Решение № 15022 от 6.11.2019 г. на ВАС по адм. д. № 15273/2018 г.

Решение № 15022 от 6.11.2019 г. на ВАС по адм. д. № 15273/2018 г., VI о., докладчик председателят Росен Василев Производството е по реда на чл. 208 и сл. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса/РЗОК/-гр. В. против решение № 385 от 01.11.2018 г. по адм. дело № 504/2018 г. на Административен съд-В., с което е отменена писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание изх. № 29-04-662/23.08.2018 г. издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса /РЗОК/ – град В.. Поддържат се доводи за неправилност на решението, вследствие нарушение на материалния закон и необоснованост- касационни основания по чл. 209, т. 3 АПК. Сочи се, че са налице предпоставките на чл. 76 а, ал. 1 от ЗЗО за издаване на писмената покана поради надвишаване на СМД за първото тримесечие на 2018 г. Поддържа се, че в случая компетентен да издаде писмената покана е директорът на РЗОК-В., а не директора на друга РЗОК, на територията на която са платени част от СМД. Твърди се, че неоснователно получените суми следва да се възстановят от лечебното заведение, което е назначило СМД, тъй като това дружество е сключило договор с НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-В., и осъществява дейност на територията на РЗОК-В.. Иска се отмяна на решението, отхвърляне оспорването срещу писмената покана и присъждане на разноски за двете съдебни инстанции. Ответникът- "Нов медицински център"ЕООД, ЕИК*********, седалище и адрес на управление гр. В., ул. "С." ..№..., чрез управителя си д-р А. Г. изразява становище за неоснователност на касационната жалба. Представителят на Върховна административна прокуратура дава заключение за основателност на касационната жалба. Върховният административен съд, шесто отделение намира касационната жалба за процесуално допустима като подадена в срока по чл. 211, ал. 1 АПК. Разгледани по същество оплакванията са основателни, по следните съображения: С решение № 385 от 01.11.2018 г. по адм. дело № 504/2018 г. Административен съд-В. е отменил писмена покана изх. № 29-04-662/23.08.2018 г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса – град В., за възстановяване на основание чл. 76а, ал. 3 от ЗЗО сума, получена без правно основание за превишаване определените стойности за СМД, за първото тримесечие на 2018 г., в размер на 1580, 00 лева. Приел е, че директорът на РЗОК- В. е изплатил само 7 бр. СМД над общо възложените такива за първото тримесечие на 2018 г., а останалите 72 бр. СМД до общият брой констатирани надвишения /79 бр. / са изплатени от други РЗОК. Приел е, че оспорената писмена покана е издадена в нарушение на материалния закон и при превишаване компетентността на административния орган. Директорът на РЗОК- В. е следвало да издаде акт с характер на оспорения и да ангажира отговорността на изпълнителя на ПИМП за изразходваните от НЗОК средства над финансовия лимит, но само по отношение на 7 превишения, които е изплатил. За останалите 72 бр. СМД, изплатени от други РЗОК, индивидуалните административни актове следва да бъдат издадени от тези съответни РЗОК, според техният брой, респ. от НЗОК. Решението е постановено в нарушение на материалния закон. Установено е от фактическа страна, че съгласно Договор № 060340/05.05.2017 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от "Нов медицински център"ЕООД, сключен на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО и в съответствие с НРД за медицинските дейност за 2017 г., дружеството е поело задължение да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ) за 2017 г. специализирана извънболнична медицинска помощ /СИМП/ при съответните условия за това. С договор № 060340/15.05.2018 г. за оказване на специализирана извънболнична медицинска помощ от "Нов медицински център"ЕООД, сключен на основание чл. 59, ал. 1 от ЗЗО между дружеството и НЗОК, представлявана от директора на РЗОК-гр. В., и в съответствие с НРД за медицинските дейност за 2018 г., дружеството е поело задължение да оказва на здравноосигурени лица (ЗОЛ) за 2018 г. специализирана извънболнична медицинска помощ /СИМП/ при съответните условия за това. В този договор подробно са регламентирани правата и задълженията на страните. Със Заповед № РД-09-468/16.07.2018 г. директорът на РЗОК – В. е наредил да бъде извършена проверка на "Нов медицински център"ЕООД, като изпълнител на медицинска помощ по индивидуален договор № 060340/2018 г. и индивидуален договор № 060340/2017 г. по спазване на броя назначени специализирани медицински дейности /СМД/ и стойността на назначени медико-диагностични дейности /МДД/ за първо тримесечие на 2018 г. Резултатите от извършената проверка са отразени в Протокол от 17.07.2018 г., където е посочено, че за първото тримесечие на 2018 г. са възложени общо 1284 бр. СМД, а назначените от лечебното заведение са 1363 бр., в т. ч. 1291 бр. СМД назначени, реализирани и заплатени в РЗОК В. и 72 бр. реализирани и изплатени в други РЗОК. Констатирано е надвишение в размер на 79 бр. назначени, реализирани и заплатени от НЗОК/РЗОК В. медицински направления бл. МЗ-НЗОК № 3, извън възможностите за компенсиране на стойност 1580 лв. /79 х20. 00 лв. = 1580. 00 лв. / Неразделна част от протокола са Протоколи за определяне на брой СМД и МДД за първо тримесечие на 2018 г., справка за превишения брой направления за консултация и съвместно лечение над определените в индивидуалния протокол за първо тримесечие за 2018 г., справки и платежни документи за изпълнените, отчетени и изплатени СМД и МДД за същото тримесечие на 2018 г. Управителят на дружеството е запознат с констатациите от протокола. Въз основа на изготвения Протокол и приложенията към него, на основание чл. 76 а от ЗЗО е изготвен Протокол за неоснователно получени суми № 55/17.07.2018 г. В писмено възражение вх. № 29-04-575/20.07.2018 г. срещу направените констатации и съставени протоколи дружеството е изложило съображения за възникнала необходимост от издаването на допълнителни направления, както и че производството, с което се цели възстановяване на исканите суми е с характер на гаранционно-обезпечително за вреди, които са произлезли за бюджета на НЗОК в рамките на съответната бюджетна година. Посочило е, че вредата има реално изражение и следва да бъде установена и преценена в рамките на годишната база, а не по тримесечие. Възражението не е уважено и на 23.08.2018 г. е издадена оспорената в настоящото производство писмена покана за възстановяване на суми, получени без правно основание от Директора на РЗОК - В., с която на основание чл. 76 а, ал. 3 от ЗЗО на дружеството е даден 14 дневен срок доброволно да внесе сумата от 1580. 00 лв. По делото не се спори, че от констатираното надвишение от 79 бр. Назначени и реализирани СМД, заплатени РЗОК-гр. В. са само 7 броя. Останалите 72 бр. СМД до общият брой констатирани надвишения /79 бр. / са изплатени от други РЗОК. При така установеното от фактическа страна първоинстанционният съд неправилно е приел, че оспорената писмена покана е издадена в нарушение на материалния закон и при превишаване компетентността на административния орган. Неправилно е приел, че директорът на РЗОК- В. е следвало да издаде акт с характер на оспорения и да ангажира отговорността на изпълнителя на ПИМП за изразходваните от НЗОК средства над финансовия лимит, но само по отношение на 7 превишения, които е изплатил. За останалите 72 бр. СМД, изплатени от други РЗОК, индивидуалните административни актове е следвало да бъдат издадени от тези съответни РЗОК, според техният брой, респ. от НЗОК. В случая е налице хипотезата на чл. 76 а, ал. 1 от ЗЗО за превишаване на отпуснатите СМД за първото тримесечие на 2018 г. и е причинена щета на бюджета на НЗОК. При издаването на писмената покана не са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, както правилно е приел първоинстанционният съд. Процедурата по чл. 76 а от ЗЗО е спазена. Актът е мотивиран, като надлежно е описано колко и какви са констатираните превишения на бр. СМД и стойност МДД, а именно: 103 бр., които съставляват 10 % от предоставените общо 1027 бр. и допълнително 154 