Цеков, в съдебно заседание оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и иска оставянето му в сила. Претендира се присъждане на съдебни разноски – възнаграждение за един адвокат. Прокурорът от Върховна административна прокуратура дава мотивирано заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна на обжалваното решение. Върховният административен съд - шесто отделение, намира касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. Разгледана по същество на основанията посочени в нея и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, касационната жалба е неоснователна. При извършване преценка по прилагането на материалния закон въз основа на фактите, установени от първоинстанционния съд в обжалваното решение, в съответствие с чл. 220 АПК, настоящият състав приема от правна страна следното: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд София – град е заповед № РД 15-836/20.12.2018 г. на директора на СЗОК, с която е наложена на основание чл. 59, ал. 13 от Закона за здравното осигуряване /ЗЗО/, чл. 152, ал. 1, предложение първо от Националния рамков договор за дентални дейности за 2017 година, във вр. с § 6 от Националния рамков договор за дентални дейности за 2018 година санкция "Прекратяване на договор № 22-3293/2018 г., сключен между НЗОК/СЗОК и "Медико дентален център - Кристал" АД, представлявано от д-р Г. Дормишев. Съдът е приел, че изпълнителят на дентална дейност д-р К. Младенова по отношение на здравно осигуреното лице М. Гаврилова е отчела дейност, която не е извършена - три броя обтурации, вписани в амбулаторен лист № 79/07.03.2018 г., за което неоснователно е получила сума в размер на 91, 64 лв. от СЗОК. Приел е, че в настоящия случай по делото не са установени по безспорен и категоричен начин юридически факти, които съставляват материално - правна предпоставка за налагане на санкцията- прекратяване на договор за оказване на първична извънболнична дентална помощ. Върховният административен съд – шесто отделение споделя изводите на първоинстанционния съд и намира постановеното от него решение за правилно. От фактическа страна е безспорно установено, че между "Медико дентален център - Кристал" АД и НЗОК, чрез СЗОК, е сключен индивидуален договор № 22-93/22.11.2018 г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ. Издадена е заповед № РД-18-1708/17.10.2018 г. на директора на СЗОК, с която е разпоредена тематична проверка на "Медико дентален център - Кристал" АД – по повод подадена жалба. За резултатите от проверката е съставен протокол № РД-18-1708-1 от 22.11.2018 г. При проверката са констатирани, след справка с интегрираната информационна система на НЗОК, че новата ЗОК на лекуваното лице с № 0925/1993 е регистрирана на 05.08.2018 г. и до тази дата е била валидна старата ЗОК № 06653225. Установено е, че за здравно осигуреното лице /ЗОЛ/ М. Гаврилова в ЗОК с № 0925/1993 (новата) няма отразени дентални дейности, извършени от д-р К. Младенова през 2017 и 2018 г., а в АЛ № 79/07.03.2018 г., издаден на същото лице от д-р Младенова са били отчетени следните дентални дейности: един преглед за установяване на зъбен статус (код 101) и 3 обтурации (код 301) на 46-ти, 47-ми и 27-ми зъби, които не е извършила. Прието е, че дейностите, отчетени в СЗОК с амбулаторен лист № 79/07.03.2018 г., издаден на ЗОЛ М. Гаврилова, не са извършени, в резултат на което д-р К. Младенова е получила суми без правно основание в размер на 91, 64 лева, подлежащи на възстановяване по реда на чл. 76б, ал. 1 от ЗЗО. В тази връзка е съставен и протокол за неоснователно получени суми № РД-18-1708-2/22.11.2018 г. Установено е, че ЛЗ не се е възползвало от правото си на писмено възражение. Прието е, че установеното съставлява нарушение на чл. 70 от НРД ДД 2017 г. Въз основа на констатациите в протокол № РД-18-1708-1/22.11.2018 г. е издадена и процесната заповед № РД 15-836/20.12.2018 г., с която директорът на СЗОК е наложил на лечебното заведение, на основание чл. 152, ал. 1 от Националния рамков договор за дентални дейности за 2017 година във вр. с § 6 НРДМД 2018 и по реда на чл. 59, ал. 13 от Закона за здравното осигуряване санкция "Прекратяване на договор № 22-3293/2018 г. за оказване на първична извънболнична дентална помощ". Безспорно е установено, че в проведеното административно производство не са събрани доказателства, че оспорващият не е извършил въобще отчетените от него медицински дейности и в