бр., които представляват 15 % от общите 1027 бр. или общо 1284 бр. СМД възложени бр. СМД за първото тримесечие на 2018 г. Над тези допустими превишения са назначени допълнително още 79 бр., същите изплатени от РЗОК или общо 1363 бр., като последните са над договорените 10 и 15 %. В този смисъл е и текста на чл. 54 от Договора сключен между оспорващото дружество и НЗОК. Съгласно чл. 55 а от ЗЗО - Националната здравноосигурителна каса планира, договаря и закупува за здравноосигурените лица медицинска помощ в рамките на обемите, договорени в националните рамкови договори и в съответствие с бюджета на НЗОК за съответната година. Съгласно чл. 3, във връзка с чл. 1 НЗОК утвърждава за всяка РЗОК, и за всяко тримесечие към договорите с изпълнителите на извънболнична първична и на извънболнична специализирана медицинска помощ: 1. броя на назначаваните специализирани медицински дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3. 2 от пакета по чл. 2, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване; 2. стойността на назначаваните медико-диагностични дейности в съответствие с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3. 4 от пакета по чл. 2, ал. 1 от Закона за здравното осигуряване. Директорите на РЗОК, в рамките на броя и стойностите разпределят утвърдените брой и стойности на дейностите по изпълнители на извънболнична първична и на извънболнична специализирана медицинска помощ за съответната РЗОК и закупуват от изпълнителите на специализирана извънболнична медицинска помощ обеми в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3. 2 и от изпълнителите на медико-диагностична дейност – обеми в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3. 4, и анализират и отчитат тримесечно пред Надзорния съвет на НЗОК същите дейности. Съгласно алинея 3 и 4 от ЗБНЗОК за 2018 г. - Надзорният съвет на НЗОК приема правила за условията и реда за прилагане на ал. 1 и 2. Условията и редът за наблюдение, анализ и контрол по изпълнението на обемите по чл. 55 а от Закона за здравното осигуряване и на стойностите по ал. 1 се определят в Националния рамков договор за медицинските дейности за 2018 г., а когато не е приет такъв – в решението по чл. 54, ал. 9 от Закона за здравното осигуряване. Назначаваният брой СМД и МДД, е императивно уреден и е обвързан със заложените, в ЗБНЗОК финансови параметри за съответната година. Вместването на медицинските услуги в тези параметри, както по тримесечия, така и годишно, обезпечава, както финансовата дисциплина в здравното осигуряване, така и спазване на установените с индивидуалния договор договорености. Излизането извън законовите и договорени параметри е за сметка на изпълнителите на медицински помощи /ИМП/, защото надвишава обема на медицинските дейности, които НЗОК е приела да финансира. В тази връзка и задължение за възстановяване на разходите направени от НЗОК извън определените в бюджета размери, в резултат от допуснато от изпълнителя на ПИМП нарушение, възниква на основание чл. 64, ал. 1 от Договора. Следва да се има предвид, че ИМП имат правна възможност да поискат отпускане на допълнителен брой СМД и МДД за съответното тримесечие, които са извън договорите превишения, като по делото дружеството не твърди да е заявявало медицински дейности, които да са му отказани от административния орган. Нарушението на Договора води до последиците предвидени в него и нормативната уредба. В тази връзка допълнително поисканите и отпуснати стойности стават неразделна част от договора, но когато те не са одобрени от административния орган, направените превишения следва да бъдат възстановени от съответния ИМП. В тази връзка неоснователно дружеството твърди, че административният орган е следвало да извърши преценка на превишенията спрямо годишните финансови размери. Законът за бюджета на НЗОК за 2018 г. предвижда броят на СМД и стойността на МДД да се определят за тримесечие към договорите с изпълнителите на първична и специализирана медицинска помощ. Броят на СМД и стойността на МДД се определя за всяко тримесечие и съгласно чл. 52 от Договора. В чл. 53, ал. 3 и 4 от същия са предвидени процентите, с които тези СМД и стойност на МДД могат да бъдат надвишавани. От тези клаузи на Договора може да се направи обоснован извод, че компенсирането на превишенията не е свързано с годишната база. При тази законодателна уредба, настоящият състав намира, че оспорващото дружество има задължение да възстанови реализираните изплатени превишения над договорените такива, тъй като назначаването на медицински дейности над определения брой и стойност за съответния период причинява непланирани плащания над разрешените бюджетни средства за НЗОК. В случая правилно писмената покана е издадена от директора на РЗОК В.. Същият действа от името и за сметка на НЗОК. Индивидуалните договори в случая са сключени между НЗОК, чрез РЗОК-гр. В., и изпълнител извънболнична медицинска помощ. С тези договори са установени правила и рамки, в които изпълнителят на извънболнична медицинска помощ може да назначава специализирани медицински и медико-диагностични дейности за сметка на НЗОК, което означава, че излизането извън тези рамки е за сметка на изпълнителите на медицинска дейност, защото надвишава обема на медицинските дейности, които другата страна по договора - НЗОК е приела да финансира. Определените стойности или "параметрите" са финансов механизъм за разпределение на лимитирани бюджетни средства за първична медицинска помощ и медико-диагностична дейност. Възложените параметри задължават изпълнителя на медицинска помощ да издаде определен брой направления или да назначи медико-диагностична дейност в рамките на определена стойност. Тези стойности са регулаторен механизъм, който трябва да кореспондира пряко с разполагаемия бюджет на НЗОК, определен в ЗБНЗОК за 2018 г. Бюджетът на НЗОК е единен. След констатирано превишаване на назначените СМД, заплатени от различни РЗОК, директорът на РЗОК, на чиято територия е седалището на дружеството извършващо медицинска дейност, е компетентен да издаде писмената покана за възстановяване на превишените суми. Както бе посочено по-горе РЗОК сключват договорите от името на НЗОК. Поради това директорите на РЗОК разполагат с компетентност да издават индивидуални административни актове на основание чл. 76 от ЗЗО. С оглед на изложеното необоснован се явява направеният в обратната насока извод от първоинстанционния съд за превишаване компетентността на административния орган-директорът на РЗОК-гр. В.. В случая административният орган е доказал в писмената покана надвишаването на СМД в посочения размер. Оспорената писмена покана е издадена при спазване на процесуалноправните и материалноправните изисквания за законосъобразност. С оглед на изложеното решението на първоинстанционният съд следва да бъде отменено поради противоречието му на материалният закон, като се постанови ново по същество съгласно чл. 222, ал. 1 АПК, с което да се отхвърли оспорването по жалба на "Нов медицински център"ЕООД против писмена покана изх. № 29-04-662/23.08.2018 г., издадена от Директора на Районна здравноосигурителна каса – град В., за възстановяване на основание чл. 76 а ал. 3 от ЗЗО сума, получена без правно основание за превишаване определените стойности за СМД, за първото тримесечие на 2018 г., в размер на 1580, 00 лева. Касаторът е направил искане за заплащане на разноски за двете съдебни инстанции. С оглед изхода на спора ответникът по касационната жалба "Нов медицински център"ЕООД следва да бъде осъден да заплати на РЗОК-гр. В. сумата от 25, 00 лева заплатена държавна такса за касационното обжалване, и 200, 00 /двеста/ лева юрисконсултско възнаграждение само за първата инстанция, определено на основание чл. 78, ал. 8 от ГПК във връзка с чл. 37 от ЗПП и чл. 24 от Наредба за заплащане на правната помощ, или общо сума в размер на 225, 00/двеста двадесет и пет/лева. Претенцията за заплащане на юрисконсултско възнаграждение за касационната инстанция е неоснователна, тъй като страната не е била представлявана от юрисконсулт. По изложените съображения и на основание чл. 222, ал. 1 от АПК Върховният административен съд, шесто отделение,