този смисъл фактическата обстановка е останала неизяснена. Преценката на административния орган в случая е направена, без да са изяснени всички релевантни за случая факти и обстоятелства в нарушение на разпоредбите на чл. 35 и чл. 36 от АПК, изискващи индивидуалният административен акт да се издава, след като се изяснят фактите и обстоятелствата от значение за случая, като следва доказателствата да се събират служебно и да се проверят и преценят от административния орган. Специализираният орган по здравното осигуряване е следвало преди да се произнесе да установи по безспорен начин обслужен ли е пациента, респективно извършени ли са медицински дейности. В случая административният орган е кредитирал само и единствено представената в хода на административното производство декларация от М. Гаврилова, че през 2017 г. и 2018 г. е ползвала услугите на други двама лекари по дентална медицина д-р Ралчев и д-р Кирилова, а е игнорирал изцяло опровержението /л. 39/, дадено по случая от д-р Младенова, в което тя твърди, че пациент, който е представил ЗОК № 06653225 (старата, анулирана), е използвал полагащите се по НЗОК годишни процедури и те действително са извършени на 07.03.2018 г. Необсъждането от административния орган на дадените обяснения по случая е довело до неизясняване на факти от значение за характера на извършеното нарушение. Както правилно е отбелязал и решаващият състав, в процесната заповед се съдържат противоречиви данни, касаещи новата ЗОК № 0925/1993. От една страна тази книжка е регистрирана чак на 05.08.2018 г., а от друга твърдените нарушения към д-р Младенова са, че в тази, новата книжка, тя не е отразила дентални дейности, извършени от нея през 2017 г. и 2018 г. Двата цитирани факта, констатирани в заповедта, взаимно се изключват, защото е невъзможно в здравноосигурителна книжка, регистрирана на 05.08.2018 г., да бъдат отразени дентални дейности за 2017 г. Още по-малко в нея може да бъде отбелязано извършено стоматологично лечение на 07.03.2018 г. - установяване на зъбен статус и три обтурации на 46-ти, 47-ми и 27-ми зъби, съгласно амбулаторен лист № 79/07.03.2018 г. Установено е още, че ЗОК № 06653225 е анулирана на дата 12.11.2015 г. От представената молба-декларация на л. 82 от делото, обаче, не става ясно през коя година е подадена същата /на поставения вх. № 5274 е отбелязана само дата 13. 11. /. Твърди се, че книжката е анулирана на 12.11.2015 г., тоест, е анулирана преди подаване на заявлението в СЗОК. В самата заповед обаче административният орган посочва, че същата тази ЗОК № 06653225 е била валидна до 05.08.2018 г. Съществуват противоречия във фактическите констатации на органа, като не е изяснено към дата 07.03.2018 г. коя е била валидната ЗОК на ЗОЛ Гаврилова, за да може това лице да получи дентална помощ. Съгласно чл. 11, ал. 2 от договор № 22-3293/30.04.2018 г., ако ЗОЛ е представило невалидна ЗОК именно то носи отговорност за това. Както правилно е приел и съдът, специализираният орган по здравното осигуряване е следвало преди да се произнесе, да установи по безспорен начин извършени ли са или не реално отчетените от изпълнителя медицински дейности - 1 (един) преглед за установяване на зъбен статус (код 101) и 3 (три) обтурации (код 301) на 46-ти, 47-ми и 27-ми зъби на ЗОЛ Гаврилова. Следователно, в настоящия случай по делото не са установени по безспорен и категоричен начин юридически факти, които съставляват материално - правна предпоставка за налагане на санкцията- прекратяване на договор за оказване на първична извънболнична дентална помощ. С оглед на изложеното настоящият състав намира, че обжалваното решение е правилно, като не са налице сочените касационни основания за неговата отмяна. При направената служебна проверка по реда на чл. 218, ал. 2 от АПК касационната инстанция констатира, че същото е валидно и допустимо, поради което следва да бъде оставено в сила. Предвид изхода на спора следва да се уважи претенцията на ответника по касация за присъждане на разноски, в съответствие с представените доказателства за реалното им извършване, обективирани в договор за правна защита и съдействие № 11/20.01.2020 г. От бюджета на Столична здравноосигурителна каса следва да се възстановят направените съдебните разноски от "Медико дентален център - Кристал" АД, в размер на 500 лева (петстотин лева) – възнаграждение за един адвокат. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,